矛盾纠纷调解协议书样本（矛盾纠纷调解书格式）

一甲方：高三.4班 田 瑾 乙方：高一.3班 张舒奇事由：20xx年xx月xx日早晨打水的过程，田瑾暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张舒奇已基本痊愈。根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担，一次性付给甲方医药费 1000 营养费 300 ;2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷; 3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。甲方当事人： 监护人： 乙方当事人： 监护人：调解人： 20xx年xx月xx日二当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：1)由×××承担所有的医疗费用;2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有的医疗费用。本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人(签名或盖章)、调解员(签名)年月日(人民调解委员会印)