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工伤认定申请书【优秀5篇】(工伤认定申请书样本)

更新时间:2023-06-11 21:21:46 阅读: 评论:0

在一步步向前发展的社会中,我们会经常使用申请书,我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。相信大家又在为写申请书犯愁了吧!为您带来了5篇《工伤认定申请书》,希望能对您的写作有一定的参考作用。

个人工伤认定申请书 篇一

申请人:xxx,性别x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份证号码:xxx,是xx公司职工。

被申请人:xx公司,地址:xxxxxxx。

法定代表人:xxx 职务:xxx

请求事项:请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系),在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,在 地点发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx县(市)劳动和社会保障局

附:相关证据材料

申请人(签字):xx

申请日期:xxxx年xx月xx日

个人工伤认定申请书 篇二

申请人:xx,性别x,x年x月x日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:x。xx,x,xx年x月xx日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:xx。

被申请人:xxxx

被申请人法定代表人:x

定代表人:xx

职务:xx

地址:xx

电话:xx

请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料

1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

申请人:xx

20xx年xx月xx日

工伤认定申请书 篇三

申请人:XXX 性别:女 年龄: 岁

单位: 职业:

住址:XXXXX市XXX区XXX小区 120 幢 35号

被申请人:XXXXX市劳动和社会保障局

地址:XXXXX 市 XXX 路 X 号

法定代表人:XXX 职务:

申请人因不服被申请人XXX年X月XX日作出的《工伤

认定结论通知书》(20xxX劳工伤认326号)具体行政行为,向XXXXX市**提出复议申请,要求撤销该具体行政行为。

事实及理由:

我丈夫王XX系XXXXX市XX公司职工,X年X月被借调至XXXXX市XXX区XXXX单位,从事xx岗位工作。20xx年3月13日上午10时30分许,在XXXX单位办公室突发病,同事当即拨打120急求电话,XXXXX市人民医院现场抢救,并以“呼吸心跳骤停”收住院,住院后诊断为:多发脑干出血、蛛网膜下腔出血;深度昏迷,提示脑死亡。在抢救治疗过程中,XXXX单位、XX公司领导十分关心,聘请专家,医院也是本着人道主义精神积极采取措施救,最终王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止,3月28日医院出具死亡医学证明书,死亡原因系:多发脑干大量出血。

XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市劳动和社会保障局提出工伤申请,劳动和社会保障局核实,认为王XX在工作中突发疾病,经抢救155小时后死亡的情形,不属于视同  认定工伤范围。

我认为XXXXX市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由:一是王XX系在XXXX单位工作岗位发病,属于工作时间工作岗位上突发疾病,有4名同事证人证言为证;二、王XX突发疾病没有当场死亡,但病情严重,呼吸心跳骤停,送往医院后,经医院评定,达深度昏迷7分,诊断为脑死亡。后经医院的积极救治,延迟了呼吸心跳停止的时间,有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为:王XX符合《工伤保险条例》第三章第十五条第(一)项的规定,在工作时间,工作岗位,突发疾病死亡的情形,应该认定因工死亡。

王XX的死亡给家庭造成了极大的损失,使本来生活拮据的家更加贫困,70多岁的母亲年迈体弱无收入;做为妻子的我无正式工作,收入极低,孩子年幼仅5岁。如果王XX在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止,我们的待遇就可以得到补偿。但是王XX没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间,劳动保障局认为的王XX发病155小时之后死亡,不属于因为死亡的。情形,我们就得不到应有的待遇,对此我们不能理解。

劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿,劳动者只要在工作时间工作场2

所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿,享受工伤待遇。做为王XX的妻子,我申请XXXXX市**撤销XXXXX市X年X月X日作出的(20xx)X劳工伤认字量(236)号《工伤认定结论通知书》,以保障我的合法权益。

XXXXX市**

此致

敬礼

申请人:

年 月 日

附:证据10份。

需准备的材料:

一、申请复议书一式3份。

二、附件材料:10份(全部复印2份)

1、工伤认定申请书(1份)

2、工伤认定结论通知书(1份)

3、死亡医学证明书(1份)

4、诊断书(1份)

5、医院抢救经过(1份)(需准备)

6、证人证言(4份)

7、工作所在的单位出具的事故报告(1份)

另需准备:

申请人XXX的身份证复印件及与王XX夫妻关系证明(结婚证复印件)

个人工伤认定申请书 篇四

申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

被告:××公司,地址:×××××××

法定代表人:×××任××职务

联系电话:××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由:

申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致××市劳动保险部门

申请人(签字):××备注:说明:

1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的'《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间: 年 月 日 签收人:

工伤认定申请书 篇五

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

申请人:XXX

20xx年**月**日

上面内容就是为您整理出来的5篇《工伤认定申请书》,能够帮助到您,是最开心的事情。

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