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最新变更抚养权起诉状(18篇)

更新时间:2023-04-28 07:35:00 阅读: 评论:0

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的范文吗?以下是我为大家搜集的优质范文,仅供参考,一起来看看吧

变更抚养权起诉状篇一

甲方:_________________(女方)

乙方:_________________(男方)

甲、乙双方经_____________登记双方自愿离婚,现就离婚后对子女_____________的抚养事宜达成协议如下:_________________

一、女儿/儿子_____________现年_____________岁,归_____________方抚养。

二、抚养费的确定

1、从___________年__________月_______________日起由__________方每月付给__________方___________元作女儿/儿子_____________的抚养费(直至十八岁)。

2、_____________的学杂费每年甲、乙双方各交一学期(注:_________________甲方交上学期,乙方交下学期,直至交到_____________不愿读书为止)。

3、_____________十六岁后随父随母由自己选择。

三、女儿/儿子________________的医药费,在_______________元以内由抚养方先垫付,凭票甲、乙双方各承担一半,超过_______________元,由抚养方通知未抚养方,双方共同承担。

四、___________年以前的教育费、医药费、生活费,均已由_____________方负责,再不计算。

五、望双方共同遵守,否则一切责任概由违约方负责。

此协议一式贰份,甲、乙双方各一份,此协议签字生效。

甲方(签字):_________________乙方:_________________(签字):_________________

________________年__________月__________日_____________年__________月__________日

变更抚养权起诉状篇二

最新变更抚养权范本

甲方:_________________(女方)

乙方:_________________(男方)

甲、乙双方经_____________登记双方自愿离婚,现就离婚后对子女_____________的抚养事宜达成协议如下:_________________

一、女儿/儿子_____________现年_____________岁,归_____________方抚养。

二、抚养费的确定

1、从___________年__________月_______________日起由__________方每月付给__________方___________元作女儿/儿子_____________的抚养费(直至十八岁)。

2、_____________的学杂费每年甲、乙双方各交一学期(注:_________________甲方交上学期,乙方交下学期,直至交到_____________不愿读书为止)。

3、_____________十六岁后随父随母由自己选择。

三、女儿/儿子________________的医药费,在_______________元以内由抚养方先垫付,凭票甲、乙双方各承担一半,超过_______________元,由抚养方通知未抚养方,双方共同承担。

四、___________年以前的教育费、医药费、生活费,均已由_____________方负责,再不计算。

五、望双方共同遵守,否则一切责任概由违约方负责。

此协议一式贰份,甲、乙双方各一份,此协议签字生效。

甲方(签字):_________________乙方:_________________(签字):_________________

________________年__________月__________日_____________年__________月__________日

变更抚养权起诉状篇三

甲方:_________________(女方)

乙方:_________________(男方)

甲、乙双方经_____________登记双方自愿离婚,现就离婚后对女_____________的抚养事宜达成协议如下:_________________

一、女儿_____________现年_____________岁,归_____________方抚养。

二、抚养费的确定

1.从_____________年_____________月_____________日起由_____________方每月付给_____________方_____________元作女儿_____________的抚养费(直至十八岁)。

2._____________的学杂费每年甲、乙双方各交一学期(注:_________________甲方交上学期,乙方交下学期,直至交到_____________不愿读书为止)。

3._____________十六岁后随父随母由自己选择。

三、女儿_____________的医药费,在_____________元以内由抚养方先垫付,凭票甲、乙双方各承担一半,超过_____________元,由抚养方通知未抚养方,双方共同承担。

四、_____________年以前的教育费、医药费、生活费,均已由_____________方负责,再不计算。

五、望双方共同遵守,否则一切责任概由违约方负责。

此协议一式贰份,甲、乙双方各一份,此协议签字生效。

甲方(签字):_________________乙方:_________________(签字):_________________

_____________年__________月__________日

变更抚养权起诉状篇四

原告:______________,女,19__________年_____月_____日生,汉族,__________市人,住__________市__________区__________路__________号__________小区_____单元_____号。

被告:______________,男,19__________年_____月_____日生,汉族,__________市,__________公司职工,住__________市__________区__________路__________号__________小区_____单元_____号。

诉讼请求:_________________

1.判令原被告婚生女儿_______________由原告抚养;

2.被告每月支付小孩抚养费 ________ 元。

事实与理由:_________________

20__________年_____月_____日,原、被告因感情不和,经_____________人民法院判决离婚。婚生女儿_______________由被告抚养。

由于小孩系女性,且被告一直未再婚。随着小孩的生理发育,_______________亦感觉到不便与被告共同生活。而被告一直忙于自己事业的发展,无暇顾及小孩的生活与学习不说,甚至有酗酒恶习,每每回到家便对女儿进行打骂,对小孩的健康成长非常不利。

为使小孩有一个健康、稳定的生活环境,特请求变更小孩由原告抚养,被告每月支付小孩 ________ 元生活费。变更抚养权后,原告能够保证被告的正常探望。

此致

_____________人民法院

具状人:______________

20__________年_____月_____日

上诉就是变更抚养权诉状范文,希望能够帮到你。

变更抚养权起诉状篇五

原告:______________(姓名),_____(性别),__________年__________月__________日生,汉族,__________人,身份证号码:______________,住________________。

被告:______________(姓名),_____(性别),__________年__________月__________日生,汉族,__________人,身份证号码:______________,住________________。

诉讼请求:_________________

1.判令原、被告婚生儿子/女儿_______________变更为由原告抚养;

2.判令被告每月支付小孩的抚养费_______________元。

事实与理由:_________________

_______________年__________月__________日,原、被告因感情不和,经_______________人民法院判决离婚,并判决婚生孩子_______________由被告抚养。但由于被告的房子倒塌多年无钱重建,因此常年在_______________打工,根本无法照顾小孩,其便将小孩送到被告的姐姐家抚养。而被告的姐姐家在_______________县的农村,被告姐姐年纪较大,家庭成员众多,且农务繁忙,还要照顾自己的孙子,根本无暇顾及原被告小孩的具体生活,孩子在姑姑家也无法体会家庭温暖和关爱。现孩子已经年满12周岁,即将面临小学升初中,因被告及姐姐、姐夫文化程度都不高,无法给孩子在学习上提供指导和帮助,且农村的教育水平远没有原告所在地的__________市健全和发达,孩子的成绩始终较差。更重要的是,由于亲生父母不在身边,长期寄人篱下让孩子缺乏父爱、母爱,孩子的老师多次反映孩子的性格孤僻,严重缺乏安全感。现在孩子正处于一个探索世界和认知世界的年龄段,给予孩子关爱和正确世界观、价值观、人生观的指引十分重要,但目前的生活和学习环境都明显对孩子的身心健康发展都十分不利。

而原告现居住在__________市区,有稳定的收入,居住之地交通便利,__________市的教育环境和水平也明显的优于孩子现在身处的农村。且作为已年满十周岁的孩子,他自己也自愿要求跟随原告生活。在抚养权变更之后,原告愿意全心全意的照顾小孩,给予小孩全面的爱和稳定的生活。如果被告愿意,也可事先征得原告同意后在周末或者寒暑假等不影响孩子学习的情况下探望小孩,以让小孩身心健康的成长。

为使小孩有一个健康、稳定的生活环境和良好的教育环境,为了小孩能身体和心理平衡健康成长,特请求变更小孩由原告抚养。望贵院依法判决并判如所请。

此致

xx人民法院

上诉人:_________________

__________年_____月_____日

变更抚养权起诉状篇六

甲方(男方):          身份证号:           

乙方(女方):          身份证号:             

被抚养人(女儿):          现年     周岁

鉴于:甲乙双方于   年   月   日签订《离婚协议》,并办理离婚手续。原离婚协议中约定被扶养人       抚养权归甲方所有,随甲方生活。现因男方经济状况恶化,无力继续抚养被扶养人,为保障被抚养人能够健康快乐成长、获得更好的教育资源,甲乙双方在平等、自愿、充分协商的基础上,同意签订变更抚养权协议,将被扶养人的抚养权由甲方变更为乙方。具体内容如下。

第一条 被抚养人       ,原离婚协议约定由甲方抚养。双方协商自    20__年   月    日起,变更为随乙方生活,其抚养权归乙方所有。

第二条 自    年    月    日起由甲方每月付给乙方 0000  元作为被抚养人的抚养费,直至其年满十八周岁。

第三条 自  年   月  日起,甲方同意为被抚养人开立一银行账户(银行账号:    开户行        ),每年存入此银行账户的金额不低于  万元作为被扶养人的教育基金,此教育基金可用于支付被抚养人大学(本科/专科/高职)读书期间的学费或生活费。

第四条 甲方同意为另行被抚养人存储不低于    万元的费用,待被扶养人年满18周岁后支付给被扶养人,作为被扶养人出嫁时的嫁妆或由被扶养人年满18周岁后自行支配。

第五条  被扶养人的就读小学、初中、高中期间的学杂费(含书本费、课外培训费等一切费用),由甲、乙双方共同承担,具体承担金额、比例及支付方式等,由甲乙双方另行协商确定。

第六条   被扶养人年满十八周岁后可自主选择随甲方或乙方生活,甲乙双方均不得干涉。

第七条 甲方有权探望被扶养人。探望时间及方式由甲乙双方自行协商确定,甲方每次探望之前,必须先与乙方电话沟通确认,未经乙方确认不得私自探望被扶养人或私自带被扶养人外出。探望期间,要保证被扶养人的安全及身心健康、愉快。原则上甲方每月探望次数不低于1次。

第八条 如遇其他未尽事宜,按照一切有利于被抚养人成长的原则,互谅互让,协商解决。协商不成,双方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 本协议一式三份,甲乙双方各执一份,一份交派出所办理被扶养人的户口迁移手续,户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

第十条 本协议自双方签字后生效。

本行以下无正文

本页为    与     《变更抚养权协议书》的签字页

甲方(签字):

日期:

乙方(签字):

日期:

变更抚养权起诉状篇七

原告:_________________周小_____,女,1995年10月2日生,汉族,北京市人,住北京市朝阳区__________路__________号__________小区_____单元_____号。

法定代理人(系原告生母):_________________王__________,女,1969年_____月_____日生,汉族,北京市人,住址同上。

被告(系原告生父):_________________周__________,男,1963年_____月_____日生,汉族,北京市,__________公司职工,住北京市海淀区__________路__________号__________小区_____单元_____号。

诉讼请求:_________________

责令被告从起诉之日起每月支付原告抚养费20__元。

事实与理由:_________________

原告系被告亲生女儿。20__年6月_____日,被告与原告之母因夫妻感情不和经北京市朝阳区人民法院判决离婚,原告由母亲抚养,被告每月支付抚养费1000元。该抚养费在当时也仅足够维持。

但随着近年物价的逐年增高,原告因上学及生活开支的需要,每月1000元的抚养费早已不够。而原告生母的收入有限,一直未再婚,独自承担原告的抚养费用非常困难。被告虽有较高的经济收入,但基于与生母的关系恶化,拒不增加抚养费用。

为维护原告合法权益,特诉至人民法院,请求支持原告的诉讼请求!

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

变更抚养权起诉状篇八

变更抚养权申请书范本

甲方:_________________(女方)

乙方:_________________(男方)

甲、乙双方经_____________登记双方自愿离婚,现就离婚后对子女_____________的抚养事宜达成协议如下:_________________

一、女儿/儿子_____________现年_____________岁,归_____________方抚养。

二、抚养费的确定

1、从___________年__________月_______________日起由__________方每月付给__________方___________元作女儿/儿子_____________的抚养费(直至十八岁)。

2、_____________的学杂费每年甲、乙双方各交一学期(注:_________________甲方交上学期,乙方交下学期,直至交到_____________不愿读书为止)。

3、_____________十六岁后随父随母由自己选择。

三、女儿/儿子________________的医药费,在_______________元以内由抚养方先垫付,凭票甲、乙双方各承担一半,超过_______________元,由抚养方通知未抚养方,双方共同承担。

四、___________年以前的教育费、医药费、生活费,均已由_____________方负责,再不计算。

五、望双方共同遵守,否则一切责任概由违约方负责。

此协议一式贰份,甲、乙双方各一份,此协议签字生效。

甲方(签字):_________________乙方:_________________(签字):_________________

________________年__________月__________日_____________年__________月__________日

变更抚养权起诉状篇九

变更抚养权抚养费协议书

甲方(男方)________身份证号:____________住址:_______________

乙方(女方)________身份证号:____________住址:_______________

双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:

一、女儿__自_____年_____月_____日起由女方__抚养,直至年满18周岁,其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的抚养费及支付方式

1、男方__则每年支付抚养费__元,不承担具体抚养工作。

2、男方应于每年的12月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权

1、男方对孩子_____享有探望权。

2、探望时间及方式,没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3、探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续,户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方:____乙方:____

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

变更抚养权起诉状篇十

甲方(男方):_________________身份证号:______________

住址:______________

乙方(女方):_________________身份证号:______________

住址:______________

双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:

一、女儿_____自年月日起由女方_____抚养,直至年满18周岁,其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的抚养费及支付方式

1.男方_____则每年支付抚养费_____元,不承担具体抚养工作。

2.男方应于每年的12月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权

1.男方对孩子___________享有探望权。

2.探望时间及方式,没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3.探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续,户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、协商变更抚养权协议自双方签字后生效。

甲方:_________________乙方:_________________

_____年_____月_____日

变更抚养权起诉状篇十一

协议变更抚养权协议

甲方(男方):_________________男______年____月____日生汉族户籍地:_________________身份证号:_________________

乙方(女方):_________________女______年____月____日生汉族户籍地:_________________身份证号:_________________

甲乙双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成如下协议:

一、被抚养人,男,现年*周岁,原由女方抚养。现双方协商同意孩子自______年____月____日起随男方生活,男方负责其日常生活、健康和教育等方面的监护,其抚养权归男方。

二、乙方不负担孩子的任何抚养费用。

三、关于探视权的规定

1、女方对孩子享有探望权。

2、探望时间及次数:_________________女方每个星期至少可以探望孩子一次。

四、女方日后协助男方办理孩子户口迁移手续。

五、协议变更抚养权协议如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子健康成长的原则,互谅互让,协商解决。

六、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

七、本协议自双方签字后生效。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

变更抚养权起诉状篇十二

原告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

被告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

诉讼请求:_________________

1.判令原被告婚生女儿_______________由原告抚养;

2.被告每月支付小孩抚养费20__元。

事实与理由:_________________

20__________年6月_____日,原、被告因感情不和,经_____________人民法院判决离婚。婚生女儿_______________由被告抚养。

由于小孩系女性,且被告一直未再婚。随着小孩的生理发育,_______________亦感觉到不便与被告共同生活。而被告一直忙于自己事业的发展,无暇顾及小孩的生活与学习不说,每每回到家便对女儿进行打骂,对小孩的健康成长非常不利。

为使小孩有一个健康、稳定的生活环境,特请求变更小孩由原告抚养,被告每月支付小孩20__元生活费。变更抚养权后,原告能够保证被告的正常探望。

此致

_____________人民法院

具状人:______________

20__________年_____月_____日

变更抚养权起诉状篇十三

甲方(男方):_________________男年月日生汉族户籍地:_________________身份证号:_________________

乙方(女方):_________________女年月日生汉族户籍地:_________________身份证号:_________________

甲乙双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成如下协议:_________________

一、被抚养人,男,现年*周岁,原由女方抚养。

现双方协商同意孩子自 _____ 年 _____ 月 _____ 日起随男方生活,男方负责其日常生活、健康和教育等方面的监护,其抚养权归男方。

二、乙方不负担孩子的任何抚养费用。

三、关于探视权的规定

1、女方对孩子享有探望权。

2、探望时间及次数:_________________女方每个星期至少可以探望孩子一次。

四、女方日后协助男方办理孩子户口迁移手续。

五、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子健康成长的原则,互谅互让,协商解决。

六、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

七、本协议自双方签字后生效。

甲方:_________________

乙方:_________________

_____ 年 _____ 月 _____ 日

具体问题需要联系实际情况,希望我对于子女变更抚养权协议书的回答你可以满意。

变更抚养权起诉状篇十四

甲方(男方):_________________身份证号:______________

住址:______________

乙方(女方):_________________身份证号:______________

住址:______________

双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变

更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:_________________

一、女儿_____自年月日起由女方_____抚养,直至年满18周岁,其间

负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的抚养费及支付方式

1.男方_____则每年支付抚养费_____元,不承担具体抚养工作。

2.男方应于每年的12月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权

1.男方对孩子___________享有探望权。

2.探望时间及方式,没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3.探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及

身心健康、愉快。

甲方(盖章) ___________

法定代表人(签章) ___________

乙方(签章) ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

变更抚养权起诉状篇十五

甲方(男方):_________________身份证号:__________________电话:______________住址:______________

乙方(女方):_________________身份证号:__________________电话:______________住址:______________

双方在平等、自愿的基础上,经过充分协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:_________________

一、儿子自20__年3月16日起由女方_____抚养,直至年满18周岁,其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。二、被抚养人的抚养费及支付方式:_________________

1.男方_____则每年支付抚养费12000元,不承担具体抚养工作。

2.男方应于每年的1月1日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号________________。

三、探视权

1.男方对儿子享有探望权。

2.探望时间及方式,没有抚养的一方每年可以探望一次,每次一天。

3.探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

第1/2页

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续,户口迁移手续自本协议签订后一个月内办理完毕。

六、违约责任的约定:_________________

任何一方不按本协议约定履行义务的,应付违约金叁万元给对方。

七、本协议自双方签字后生效。

甲方:_________________乙方:_________________

见证人:_________________

变更抚养权起诉状篇十六

甲方:姓名,性别,民族,身份证号码:,住址:  。

乙方:姓名,性别,民族,身份证号码:,住址:  。

甲、乙双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:

一、双方同意自本协议签订之日起,孩子_______(身份证号码:_______)由乙方直接抚养,跟随乙方生活,其抚养权归乙方。本协议签订之日起3日内,乙方有权到甲方处接回孩子,甲方保证其本人及家人不得阻挠。

二、甲方每月支付抚养费_______元至孩于独立生活为止,甲方应于每月15日前将上述抚养费用打入乙方指定的银行账号(开户行:_______户名:_______账号:_______)。随着孩子年龄增长,上述相关费用发生变化时,双方可协议增加、改变抚养费。

三、甲方每隔两周享有一次探望权,探望时间为24小时,乙方应当予以配合。春节、寒暑假等节假日,可适当延长探视时间,根据实际情况另行确定。具体的探望方式、地点等由双方自由协商。

四、如遇其他未尽事宜或应时而变事宜,双方按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式二份,男、女双方各执一份,各份具有同等法律效力,自双方签字按捺手印之日起生效。

甲方:乙方:

签订日期:

说明:协议内容根据不同当事人的实际情况及要求进行填写、修改,不可生搬硬套。

变更抚养权起诉状篇十七

变更抚养权协议书范本

甲方(男方)__________身份证号:______________

住址:______________

乙方(女方)__________身份证号:______________

住址:______________

双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变

更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:_________________

一、女儿_____自年月日起由女方_____抚养,直至年满18周岁,其间

负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的抚养费及支付方式

1.男方_____则每年支付抚养费_____元,不承担具体抚养工作。

2.男方应于每年的12月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权

1.男方对孩子___________享有探望权。

2.探望时间及方式,没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3.探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及

身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,

协商解决。

五、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁

移手续,户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方:_________________乙方:_________________

_______ 年 _______ 月 _______ 日 _______ 年 _______ 月 _______ 日

变更抚养权起诉状篇十八

申请人:________________,女, _________________ 年 _________________ 月生, _________________ 族,现住 _________________

被申请人:________________ 男, _________________ 年 _________________ 月生, _________________ 族,现住 _________________,联系电话:________________

申请人诉被申请人离婚纠纷案,贵院已经受理,现变更诉讼请求如下:

判令申请人与被申请人婚后所生孩子 _________________ (男, _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日生)的抚养权归申请人所有,被申请人每月支付孩子生活费_________________  元。

变更理由如下:

1、孩子是由申请人从小带到大的,为了孩子,申请人付出了全部的情感与精力,孩子与申请人的感情也十分深厚,而被申请人很少照顾孩子,孩子与他的感情十分淡薄。

2、申请人是一名小学教师在施秉县城关一小上班,孩子龙虹江也在一小读书,在生活中,申请人更有时间和精力照顾孩子,在辅导孩子学习上申请人比被申请人更有优势。

3、被申请人在烟草局上班,经常下乡,经常在外应酬,经常深更半夜不回家,他根本没有时间和精力照顾孩子,加上被申请人性格粗暴,不利于孩子的健康成长。为了孩子的健康成长,以上申请望贵院批准。

此致

_________________ 人民法院

申请人:_________________

_________________年 _________________ 月 _________________ 日

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