外汇收支或交易申报书（结售外汇专用）
Declaration Statement of Foreign Exchange Receipts and Disburments or Transactions（For ttlement of sale only）
由国外汇入直接结售 由国内他行汇入结售 由外汇存款提出结售
Direct inward remittance from abroad Remittance from another domestic bank Withdrawal from foreign currency deposit account
注意：
Notes:
一、申报义务人务请审慎据实申报，申报后除有「外汇收支或交易申报办法」第12条之情形外，不得要求更改申报书内容。
The Declarant shall exerci deliberation in making a truthful declaration. Except for the situations under Article 12 of the Regulations Governing the Declaration of Foreign Excha
nge Receipts and Disburments or Transactions, the declarant may not request to make changes to the contents of the Declaration Statement after the declaration is made.
二、申报义务人申报不实，依管理外汇条例第20条第1项规定，处新币3万元以上，60万元以下罚锾。
Untruthful declarations are subject to a fine of more than New Taiwan dollars 30,000 and less than New Taiwan dollars 600,000 pursuant to Paragraph 1, Article 20 of Foreign Exchange Control Act.
三、本申报书汇款金额不得涂改，其余部份如经涂改，应由申报义务人在涂改处签章，否则本申报书不生效力。
The remittance amount stated in the Declaration Statement should not be altered. If any other ction stated in the Declaration Statement is altered, the declarant shall affix his/her al or signature next to the alteration; failure to do so shall render the Declaration Statement invalid.
以外币现钞或旅行支票结售 其它（请注明来源）： Sale of foreign currency cash or traveler's check Others (indicate source):
一、申报日期： 年 月 日
Date of Declaration: (Yr) (Mo) (Dy)
二、申报义务人：
Declarant:
三、申报义务人登记证号：
Declarant's ID No.:.
公司行号：统一编号：
Company or firm: Uniform No.:
团 体：统一编号：
Association: Uniform No.:
（无统一编号者）设立登记主管机关：
(If Uniform No. unavailable) Competent authority for establishment and registration:
登记证号：
Registration No.:
我国国民：身份证统一编号：
ROC citizen: Citizen's ID No.:
出生日期： 年 月 日
Date of birth: (Yr) (Mo) (Dy)
外 国 人：外侨居留证号码：
Foreign Individual: Alien Resident Certificate No.:
出生日期： 年 月 日
Date of birth: (Yr) (Mo) (Dy)
居留证发给日期： 年 月 日
Date of issuance: (Yr) (Mo) (Dy)
居留证到期日期： 年 月 日
Date of expiry: (Yr) (Mo) (Dy)
（无外侨居留证者）国别 护照(证照)号码
(Without Alien Resident Certificate) Nationality Passport No.
四、外汇收入或交易性质：（性质超过一种者，应加填每种性质之金额）
Nature of foreign exchange receipts or transactions：(if more than one category, indicate amount for each category)
出口货品收入（已出口 未出口）
Receipts from the export of goods ( □ exported □ not yet exported)
对非居住民提供劳务收入（应具体详填性质，请参阅背面说明1）
Receipts from the provision of rvices to non-residents
(indicate in detail the nature of the rvice provided ，e rever side detailed description No. 1）
其它汇入款项（应具体详填性质，请参阅背面说明2）
Other inward remittance (indicate in detail the nature of the transaction，e rever side detailed description No. 2）
此申报书共需三联：
第一联：送中央银行外汇局
第二联：承办银行业留存
第三联：申报义务人留存备查
五、汇款金额：
Amount remitted:（plea do not alter）
六、汇款地区国别：
Remittance from (country)
兹具结以上所报均属真实
The undersigned hereby declares that all information provided above is true and correct.
此 致To中央银行 Central Bank of the Republic of China （Taiwan） ______________________________
申报义务人及其负责人签章 电话：
( Signature of the Declarant and its responsible person ) Telephone No. in Taiwan
地址：
Address in Taiwan
（以下各栏由银行业填写）（The banking enterpri shall fill out the ction below）
送件编号： 银行业签章及日期：
Ca No.: Bank al and date:
外汇水单编号：
Foreign Exchange Memo No.
说明：
（Detailed Description）
１、提供劳务之外汇收入
Revenue Gained by Providing Services
(1)运输事业之运费收入 (8)无营运收入外国机构在台费用
Freight Revenue Expens of Non-Profit Foreign Institues
