最新走读学生安全协议书 学生安全协议书简单(14篇)

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

走读学生安全协议书 学生安全协议书简单篇一

乙方：

乙方(学生)责任

一、下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，企业行为并无不当的，不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：

(一)在学生返企、离企途中发生的;

(二)在实习后、节假日等企业工作时间以外发生的;

(三)各种情形的自杀伤亡者;

(四)企业履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生;

(五)地震、洪水等不可抗拒的自然因素或来自企业外突发性的损害;

(六)学生应按企业指定地点食宿，在实习点外食宿和购买零食吃造成意外后果的，企业不承担责任。

(七)其他在企业管理职责范围外发生的;

二、学生或者学生监护人由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任：

(一)学生违反法律法规的规定、社会公共行为准则、企业的规章制度或者纪律，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的;

(二)学生行为具有危险性，单位已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的;

(三)学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校或企业的;

(四)学生或者学生监护人有其他过错的;

(五)自行驾驶机动车辆而伤亡者;

(六)学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责;

(七)自行外出郊游而伤亡者;

(八)私自带、藏易燃易爆有毒物品引起的伤亡者;

(九)擅自离开实习点出走，下落不明或伤亡者;

(十)吸毒引起的伤亡者;

(十一)学生假期间出现的伤亡事故;

(十二)严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物等，因此发生的赔偿纠纷，应由肇事者承担负责;

三、学生在实习期间饮酒、打架斗殴、偷盗、私自乱接电、外出游泳等其他不良行为造成不良后果，责任由学生自行负责，单位有权利辞退：

四、学生在实习期间未按学校、企业的工作操作要求进行操作，造成的事故及后果由学生本人自行负责：

五、学生若在此期间亡故，学校必须及时通知家长来企处理善后事宜，一般在事后五日内处理完毕。逾期企业可酌情自行进行善后处理：

六、学生在实习结束后所发生的一切伤亡事故，企业均不承担任何责任：

七、安全事故发生后，学校、企业应积极进行协商调解。受伤害的学生的父母(监护人)不愿协商调解的，或经协商调解不成的，可向人民法院提起诉讼：

甲方(实习单位)责任

一、学校根据单位(企业)的需要，同意推荐实习生，到单位(企业)参加定向实习工作。单位(企业)提供实习场地和选派技术骨干担任实习指导教师。

二、实习期间单位(企业)负责对学生进行教育、培训和管理。由单位(企业)根据实习生的个人情况及单位(企业)需要，统一安排实习岗位。

三、实习期满时，单位(企业)对学生在实习期间的表现作出实习鉴定。并将学生实习情况如实反映给学校。

四、学校实习生实习期间如严重违反单位(企业)规章制度，不能胜任本职工作，单位(企业)有权提出更换人员或结束实习。

五、实习期间的福利待遇单位(企业)根据实际情况予以适当发放。

六、在实习期间单位(企业)保护学生的安全，发生非工伤意外事故，则按法律规定由过错人承担相关责任。

七、学校实习学生要自觉遵守国家的各项法律规定及学校实习规章制度，并服从单位(企业)的管理和工作安排，如因学生个人不服从管理或安排造成协议不能按期执行或其他意外，单位(企业)有权辞退学生。

八、用人单位应负责学生实习期间的安全教育和管理。

九、用人单位不得向学生提供机动车辆，以免学生受到伤害。

本协议由双方签字或盖章后生效。

年 月 日

乙方：(学生)

年 月 日

走读学生安全协议书 学生安全协议书简单篇二

学生家长（监护人）:

为进一步保证你的子女及学校的合法权益得到保障，现双方达成如下相关协议。

1、家长应主动向学校及班主任说明子女属特异体质，并详细向班主任、课任教师说明在校期间应对该子女注意的事项。家长瞒报病情的，学校不负责任。家长应定期打电话或来校了解学生在校身体状况，教育子女注意膳食营养。

2、学生身体有疾病，如癫痫病、心脏病、精神病等不适宜在校学习的，家长应给予治疗或休学。由疾病导致的自身安全问题由学生本人和家长负责。

3、学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，学校知道后应当及时告知家长，并在治愈后方可上学。班主任在了解学生情况的基础上要对特殊学生特殊对待，如上操、上体育课、劳动等不适合的特异体质学生参加的应劝说该生不参加。

4、家长应按医院相关要求做好对子女的身体体质检查工作，并将体检结果及时真实告知班主任老师，避免发生意外。

5、学生因自身身体情况引起的病情发作，学校或教师在知情的情况下要尽快通知家长，非学校能力范围内，学校不负责任。但因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担责任。

6、家长应提醒子女在有病时积极主动报告班主任老师，并到医院就治，不得乱服药物。隐瞒病情，甚至逃学，由此造成的后果由家长和子女承担，学校概不负责。

7、此协议一式两份，一份由学生家长保留，一份由学校留存。

班主任（签名）：

学生监护人（家长签名）：

学生（签名）：

学校（盖章）

20xx年8月27日

走读学生安全协议书 学生安全协议书简单篇三

甲方：

乙方：

一、乙方孩子乘坐的车辆与驾驶员必须是经国家有关部门检验合格的车辆和培训合格的驾驶员

二、学生上学时，乙方应按时将学生送到指定地点侯车，不得随意迟到小学生接送协议书合同范本。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的孩子，注意乘车纪律和行车安全。

三、乙方孩子乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的.人身安全，如在接送途中学生发生安全事故，各项损失应由车辆运营方承担赔偿，甲乙方不承担责任。

四、甲方应履行以下职责。

1、甲方应树立“一切为学生服务”的思想，经常对学生进行交通安全教育。

2、甲方应协助乙方管理好学生乘车纪律。

3、甲方应协助乙方抓好学生接送车辆的服务工作，对服务态度不好的司乘人员，甲方有权干涉其服务行为。

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方签字(盖章)后生效。

甲方：

乙方：

日期：

走读学生安全协议书 学生安全协议书简单篇四

甲：xx中学

乙：考生及学生家长

基于实际情况和广大考生家长的要求，我校同意考生自行往返考点，为了确保考生的人身安全，学校(甲方)和考生以及考生家长(乙方)签订以下安全协议：

一、乙方考生最少需有一名监护人陪同考生往返考点，且往返不得乘坐三无车辆，参考期间遵守交通法规。

二、考试期间，甲方不负责乙方的食宿问题。乙方全面负责其自身人身安全。

三、乙方考前认真做好考生的安全教育工作，特别是强化考生的自我保护意识。牢记学校中考带队的联系电话，有情况及时与学校取得联系。

四、乙方护送考生安全到达考点并在考试结束时安全返回家中;每科开考前半小时带领考生进入考点，考试结束前30分钟在考点外等候考生并安全带回住处。

五、考试期间，乙方需照管考生不暴饮暴食、不吃生冷食品，不吸烟、不喝酒、不去网吧，另乙方需遵守法律法规、不闹事、不打架斗殴。

六、考试期间，乙方须与甲方保持联系，有问题及时反映，以便做到妥善解决;另乙方每科开考前和结束时要留意考点大门口是否有学校的.通知，以免造成不必要的贻误。

七、我(乙方)一定会认真负责，确保安全无事，如由于我未按上述条款去做而造成的安全问题与学校及班主任无关，一切责任由我承担。

此安全协议一式两份，甲方和乙方各执一份。望乙方积极配合甲方搞好此次中考安全。此协议仅适用于中考期间。

甲方：(盖章) 乙方： (考生签字) _________

(监护人签字)_________

xx镇xx中学

xxxx/xx/xx

走读学生安全协议书 学生安全协议书简单篇五

为了加强学校的安全监督管理，防止和减少安全事故，保障师生的身心健康，积极预防和减少学生的伤害事故，特制定接送学生车辆安全管理责任协议书，明确责任，共同做好学校安全工作。

甲方：

乙方：

乙方责任人必须履行的职责范围：

1、驾驶员必须熟悉交通法规，在平时必须努力学习有关部门制定的新的道路交通方面的规则，并运用于实际。

2、在行车过程中，必须严格遵守交通安全规则，杜绝超载，确定做到行车安全，杜绝一切事故发生。

3、经常注意车辆保障制动系统设备完好，每天行车之前要检查车辆，发现问题及时维修，绝对不带问题出车。

4、按规定定期保养维护、按时检验，使车辆始终保持最佳状态。

5、接送学生在校门口停放车辆时，要听从学校值班人员的管理，顺序停放。

6、由于乙方原因，在接送学生的过程中，造成学生伤害事故的，由乙方承担责任，甲方概不负责。

7、造成事故的，甲方有责任协助乙方做好处理。

8、本协议自签字之日起生效。

甲方：(单位章)

乙方 负责人：(签名) 具体责任人：(签名)

____年__月__日______年_______月_______日

走读学生安全协议书 学生安全协议书简单篇六

为了保证我校学生在校内外安全，确保学生在上学、放学途中的安全，特别是确保学生途中上、放学的安全，特签定本协议：

一、学校明确表示，在学生上学、放学时禁止学生乘坐无牌、无证、无保险等“三无”车辆，禁止学生乘坐私人超员车辆和农用拖拉机。

二、确因各种原因需乘车进校、放学的同学，家长一定要验证考察所乘车辆的一切运营合法手续，禁止乘坐手续不完备、车况较差的车辆或受利益驱动超员拉学生的车辆。

三、要经常教育孩子自学遵守交通规则，增强道路交通安全意识，注意人身安全，提高自我保护能力，能切实履行监护职责，加强对学生的安全教育和管理，配合学校落实有关乘车安全管理制度和安全保护措施，确保学生安全。

四、学生进校、放学期间因乘车所发生的一切后果由家长和车主承担与学校无关。

为明确学校的告知义务，家长的监护义务责任，决定以上双方签定乘车协议，各执一份。

xxxx小学(签章)

学生姓名： 家长签名：

xxxx年xx月xx日

走读学生安全协议书 学生安全协议书简单篇七

安全是头等大事，关系到社会和谐、家庭幸福、学生的身体健康和生命安危问题。根据我校的实际情况，部分学生年龄尚小，处理突发事故的能力较差，特别是上学、放学路上和滞留学校的安全问题应引起家长的高度重视。因此，为了学生的安全，以防安全事故的发生，就家长是否亲自接送学生的.问题，特与家长(监护人)签订如下协议:

1、家长(监护人)切实履行好监护责任，必须根据上课时间准时接送学生上学、放学，学生上学、放学的安全必须由家长(监护人)负全部责任，如不能准时来校接学生，请与我们提前联系，否则发生相关安全事故，与本学校无关;

2、家长(监护人)不准委托任何人接送或陪护学生上学、放学(包括在本学校学习的学生的兄弟姐妹),否则，出现任何安全事故与本学校无关，家长(监护人)必须负全部责任;

3、严禁家长(监护人)用安全系数不高的车辆接送学生，严禁用无牌、无照车辆接送学生，接送时做到不超载、不超速、不酒驾、醉驾，否则，发生安全事故或引起的相关安全事故，由家长(监护人)负全部责任。

1、自愿让孩子自行上学、放学回家;

2、孩子在自行上学、放学回家路上以及在校外的一切安全责任全部由家长(监护人)负责。

走读生：（接送时间分为四段）

第一段：6:50—7:10（送）

第二段：14：55—15:30（接）

第三段：16:30—17:20（送）

第四段：8:00—8:10（接）

住校生：（接送时间每周两次）

星期天：18:30—19:20（送）

星期五：14:55—15:30（接）

以上接送时间如有临时改变，以学校通知为准。

1、学生上学或放学如遇雨、雪、汛期等恶劣天气，家长必须接送学生。

2、教育学生应严格遵守交通规则，注意交通安全

3、教育学生严禁玩火、玩电、玩水、玩烟火爆竹，不携带管制刀具、零食等危险品。

4、教育学生不购买变质、过期等不合格的食品或冷饮。

5、教育学生遵规守纪，提高警惕，学会自我保护。

6、学生不能准时到校，请家长及时向老师请假。

班主任签字： 家长签字：

学生签字: 单位盖章:?

签订日期:?年? 月? 日

走读学生安全协议书 学生安全协议书简单篇八

学生姓名：_____________班级：__________

为了保障初四学生顺利参加体育模拟测试、中考体育和中考文化考试，确保学生的交通安全，学校必须与家长共同合作，共同对学生的安全负责。为了做到责任明确、各负其责，我们本着家长同意、乘车自愿的`原则，学校(甲方)与家长(乙方)签订以下协议：

一、甲方责任：

1、学校密切与交通管理、公安交警等部门的联系，加强对学生进行交通安全法规教育。

2、确保接送学生车辆，必须经交通管理部门检查合格的车辆，严禁使用存在安全隐患的车辆。

3、跟车人员做到上、下车点名，如有未到学生应及时向学校有关领导反映，并及时打电话通知家长。

4、跟车人员在车上应教育、提醒学生文明乘车，制止学生打闹及将头、手伸出窗外等行为，防止学生伤害事件的发生。

5、乘车学生中如有不守纪律者，甲方有权教育，并及时汇报学生家长，帮助教育。如有不改者，通知其家长，停止其乘车。

二、乙方责任：

1家长不接送而发生安全意外情况，由学生家长承担责任。

2、学生因身体状况、行为、情绪有异常情况或病、事假等，不能按时乘车到学校，乙方应及时告知甲方，以便灵活处理。

3、教育孩子文明乘车、爱护车辆，如有故意损坏，则由乙方负责赔偿。

4、乙方负责学生上车前和下车后路上的安全，在这期间出现不安全事故，一切责任均由乙方负责。

5、按照公交公司的要求，按时足额上交乘车费用。

6、若乙方不同意学生乘车参加考试，家长应按时将学生接送到考点，学生安全问题由家长负全部责任。

此协议一式两份，家长和学校各执一份。

家长是否同意学生乘车_________

学校公章：xx区xx中学家长签名：

年5 月7 日

走读学生安全协议书 学生安全协议书简单篇九

甲方：车主 z

乙方： （学生家长）

为提高安全意识，强化安全责任，确保学生乘车安全，经甲乙双方商定，特签订如下协议：

1、甲方必须按时到指定地点接送学生上学、放学。

2、学生乘车必须佩带乘车证，必须遵守乘车纪律，服从指挥，不中途下车，不把头和手伸出窗外。甲方必须对乘车学生的交通安全负责，如学生在乘车过程中发生的交通事故或其他事故，甲方必须承担相关的`安全和法律责任。

3、乙方必须按时到指定地点接送学生，如不按时接送学生，学生离车后发生事故，乙方须承担相关责任，甲方不承担任何责任。

4、乘车学生一次性缴纳全学期乘车费，中途不乘者不予退款。

5、本协议有效期自20xx年9月1日至20xx年1月30日止。

甲方代表签字：

乙方代表签字：

走读学生安全协议书 学生安全协议书简单篇十

尊敬的家长：

学生是祖国的未来，家庭的希望。学生的安全是学生健康发展、成长的基础，也是全社会普遍关注的问题。你的学生送到我校就读，是你们对我校的信任。我校根据国家相关的.法律、法规和各级教育行政主管部门有关的安全管理的规定，制订了此《安全责任协议》，使你的学生能在我校安全、健康、快乐地全面发展。现就学生的安全接送问题提出如下条约，望你们遵守：

一、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育，熟知交通规则，并教育子女认真严格遵守交通秩序，必须向子女讲清楚乘坐车辆的相关规定。

二、家长必须要准时、定点接送子女，超出等候时间，由此带来的后果，责任自负。

三、家长接送子女必须做到以下几条:

1、接送学生的家长必须告知学生上下车及过马路存在安全隐患。

2、接送学生不得超载。

3、家长不得酒后驾驶车辆来接送学生。

4、家长不得出现超速行驶等交通违法行为的。

5、如果学生患有先天性疾病，请主动告诉老师，如果学生患有传染性疾病，请在家医治好方可入校。

6、中午教师下班休息时间，走读学生必须回家吃饭休息，不得自行上街闲逛及买零食，不得在学校逗留，作息时间之外，家长自负学生安全职责；

四、学生上学时，家长应按时将学生送到指定地点侯车，不得随意迟到。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的学生，注意乘车纪律和行车安全。

五、学生乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的人身安全，如在接送途中学生发生安全事故，各项损失应由车辆运营方承担赔偿，学校方不承担责任。

六、家长有责任了解接送子女车辆的基本情况，发现异常应该及时检修。 学生的安全，是学校教育工作重中之重，是学生健康成长的前提，希望各位长高度重视学生安全接送工作，请自觉遵守以上条约。

接送学生家长（签名）：班主任（签名）：

xxx学校

20xx年8月20日

走读学生安全协议书 学生安全协议书简单篇十一

各位考生、家长：

你们好！

为确保中考期间我校考生的安全，特签订学生安全协议书，内容如下：

1、考生必须服从班主任及带队教师的管理。

2、考前考后，考生必须在规定时间内准时到达乘车地点，乘车时不得随意将头、手伸出窗外；注意交通安全。

4、考生必须按时就寝，遵守就寝纪律，不准高声喧哗，不准在宿舍内追、打、玩，影响其他考生休息。

5、早、午、晚不准外出，如果有特殊事情确实需要外出的，必须有带队教师陪同、同意或家长陪同。

6、考试期间，考生应管理好自己的生活用品、钱物及学习用品，以免被盗；特别是准考证。

7、考生应注意个人的身体健康状况，注意清洁卫生，如有身体不适，必须及时向该班班主任及带队教师反映情况。

8、考生不准去买霉烂、变质、腐蚀食品，以免中毒；不准接受陌生人赠送的食品。

9、考生不准外出喝酒、吸烟、去网吧、歌厅等娱乐场所。

10、考生考试结束，集体返校。解散后，必须立即回家，不准走家串户，不得搞聚会，不得下河洗澡。

11、家长要对考生进行考前教育，提示考生考试期间注意事项，正确对待考试，不得提前交卷，若在考试时间内提前交卷在考场外发生一切安全事故责任自负。教育考生注意饮食卫生和交通安全。教育学生听从学校安排，必须遵守考场规章制度，有事报告带队老师。

12。对不服从管理者，将通知家长，由家长陪同考试。

各考生必须自觉遵守学校安全纪律，服从班主任及带队教师的.管理，对因擅自行动，无视学校安全纪律而造成安全事故发生的，一切后果自行负责，学校将严肃处理。若不服从管理，发生聚众斗殴等违法事件，将移交公安司法机关处理。

最后，祝全体考生：沉着冷静，考出自己理想的成绩！

霞浦十三中

20xx.6.8

学生签名 _____________ 家长签名 _____________联系电话 _____________

走读学生安全协议书 学生安全协议书简单篇十二

我校实行了全日制作息后，有部分离校较近的学生中午不在学校就餐，为了这部分学生回家就餐时的路途安全，按照上级要求，学校特与家长签订如下协议：

1、依据国家有关学生安全事故处理条例，学校负责学生到校后、放学前在校期间的管理，家长负责到校前、离校后（包括放假时间）的管理，家长要按照学校的作息时间监管学生校外行为，不能出现监管上的盲区，确保学生上、放学途中的安全。因此，中午不在校就餐的学生中午回家就餐和返校时的路途安全由监护人负责。

2、家长要加强对学生的安全知识和安全意识教育，提高学生的自我防护和自救能力。

3、家长要教育学生严格遵守学校的作息制度，在规定时间出入学校，不得迟到、早退、旷课。

4、家长要坚持督促学生每天中午按时回家就餐，按时返校上课。凡未按时回家的学生，家长要及时与班主任取得联系；未按时返校上课的，班主任要及时与该生家长取得联系。学生有事耽搁，必须由家长代学生请假。

5、家长要加强对学生的交通安全教育，教育学生要遵守交通规则，时刻注意来往车辆，不能追车、爬车、或在公路上追逐打玩、多人并行、突然横穿公路等；不乘座“三无”车辆。

6、家长要教育学生，不能私自下塘洗澡、摸鱼；不准踩水过河、过沟；不准在山塘水库边、烟水坑等危险地方行走；路途如遇有危险必须绕道行走或返校、返家。

7、家长要教育子女注意饮食卫生，不随便在外就餐，不购买地摊食品，不乱吃零食；不和陌生人、社会闲杂人员交往，做到陌生人的话不听、陌生人的路不带、陌生人的东西不拿，防止坏人拐骗。

8、一、二年级在校外就中餐的学生，其家长或监护人还要每天按时接送孩子。

9、班主任、家长或监护人应该保证24小时电话畅通，若更换联系方式应主动及时告知对方。

10、凡不遵守学校规定而造成的安全责任事故，由学生及家长承担全部责任。

11、此协议若有不当之处，以国家有关规定为准。

班级：___年级：____班学生：___

班主任：___家长（签名）：___

___年___月___日

此协议一式二份，学校和家长各持一份。

走读学生安全协议书 学生安全协议书简单篇十三

为了确保特殊幼儿在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据有关法律、法规，结合我园实际，特签订特殊学生安全协议：

1、幼儿特异体质（如：食物过敏、某种用品过敏等）特定疾病（如：先天心脏病、癫痫、哮喘、肺炎、肾炎、严重多动症、伤残等）、异常心理等情况的学生属于特殊学生。

2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质、特定疾病、特殊心理等情况告知班主任老师和幼儿园校医。班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。

3、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

4、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。

5、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。

6、特殊学生上学、放学（住宿生星期日到校，星期五放学）途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，而由学生自己独自回家，则由家长书面写出申请，并承诺安全责任。且出现一切不安全事故责任完全由学生家长负责承担。

7、特殊学生私自到河滩洗澡、攀爬危险物、做危险性游戏等造成意外事故的完全由学生家长负责承担一切责任。

8、除本协议之外，都必须遵守《田坝乡学生安全责任书》各条款。

9、本协议一式三份，家长、班主任、学校各一份，自签字之日起生效，小学毕业自然失效。

学生监护人签字（右大拇指纹）：

特殊学生签字：[年级（）班]

班主任签字：

走读学生安全协议书 学生安全协议书简单篇十四

走读学生安全协议书

为了实现20xx年考取理想大学的目标，确保所有学生能集中时间、集中精力搞好学习，学校原则上不允许学生走读，如因特别原因确实要求走读，那么走读学生、家长将与学校就学生上学期间签订如下安全协议：

1、学生在校期间要认真学习，严格遵守校纪校规，严格执行学校各项规章制度。

2、学生在学校上课时段的学习、生活及安全由学校负责。

3、走读学生不仅在校期间要严格遵守纪律制度，好好学习；离开学校回家同样要严格要求，注意行为规范。

4、走读学生回家和返校尽量由家长接送，早上7：20之前，中午11：35～13：45，晚上21：50后，学生的`生活和安全由家长和学生负责，学校不负任何责任。

学生签字：xxx学校盖章：xxx

家长签字：xxx

xx年xx月xx日

班主任签字：xxx