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个人欠款分期还款协议书 分期还款协议书简单篇一地址:
联系方式:
身份证号:
乙方(债务人):
地址:
联系方式:
身份证号:
第一条、经对账,乙方确认截止 年 月 日,尚欠甲方欠款 元;
乙方保证自签订协议之日起至 年 月 日前还清所欠甲方借款。
第二条、乙方因资金困难等问题难以一次性偿还甲方借款,故乙方采取分期付款的方式偿还甲方借款,具体还款方式如下:
甲乙双方自签订本协议之日起,于每月 日偿还借款。所偿款项以 元为最低限度,最高额以尚欠款项为准,直至还清借款为准。
第三条、甲方保证,在乙方按照上述约定偿还款项期间内,不采取法律措施追究乙方责任;
若乙方未按照上述约定于规定的期限偿还款项达 月之久,甲方有权就此采取法律措施,追究乙方的法律责任。
第四条、甲方因主张权利产生的各项费用,包括但不限于律师费、诉讼费、保全费等费用,均由乙方承担。
第五条、本合同履行中发生的争议,甲乙双方均有权在甲方所在地的人民法院提起诉讼。
第六条、本协议自甲乙双方签字后生效。本协议一式两份,双方各持一份,具有同等效力。
甲方:
乙方:
签约日期:
签约日期:
个人欠款分期还款协议书 分期还款协议书简单篇二甲方:____
身份证:____
住址:____
乙方:____
身份证:____
住址:____
经过友好协商,双方就有关事项协议如下:
一:乙方在xx年7月2 日向甲方借款人民币 万元,至签订协议日期为止累计共计利息3万元人民币,共计人民币 4万元整。经双方协商,同意甲方最终只需归还乙方人民币十二万元整。
二:以上十二万归还款分期归还,其中两万签订完本协议后立即归还,甲方在收到乙方这两万元后,十五天内必须在当地人民法院对甲方撤诉。余下十万欠款分三年内归还。分期归还方式如下:
⑴从xx年至xx年 月份这段期间内,甲方归还乙方人民币四万元。
⑵从xx年至xx年 月份这段时间内,甲方归还乙方人民币三万元。
⑶从xx年至xx年 月份这段期间内,甲方归还乙方人民币三万元。
三:如甲方反悔协议,所有借款乙方终止偿还,概不负责。如乙方反悔本协议,从xx年本金加利息,起诉一切费用由乙方承担。
四:乙方每次收到还款金额后都必须向甲方书写收据,在乙方到期还清所有本协议规定的款项后,本协议自动终止。
五:本协议甲乙双方签字盖章后生效。
六:本协议一式两份,甲乙双方各一份。
在场见证人:____
甲方:____
乙方:____
地点:____
20xx年xx月xx日
个人欠款分期还款协议书 分期还款协议书简单篇三出卖人:_________(以下简称甲方)
买受人:_________(以下简称乙方)
保证人:_________(以下简称丙方)
今甲方(出卖人兼全部人)与乙方(买受人兼使用人)就产品分期买卖事件,告竣以下协议:
第一条本合同的标的物为_________,分期付款总额定为人民币_________元整。乙方可以按照下列规定付出款项予甲方:
(一)前款_________元。
(二)余款_________元。
(三)月息_________元。
第二条乙方预付_________元予甲方,余款自________年____月____日至________年____月____日止。每月____日前各付出_________元。
第三条乙方可以就上述提供担保,于本合同成立时,以前条所载的金额与日期,开出支票_________张交付甲方。上述支票的保管处理权限属甲方,每次交付支票,即视为乙方偿还货款。
第四条甲方于本合同订立的同时,将_________产品交予乙方,并赞同乙方对该产品的使用。
第五条乙方若能付出第二条分期付款金额及其他应付的各项费用,须自付出日始以日息_________分付出甲方作为延迟丧失金。
第六条乙方须以正当的方式使用_________产品,如有违反,甲方可立即解除本合同。
第七条乙方连续两次未付出价款,而且未付出到期价款的金额达到全部价款的_________,甲方可以请求乙方付出到期以及未到期的全部价款或者解除合同。甲方解除合同的,可以向乙方请求付出该标的物的使用费。
第八条合同争议的解决方式:本合同在履行历程中发生的争议,由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调停;协商或调停不成的,按下列第_________种方式解决:
(一)提交_________仲裁委员会仲裁;
(二)依法向人民法院起诉。
第九条其他商定事项:_________。
出卖人(甲方)(盖章):_________
买受人(乙方)(盖章):_________
法定代表人(签字):_________
法定代表人(签字):_________
________年____月____日
________年____月____日
签订地点:_________
签订地点:_________
保证人(丙方)(盖章):_________
法定代表人(签字):_________
签订地点:_________
________年____月____日
个人欠款分期还款协议书 分期还款协议书简单篇四甲方:
乙方:
现鉴于乙方不能一次性偿还欠款。甲、乙双方经过友好协商,在协商一致的基础上,达成如下还款协议:
第一条 甲、乙双方在此确认:截止本协议签订之日乙方尚欠甲方人民币:(注明:有欠条)xx。
第二条 甲方同意乙方分次偿还欠款及还款计划。
1、甲、乙双方约定第一次还款日期为:农历________年____月____日偿还金额为:人民币;
2、甲、乙双方约定第二次还款日期为:农历________年____月____日偿还金额为:人民币;
3、甲、乙双方约定第三次还款日期为:农历________年____月____日偿还金额为:人民币;
4、甲、乙双方约定第四次还款日期为:农历________年____月____日偿还金额为:人民币;
5、甲、乙双方约定第五次还款日期为:农历________年____月____日偿还金额为:人民币。
第三条 甲方保证:
1、对乙方交来欠条及本协议妥善保管,不得遗失、损毁。在乙方到期还清所有本协议规定的款项后,将欠条单证及本协议完整交给乙方。
2、在未到甲、乙双方约定还款日期前,不对乙方讨要欠款。
第四条 乙方保证:
1、按照本协议规定时间主动偿还甲方的欠款。
2、在签订本协议之日重新更换欠条并交付甲方。
第五条 本协议经甲、乙双方签字后生效。
第六条 本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。
甲方:
乙方:
签约日期:
签约日期:
个人欠款分期还款协议书 分期还款协议书简单篇五买受人:
出卖人:
买受人与出卖人现就首付款分期付款达成以下协议:
买受人向出卖人缴纳购房首付款计人民币元,(大写:人民币百拾万仟百拾元整);剩余首付款共计人民币元,(大写:人民币百拾万仟百拾元整),买受人同意按分期付款方式向出卖人支付,分期按以下时间付款:
买受人如未在分期付款期限内付款,按下列方式处理:
1、逾期在____日之内,自本协议约定的应付款之日起,买受人按日向出卖人支付逾期应付房款金额3‰的.违约金,协议继续履行;
2、逾期超过____日的,出卖人有权解除本协议。出卖人解除本协议的,买受人一次性还清剩余首付款的同时并按总房款的5%向出卖人支付违约金。
1、在买受人未付清全部购房款本息前,房屋的所有权中的处分权归出卖人享有,买受人只对该房屋享有使用的权利,买受人不得擅自将该房产抵押、转让或租赁给任何第三人,若需出租应经出卖人同意。在买受人付清全部购房款本息后,该房屋的包括处分权在内的所有权全部转移至买受人享有。
2、由于买受人的原因导致不能办理产权证的,出卖人不承担责任。
3、在买受人未还清首付款前,出卖人可不为买受人所购买的房屋办理产权。
第四条、解除协议时相关事项的处理
若因买受人逾期付款而导致出卖人解除本协议,出卖人只需书面通知买受人即可将本协议解除,其他事项依法律程序解决;出卖人不再履行本协议的义务,亦不承担违约责任。
第五条、本协议连同附件页,一式份,双方各执一份。
买受人(签章):
出卖人(签章):
________年____月____日
________年____月____日
个人欠款分期还款协议书 分期还款协议书简单篇六债权人:________________
地址:________________
电话:_____________
邮编:________________
债务人:________________
地址:________________
电话:_____________
邮编:________________
经过友好协商,双方就有关事项协议如下:
1、还款金额:_________人民币。
2、还款期限:自签订此协议之日起债务人至 年 月 日前还清。
3、利率:按照________________的利率执行,具体为:________________。
债务人把________________________________作为还款的抵押。抵押期限:自本协议生效之日起至债务人还清债权人与本合同有关的全部款项及利率为止。
(一)债权人的义务:
1、对债权人交来抵押物的单证妥善保管,不得有遗失或者损毁。
2、在债权人到期还清所有本协议规定的款项后,把抵押物的单证完整交给债权人。
(二)债务人的义务:
1、应按照本协议规定时间主动偿还对债权人的欠款及利率。
2、债务人在签订协议之日起交付抵押物的所有权证书。
债务人如因本身责任不按合同规定支付给债权人欠款及利息的,债务人应负责违约责任。
本合同一式六份,甲、乙双方各执二份,见证单位留存二份。
债权人:(签章)
代表人:________________
债务人:(签章)
代表人:________________
签约日期:_____年_____月_____日
个人欠款分期还款协议书 分期还款协议书简单篇七甲方(债权人):
乙方(债务人):
担 保 人:
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律的规定,甲、乙双方经协商一致,就乙方欠甲方装修工程款相关事宜达成如下协议:
第一条、甲、乙双方经财务对帐,确认截止 年 月 日乙方尚欠甲方装修工程款人民币拾万仟佰拾元整(小计: 元)。
第二条、由于乙方资金困难一直未履行该还款义务,为了保证甲方的债权能早日实现,乙方承诺按如下方式偿还:
1、乙方承诺于 年 月 日前还清所欠工程款人民币 计 拾万仟佰拾元整(小计: 元)。
2、从 年 月 日起至还清全部欠款时止,乙方按月向甲方支付欠款人民币拾万仟佰拾元整(小计: 元),并于每月 日前支付;
3、如果乙方有一期未按上述时间足额给付,则甲方有权就剩余工程款向泰州市海陵区人民法院申请强制执行。甲方因主张权利产生的各项费用(包括但不限于诉讼费、保全费、鉴定费、评估费、拍卖费、律师费、执行费等)由乙方承担,同时乙方还须向甲方支付所欠工程款10%的违约金计 元。
第三条、争议的解决方式
本合同在履行中如发生争议,甲、乙双方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。
第四条、本协议自三方签字或盖章后生效。一式五份,甲、乙双方、担保方各执壹份。
甲方(签章):
乙方(签章):
年 月 日
年 月 日
担保方(签章):
年 月日
个人欠款分期还款协议书 分期还款协议书简单篇八甲方(贷款方)
乙方(借款方)
乙方于年月日向甲方借款,金额为人民币元,期限为年,至年月日到期。为了确保借款如期归还,现根据规定,并在平等的基础上,经甲、乙双方充分协商,特订立如下协议:
一、乙方必须按月交清每月应付借款利息,如逾期未交,逾期利息部分可由甲方计算复利。
三、根据乙方的经营收入和借款数额,甲方同意乙方分期还清借款本金,具体还款计划如下表:
四、如超过2个月(含2个月)以上未交应付利息,或超过2个月(含2个月)未按计划归还本金,甲方有权依法处置乙方的抵押物,提前收回借款本息。
五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。本协议自甲、乙双方签字之日起生效。
甲方(公章)_________
乙方(公章)_________
法定代表人(签字)_________
法定代表人(签字)_________
_________年____月____日
_________年____月____日
个人欠款分期还款协议书 分期还款协议书简单篇九甲方(债权人):____________
乙方(债务人):____________
丙方(担保人):____________
鉴于乙方于年月日向甲方购买了产品(详见合同《_______________》),根据《民法典》及相关法律的规定,甲、乙、丙三方经协商一致,就乙方拖欠甲方货款、由丙方提供担保相关事宜达成如下协议:
一、甲、乙双方经财务对帐,确认截止至_____年_____月_____日乙方尚欠甲方货款人民币_______________元整(小写:____________元)。
二、由于乙方资金困难一直未履行支付上述款项,现乙方承诺按照如下还款计划分期还款,甲方亦同意乙方的该还款计划:
1、第一期:____________年_____月_____日前,乙方向甲方支付第一期款项人民币__________元整(小写:____________元);
2、第二期:____________年_____月_____日前,乙方向甲方支付第二期款项人民币__________元整(小写:____________元);
3、第三期:____________年_____月_____日前,乙方向甲方支付第三期款项人民币__________元整(小写:____________元)。
三、如乙方未按上述约定时间足额还款,则视为乙方严重违约,应一次性支付全部剩余欠款给甲方,并按剩余欠款总金额0。5%/日计算支付违约金给甲方。甲方因主张权利产生的各项费用(包括诉讼费、律师费、调查费、担保费等)由乙方承担。
四、丙方身份证号码愿意以个人财产为本“分期还款协议书”所确定的乙方应支付给甲方的货款、违约金及甲方因主张权利产生的各项费用(包括诉讼费、律师费、调查费、担保费等)承担连带担保责任,直至上述货款及违约金等各项费用全部还清为止。甲乙双方均同意本担保人的上述担保事项。如乙方未准时支付任何一期货款,甲方有权向丙方追偿。
五、任意一期没有全额付款,乙方和丙方同意甲方质押其所有财产(包括乙方和丙方的公司机械设备、原材料、成品、车辆、房产等所有个人和公司财产。)
六、本协议在履行中发生的争议,甲、乙、丙三方一致同意由甲方公司所在地人民法院管辖。
七、本协议自三方签字盖章后生效。
八、本协议一式三份,甲、乙、丙三方各执壹份,具同等法律效力。
(以下无正文,为签署页)
甲方(签章):_________________
乙方(签章):____________
法定代表人:____________
法定代表人:____________
__________年_____月_____日
__________年_____月_____日
丙方(签字):____________
个人欠款分期还款协议书 分期还款协议书简单篇十甲方:__________________
乙方:__________________
地址:__________________
地址:__________________
电话:__________________
电话:__________________
邮编:__________________
邮编:__________________
现鉴于乙方不能一次性偿还清欠款。甲方、乙方双方经过友好协商,在协商一致的基础上,达成如下还款协议:
第一条还款内容
1、还款金额:共计_________人民币。
2、还款期限:自签订此协议之日起至______年______月______日前乙方要还清甲方所有欠款,共分为______期。
第一期于______年______月______日,还款金额为______元;
第二期于______年______月______日,还款金额为______元;
第三期于______年______月______日,还款金额为______元。
3、利率:按照________________的利率执行,具体为:________________。
第二条担保
乙方将________________________________作为还款的抵押。
抵押期限:自本协议生效之日起至乙方还清甲方与本合同有关的全部款项及利率为止。
第三条甲方的义务:
1、对乙方交来抵押物的单证妥善保管,不得遗失、损毁。
2、在乙方到期还清所有本协议规定的款项后,将抵押物的单证完整交给甲方。在未到双方约定的还款日期前,不对乙方讨要欠款。
第四条乙方的义务:
1、乙方保证按照本协议规定时间主动偿还甲方的欠款。
2、乙方在签订协议之日起交付抵押物的所有权证书。
第五条违约责任:
1、乙方未按照本协议约定时间按期付款的,从违约之日起按违约金额的日万分之二点一向甲方支付逾期付款违约金。如果乙方在还款过程中,有其中任何一期欠款未按时或足额支付,则甲方有权立即要求乙方就剩余各期欠款一并向甲方支付。
2、乙方如因本身责任不按合同规定支付给甲方欠款及利息的,乙方应负责违约责任。
第六条争议纠纷解决:
本合同履行过程中所发生的争议,经双方友好协商解决。协商或调解不成的,任意一方可依法向本合同签订地人民法院提起诉讼。
风险告知:关于争议解决方式的约定,可以选择到有管辖权法院诉讼或者选择仲裁,二者的本质区别是若约定仲裁解决仲裁一裁终局,约定向法院提起诉讼两审终审。
第七条其他约定:
1、本合同经见证后生效。
2、本合同一式六份,双方各执二份,见证单位留存二份。
甲方:(签章)__________________
乙方:(签章)__________________
个人欠款分期还款协议书 分期还款协议书简单篇十一甲方(债权人):(以下简称甲方)
乙方(债务人):(以下简称乙方)
根据青岛市中级人民法院判决,由甲方承建乙方筹建的青岛市市级粮食储备库二期工程,乙方拖欠甲方工程款一案,甲、乙双方经协商一致,就乙方欠甲方工程款相关还款事宜达成如下协议:
第一条、经青岛市市北区人民法院和青岛市中级人民法院判决,乙方欠甲方工程款及相关费用共计人民币3012419.29元(其中:工程款793633.18;损失费1705378.5;质保金468192.61;诉讼费、评估费25215+20000),后经甲乙双方协商,甲方同意乙方还款在确保诚信的基础上还款人民币240万元(大写:贰佰肆拾万元整)。
第二条、由于乙方资金困难一直未履行该还款义务,为了保证甲方的债权能早日实现,甲、乙双方就该欠款还款事宜达成如下内容:
1、甲方同意乙方分三次还款,乙方第一次还款时间与数额:20___年12月30日前还工程款100万元(大写:壹佰万元整,以实际到甲方账户为准),乙方第二次还款时间与数额:20___年12月30日前还工程款80万元(大写:捌拾万元整,以实际到甲方账户为准),乙方第三次还款时间与数额:20___年12月30日前还工程款60万元(大写:陆拾万元整,以实际到甲方账户为准)。
2、如果乙方不能按上述约定时间足额还款,只要发生一次超过七天,甲方有权要求乙方按原判决数额一次性支付全部剩余欠款数额,并按日支付判决数额0.5%的违约金,并付判决数额利息。
3、乙方已经根据法律有关规定,经对赋予强制执行效力公证的含义、内容、程序、效力等具有了明确的了解,经慎重考虑,乙方同意在本协议签订后根据甲方要求随时赋予本协议强制执行效力。
4、本协议还款数额包含[20___]青民一终字第655号判决书及青岛市市级粮食储备库二期工程项目内容。其中二期工程主体、工程场区路面(室外)、排水沟及消防管网、强弱电若仍存在工程欠款,则均由青岛海川建设集团有限公司在双方已谈妥协议价款(240万)中支付。
5、本协议还款时乙方必须支付现金或支票(不包括承兑支票),不得以物抵债或其他任何方式的还款。
第三条、争议的解决方式
本合同在履行中如发生争议,按原判决执行,乙方一次性付清原判决工程款及本协议第二条2款约定的违约金和利息。本协议履行完毕,双方关于青岛市市级粮食储备库二期工程的工程纠纷再无争议,甲方不得以任何理由向有关司法机关,向乙方主张青岛市市级粮食储备库二期工程中判决款项。
第四条、本协议自双方签字盖章后生效,一式贰份,甲、乙双方各执壹份,具有同等法律效力。所有款付清后自动失效。
甲方(公章):_________
乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________
法定代表人(签字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
个人欠款分期还款协议书 分期还款协议书简单篇十二甲方(债权人):
地址:法定代表人:
乙方(债务人):
地址:
法定代表人:
丙方(保证人):
身份证号码:
根据《中华人民共和国合同法》及《中华人民共和国担保法》等有关法律法规的规定,甲、乙、丙三方经协商一致,就乙方拖欠甲方运费数额、还款方式以及保证等相关事宜达成如下协议:
第一条、甲、乙双方经对帐,确认截止xx年xx月xx日乙方尚欠甲方运费人民币xx元,利息xx元,合计人民币xx元(大写:xx)。
第二条、由于乙方资金困难,一直未履行该到期债务的还款义务,为保证甲方债权得以早日实现,乙方承诺按如下方式偿还:
1、乙方承诺于年xx月xx日前偿还人民币xx元;
2、乙方承诺于年xx月xx日前清偿尾款人民币xx元;
3、如果乙方未按上述时间足额准时给付,除每日按4%向甲方加倍支付延迟履行期间债务利息外,甲方有权就乙方的违约行为通过司法途径予以救济。甲方因主张权利所产生的各项费用(包括并不限于诉讼费、保全费、鉴定费、评估费、拍卖费、律师费、执行费等)均由乙方承担,同时乙方还须向甲方一次性赔偿所欠余款总额的15%,作为违约金。
第三条、保证条款
1、丙方自愿为本合同项下甲方对乙方所享有的债权承担连带保证责任。
2、担保范围:本合同项下甲方对乙方所享有的债权本金、利息、罚息、违约金以及甲方为主张前述费用所发生的损失。
3、保证期间:主债务履行期限届满之日起2年。
第四条、其他约定
1、争议解决方式本协议未尽事宜,三方协商并补充协议为准,补充协议作为本协议附件,与本协议具有同等法律效力。
2、约定管辖鉴于原运输合同签订地为上海市宝山区,解决本协议争议,由原运输合同签订地宝山区人民法院管辖。
3、合同的效力本协议一式伍份,甲、乙、丙三方各执一份,备案贰份,三方签字生效,具有同等法律效力。
4、声明与承诺
4.1、甲、乙、丙、三方均已详细阅读本协议所有条款,三方对本协议条款的含义及相应的法律后果已全部通晓并充分理解,认识一致,均无异议
4.2、甲、乙、丙、三方一致同意本协议作为以给付为内容的债权文书,承诺对本协议进行公证,依法赋予并接受本协议强制执行效力。
3、甲、乙、丙有权签署本协议。
5、(以下无正文)
甲方(签字):
乙方(签字):
丙方(签字):
xx年xx月xx日
xx年xx月xx日
xx年xx月xx日
个人欠款分期还款协议书 分期还款协议书简单篇十三甲方(债权人):
电话:
乙方(债务人):
电话:
乙方担保人:
电话:
为了不增加债务人偿还欠款的负担,不给债权人带来经济损失,双方经过友好协商,就有关事项达成如下协议:
1.还款金额:人民币12600元(大写 壹万贰仟陆佰元整。)
2.利率:按照6个月分期支付欠款,月利率5%执行。具体每月支付欠款为:2000元*(1+5%)=2100元。
3.每月的还款时间:每月25号之前,逾期一天,每天以30元作为惩罚。
4.还款期限:乙方自签订此协议之日起至 年 月 日全部还清债务。
乙方将 作为还款的抵押,并提供文字材料证明。抵押期限:自本协议生效之日起至乙方还清甲方与本合同有关的全部款项及利息为止。
(一)甲方的义务:
1.对乙方交来抵押物的单证妥善保管,不得遗失、损毁。
2.在乙方到期还清所有本协议规定的款项后,将抵押物的单证完整交给乙方。
(二)乙方的义务:
1.应按照本协议规定时间主动偿还甲方的欠款及利息。
2.乙方在签订协议之日起交付抵押物的文字材料证明。
1.乙方如因本身责任不按合同规定支付给甲方欠款及利息的,乙方应负违约全部责任。按照欠款本金的双倍给予甲方赔偿(即违约后,偿付甲方贰万肆仟元人民币)。
2.如果乙方出现逃逸或者去向不明联系不到本人,则剩余的欠款由担保人予以承担。
本合同一式三份,甲、乙双方各执一份,担保人留存一份。
甲方签字: 乙方签字:
乙方担保人签字:
签约日期: 签约日期:
合同编号:_________
赠与人:_________
住所:_________
身份证号:_________
通讯地址:_________
邮政编码:_________
电话:_________
受赠人:_________
住所:_________
身份证号:_________
通讯地址:_________
邮政编码:_________
电话:_________
个人欠款分期还款协议书 分期还款协议书简单篇十四债权人:________________
地址:________________
电话:_____________
邮编:________________
债务人:________________
地址:________________
电话:_____________
邮编:________________经过友好协商,双方就有关事项协议如下:
第一条还款内容:
1.还款金额:_________人民币。
2.还款期限:自签订此协议之日起债务人至年月日前还清。
3.利率:按照________________的利率执行,具体为:
________________。
第二条担保:
债务人将________________________________作为还款的抵押。抵押期限:自本协议生效之日起至债务人还清债权人与本合同有关的全部款项及利率为止。
第三条双方义务:
(一)债权人的义务:
1.对债权人交来抵押物的单证妥善保管,不得遗失、损毁。
2.在债权人到期还清所有本协议规定的款项后,将抵押物的单证完整交给债权人。
(二)债务人的义务:
1.应按照本协议规定时间主动偿还对债权人的欠款及利率。
2.债务人在签订协议之日起交付抵押物的所有权证书。
第四条违约责任
债务人如因本身责任不按合同规定支付给债权人欠款及利息的,债务人应负责违约责任。
第五条本合同经见证后生效。
本合同一式六份,甲、乙双方各执二份,见证单位留存二份。债权人:(签章)
代表人:________________
债务人:(签章)
代表人:________________
签约日期:_____年_____月_____日
见证单位:(签章):
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