中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2021年1月第56卷第1期Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg.January2021,Vol.56,No.1•41
•论著•
良性阵发性位置性眩晕患者复位后残余
症状的干预策略：单中心随机对照试验
吴沛霞刘建平王武庆李华伟
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉头颈外科，上海200031
通信作者：李华伟，Email：*************
【摘要】目的比较不同干预策略处理良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional
vertigo,BPPV)复位成功后残余症状的临床疗效。方法采用平行、随机对照试验设计,2019年
1—7月期间复旦大学附属眼耳鼻喉科医院收治的129例BPPV复位后有残余症状的患者在线完全随
机化分至前庭康复组、倍他司汀组及对照组(空白)，每组43例。前庭康复组接受为期4周的康复训
练；倍他司汀组口服甲磺酸倍他司汀(12mg/次，每日3次)4周；对照组无特殊处理。入组后4周、8周
时随访.主要结局指标为日常活动与社会参与功能，采用前庭活动与参与量表(vestibular activities
and participation measure,VAP)测量，次要指标为基于感觉统合试验(nsory organization test.SOT)的
平衡功能以及残余症状的持续天数。采用STATA15.0软件进行统计学分析。结果三组患者VAP
量表得分随时间推移均呈下降趋势，但前庭康复组下降幅度更为显著。分组比较，前庭康复组与对照
组差异有统计学意义(B=-3.88，x2=1&29,P<0.01)；倍他司汀组与对照组差异无统计学意义(5=-0.96,
X2=1.16,P=0.28)c三组患者平衡功能随时间呈现恢复趋势，组间差异无统计学意义(x'=1.37，沪2,
P>0.05)；前庭康复组和倍他司汀组残余症状持续时间的中位数均为14<1.对照组为19d，三组间差异
无统计学意义［iMg-rank(Mantel-Cox)test;-82,d/=2,P=0.40］o结论前庭康复可以显著改善
BPPV复位后残余症状患者的日常活动与社会参与功能，对缩短残余症状持续时间和促进平衡功能恢
复的效果尚不确定。
｛关键词】良性阵发性位置性眩晕；前庭康复；疗效比较研究
基金项目：上海市科委2018年度“科技创新行动计划"(184****1900)
Intervention strategies for residual dizziness after successful repositioning maneuvers in
benign paroxysmal positional vertigo:a single center randomized controlled trial
Wu Peixia,Liu Jianping,Wang Wuqing,Li Huawei
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Eye&ENT Hospital of Fudan University,
Shanghai230001,China
Corresponding author:Li Huawei,Email:*************
[Abstract]Objective To compare the effects of different intervention strategies for the
management of residual dizziness following successful canalith repos让ioning procedure(CRP)in
patients with benign paroxysmal positional vertigo(BPPV).Methods A total of129BPPV patients
with residual dizziness following successful CRP were recru让ed during January2019and July2019.
They were randomly assigned into three groups w让h43cas in each group:the vestibular
rehabilitation group received rehabilitation training for four weeks;betahistine group was given
orally12mg betahistine three times a day for four weeks;and the control group had no specific
DOI：10.3760/l15330-20201109-00856
收稿日期2020-11-09本文编辑金昕
引用本文：吴沛霞，刘建平，王武庆，等.良性阵发性位置性眩晕患者复位后残余症状的干预策略：单中心
随机对照试验［J|.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2021.56(1):41-46.DOI:10.3760/cma.j.
cn115330-20201109-00856.
•42•中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2021年1月第56卷第1期Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg.January2021.Vol.56.No.1
treatment.The primary outcomes were daily activities and social participation assd by the
Vestibular Activ让i es and Participation measure(VAP).Sec o n d ary outcomes includedbalance
function assd by nsory organization test(SOT)and the duration of residual symptoms.
StatalS.O software was ud for statistical analysis.Results The scores of VAP in the three groups
decread over time,but a more significant decrea was found in vestibular rehabilitation group.
Further paired comparison showed that the difference between the vestibular rehabilitation group
and the control group was of statistical significanee(F=-3.8&x~18.29,PvO.Ol),while the difference
between the betahistine group and the control group was not statistically significant(5=-0.96,x2=
1.16,P二0.28).The balance function of the three groups showed a trend of recovery over time,with
no significant differences between groups[%2=1.37,df-2,P>0.05).The median duration of residual
dizziness for both vestibular rehabilitation and betahistine groups was14days,while that of control
group was19days,w让h no significant difference between three groups[Lo^-ran/c(Mantel-Cox)test;
X2=1.82,df=2,P二0.40].Conclusion Vestibular rehabilitation can significantly improve the daily
activ让ies and social participation function in BPPV patients w让h residual symptoms following
successful CRP,but让s effects on shortening the duration of residual symptoms and promoting the
recovery of balance function remain uncertain.
[Key words]Benign paroxysmal positional vertigo;Vestibular rehabilitation;
Comparative effectiveness rearch
Fund program:Science and Technology Commission of Shanghai Municipality(184119551900)
良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是临床上常见的周围性眩晕疾病之一，典型表现为因头位相对于重力改变而触发的短暂眩晕发作心。耳石复位是BPPV的首选治疗手段，疗效确切，但复位成功后仍有相当比例患者存在头晕、不稳等非特异性症状，持续时间数天至数月不等巴对患者日常活动与社会参与造成了不利影响。针对这种复位后残余症状，临床上以药物治疗为主，但研究结论不一”現近年来，前庭康复已被尝试用于预防或减轻BPPV复位后的残余症状「祸，但多数研究采用了一般性前庭康复方案，如Cawthorne-Cooky前庭康复训练、基本的凝视和姿势训练，或是方案不明，他人难以复制，或未设置安慰剂或空白对照，存在诸多混杂因素。因此，我们于2019年1—7月采用平行、随机对照试验设计，比较了不同干预策略(前庭康复、口服倍他司汀、单纯观察)改善BPPV患者复位成功后残余症状的效果。
资料与方法
本研究通过了复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会审批(2017046-1)，在中国临床试验中心注册(C
hiCTR1800017328)o所有参试者入组前均签署知情同意书，因本研究所产生的额外检查费用由项目经费支付。
一、研究对象
1.入组标准：依据2017年我国BPPV诊断和治疗指南®，确诊为单侧后半规管BPPV或外半规管BPPV；年龄18~80周岁；经耳石复位，复位次数W 3次，复位成功后主诉有残余症状，如头晕、不稳感、漂浮感等任一种。排除标准：多管BPPV；合并内耳其他疾病，如梅尼埃病、前庭性偏头痛等；合并严重心脑血管疾病；近3个月服用过前庭抑制剂、抗焦虑药、耳毒性药物等。患者将随机分为前庭康复组、倍他司汀组以及对照组。
2.样本量估算：研究的主要疗效指标为日常活动与社会参与功能，采用中文版前庭活动与参与量表(vestibular activities and participation measure, VAP)评价m。根据课题组预实验，干预前后VAP 评分差值达5.49分为临床意义显著，设«=0.05(主要假设是前庭康复会优于倍他司汀或空白对照；组间的两两比较为次要假设，故不校正a)，设检验效能为0.8，考虑20%的失访率，每组至少需要41例，最终每组纳入了43例患考。
二、分组及设肓
采用完全随机化分组，通过中国临床试验中心Resman系统在线实现，分组比例为1：1：10本研究对操作者及患者不设盲，对资料收集者设盲。
三、干预策略
1.前庭康复组：患者接受为期4周的训练。康复方案参考外周性前庭康复的总体原则设计，包括前庭眼动反射(vestibulo ocular reflex,VOR)和前庭脊髓反射(vestibulo spinal reflex,VSR)康复两大模块川，同时根据每位患者感觉统合试验(nsory organization test,SOT)的结果，增加或调整训练内
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2021年1月第56卷第1期Chin J Otorhinolaryngol Head Neck.Surg.January2021,Vol.56,No.1•43•
容，方案细节内容另文报道g。
首次康复治疗在医院的前庭康复室进行.由一名治疗师执行。受试者在研究期间不接受除既定方案以外的康复训练。训练量参考2016年美国物理治疗协会(American Physical Therapy Association,APTA)神经科学组发布的指南：每天至少训练3次，总时间不少于12min叫每周电话随访1次，询问康复过程中岀现的问题，评估依从性。第2周时返院，在前庭康复室完成当日康复任务，治疗师根据患者的进展调整方案。本研究对前庭康复依从性的界定：4周中超过70%的天数(即至少20d)执行了训练为“依从性好”，50%~69%的天数执行了训练为“依从性中等”，训练天数不足50%为“违背方案”。
2.倍他司汀组：患者口服甲磺酸倍他司汀［商品名：敏使朗；卫材(中国)药业有限公司］，每次12mg，每日3次，连服4周。服药依从性监测：患者4周随访时带回药品包装盒，清点剩余片数。治疗期间若同时服用其他可能影响观察结果的药物，如抗焦虑药、前庭抑制剂、抗晕中成药等，均视为违背方案。
3.对照组：患者不接受前庭康复或口服用倍他司汀，亦不进行其他康复治疗或服用其他可能影响观察结果的药物，但在整个研究期间，每周接受研究者的电访随访，了解有无预期之外的不适反应，确定有无违背方案的情况。
四、结局指标
基线数据包括人口学和疾病资料。结局指标的测量时点为入组时(基线)及入组后4周及8周。
1.主要指标：主要疗效指标为残余症状对患者日常活动与社会参与的影响，采用中文版VAP量表测量。该量表以《功能、残疾和健康国际分类》(International Classification of Functioning, Disability and Health,ICF)为理论框架，专门用于评价前庭相关的日常活动与社会参与障碍问。量表包括12个条目，得分范围0~48分，得分越高表明活动与参与功能受限越严重问。
2.次要指标：包括平衡功能和症状持续时间。
①平衡功能：采用动静态姿势平衡台(美国NeuroCom Balance Manger Systems)进行SOT试验测评受试者应用前庭、视觉、本体觉保持平衡的能力，根据测试结果将平衡功能分为良好、稍差及易跌倒。②症状持续时间：由研究者询问复位成功至最后一次残余症状发作之间的天数(不单独记录有症状的天数)。
五、数据分析
采用STATA15.0软件进行统计学数据分析。采用广义线性模型分类下的广义估计方程(Generalized estimating equations,GEE)分析二组患者结局指标随时间变化的差异。采用Kaplan-Meier 生存分析比较三组患者残余症状持续时间。脱落病例均进入意向性治疗分析(intention to treat, ITT)，采用保守估计，量表评分及平衡功能的缺失值均采用前一次数值转结。失访、退出及中止病例的残余症状持续时间处理为截尾数据。
结果
一、基线资料、失访及退出情况
共向151例患者发出邀请，其中129例同意参加，随机分至前庭康复组、倍他司汀组和对照组，每组43例，三组基线资料均衡可比。研究期间.7例出现了不符合纳入标准的情况，3例违背方案，上述10例中
止研究。3例在4周内退出了研究：前庭康复组2例因工作原因退出；倍他司汀组1例跳组至前庭康复组。按随机对照试验报告规范(Consolidated Standards of Reporting Trials, CONSORT)，整个研究流程见图lo
二、BPPV复位后残余症状干预效果评价
1.活动与参与功能：研究期间.三组患者VAP 量表得分变化见图2。以VAP量表得分作为应变量,GEE分析显示，三组患者VAP量表得分在组别和随访时间上均存在显著的统计学效应，时间与分组存在交互作用(Wald x2=10.75,df=4,P=0.03)。组别因素分析示，前庭康复组”s对照组:5=-3.88, X?=l&29,P<0.01.差异有统计学意义；倍他司汀组us对照组：B=-0.96，x2=1.16,P=0.28，差异无统计学意义。时间因素分析示，入组时”s8周随访：B= 15.42,x2=251.69,P<0.01，差异有统计学意义;4周随访vs8周随访:2=3.88,x2=35.11,P<0.01，差异有统计学意义。以上分析表明，三组患者VAP量表得分虽然都呈现随时间推移下降的整体趋势，但前庭康复组下降的幅度更加显著。
2.平衡功能：以SOT结果作为应变量，GEE分析示，分组效应无统计学意义(x'=1.37，沪2, P>0.05)，而时间效应存在统计学意义(三个时间点差异：x2=6.28,》2,P=0.01；入组时”s4周：x?= 80.88,P<0.0厶4周”s8周：x2=21.48,P<0.01)，详见
• 44 •中华耳鼻卩因喉头颈夕卜科杂志 2021 年 1 月第 56 卷第 1 期 Chin J Otorhinolaryngol Head N
eck. Surg. January 2021. Vol. 56. No. 1
图1良性阵发性位置性眩晕患者复位后残余症状的干预策略随机对照试验流程图
ITT：意向性治疗
图2前庭康复组、倍他司汀组及对照组患者
前庭活动与参与量表(VAP)得分变化情况
图3。以上分析表明，患者平衡功能均随时间推移 而改善，但三组组间并无统计学差异。
3. 残余症状持续时间i 三组患者残余症状持续 时间Kaplan-Meier 曲线见图4。前庭康复组和倍他 司汀组残余症状持续时间的中位数均为14 d，对照
组为19 d，但组间差异无统计学意义[Log-rank (Mantel-Cox) test, 1.821, df =2, P=0.402] o
4. 其他结果：研究期间，对照组有2例跌倒.倍 他司汀组1例跌倒。对照组2例因 疾病原因改换工作；倍他司汀组
1例长期病假，1例离职；前庭康复
组无离职或工作中断的报告。随访
期间.对照组和倍他司汀组各有
2例复发，前庭康复组无复发病例。
讨 论
迄今，关于BPPV 复位后残余 症状的发生机制已有数种假 说0"讨：少量耳石碎片仍残留在半
规管内；合并耳石器功能障碍；存在
其他隐而未现的内耳病变；耳石复
位后中枢适应机制的再调定；自主
神经调节功能障碍；精神心理因素
等。但这些机制假说多以经验推理 或理论思辨为主，尚未形成结论性
意见。临床上，对于BPPV 复位后
残余症状的处理方法存在较大变 异。本研究结果可为将来制订
BPPV 复位后残余症状干预策略的 规范共识积累初步数据。
对于成年患者来说，日常活动 和社会参与功能十分关键。以ICF
作为理论框架,VAP 量表特异性地测量前庭相关的
活动与参与功能，包括集中注意力、交通出行、体育 活动等方面的损害程度。本研究中，三组患者入组
时VAP 量表的得分相仿，表明三组患者均存在一 定程度的活动与参与困难。随访期间，前庭康复组
呈现出更好的活动与参与功能，而倍他司汀组与空 白对照组无异。分析原因，前庭康复方案包括对
VOR 、VSR 的训练，前者通过视觉与头部运动，产生
视网膜成像滑动增强VOR 适应性，后者通过步态、 本体觉干扰、身体协调性练习促进VSR 的代偿恢
复，提高姿势控制能力，因此有效促进了患者日常
活动与社会参与能力的提升。本研究证实了前庭 康复在BPPV 复位后有残余症状人群中应用的有
效性，鉴于前庭康复的无创性和易实施性，值得在 临床上应用和推广。
本研究中，三组患者总体平衡的异常比例均随
时间推移减少，表明平衡功能呈现自我恢复趋势，
前庭康复是否能加速恢复进程尚不能确定，该结果
与研究假设相背。Ribeiro 等“
发表的一项小型随
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2021 年 1 月第 56 卷第 1 期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, January 2021, Vol. 56, No. 1
・45・
55 r 50 -
45 -40 -
35 -
30 -25 -20 -III -11
嘶差好
易稍良
15 -
10 -5 -残余症状持续时间是多因素的综合
结果。从实践角度而言，有必要给
予充分的解释，帮助患者建立合理
的心理预期，以改善功能为首要目 标，减少对残余症状的过分关注和 对复位效果的怀疑，加快回归正常
工作和生活。
通常认为,BPPV 复位后残余症
入组时4周随访
状不会导致实质的跌倒，对于此类
人群跌倒的研究鲜见报道。本课题8周随访
在设计初期亦未将跌倒作为结局指
3騎
图3
机对照试验，试验组行耳石复位联合前庭康复，对 照组仅接受复位治疗，结果发现试验组平衡功能明
显优于对照组。Chang 等3报告了另一项小型随 机对照试验，试验组在复位后进行前庭康复训练， 在2周时试验组闭眼单腿直立试验的表现优于对 照组。本研究未能得出相似的结论。究其原因，可
能是随访密度不够，不能精确反应平衡功能的变化
轨迹，错过了捕捉到组间差异出现的时机。根据临
床判断和以往研究结果⑴，预计差异会在2周左右 出现；其次,ITT 分析时采用了较为保守的估计（用
前一次测量结果替代），而事实上这部分患者可能
是由于症状明显好转而“主动失访”；这一方法可以 确保研究结论的稳健性。
前庭康复组、倍他司汀组及对照组患者平衡功能变化情况
00
50
0 10 20 30 40
50 60 70 80 90 100
时间（d ）
图4前庭康复组、倍他司汀组及对照组患者残余症状
持续时间Kaplan-Meier 曲线
文献报道的BPPV 复位后残余症状持续时间 差异较大，这与纳入标准与评价手段的异质性较大
有关，各研究之间不具可比性。本研究中前庭康复 组和倍他司汀组的残余症状持续时间中位数短于
对照组，但是差异无统计学意义，不能拒绝无效假
设。该结果与以往研究不同⑼，可能与以往研究样 本量较小，且没有执行ITT 分析有关。本研究示前 庭康复对缩短残余症状的持续时间效果有限，提示
标，但在随访期间意外地发现了跌 倒的病例。至随访结束共发生了
3例跌倒（对照组2例、倍他司汀组1例），前庭康复 组无跌倒。由于事件数少，无法进行统计推论，但 却从侧面对前庭康复的有效性和重要性提供了佐 证。另一意外发现是残余症状引发的工作中断。
对照组和倍他司汀组均有离职或长期病假或转换 工种的病例，反应了残余症状对患者社会参与的不 利影响，提示积极的康复治疗确有必要。
本研究还发现.前庭康复组在随访窗口期内无
复发病例，而其他两组各有2例复发，因研究方法 学本身的限制，无法建立因果推论，但这一发现为
将来深入探索前庭康复减少BPPV 复发的研究提
供了启发。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
[1] Parnes LS, Agrawal SK, Theriault J. Benign paroxysmal
positional vertigo[M]//Kountakis SE. Encyclopedia of otolaryngology, head and neck surgery. Ber
lin, Heidelberg: Springer; 2013.
[2] Kim JS, Zee DS. Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo [J]. N Engl J Med, 2014, 370(12]: 1138-1147. DOI: 10.1056/NEJMcpl309481.
[3]
Teggi R, Quaglieri S, Gatti 0, et al. Residual dizziness after successful repositioning maneuvers for idiopathic benign paroxysmal positional vertigo [J]. ORL J OtorhinolaryngolRelat Spec, 2013,75(2):74-81. DOI: 10.1159/000350255.
[4]
Acar B, Karan RM, Buran Y. Efficacy of medical therapy
in the prevention of residual dizziness after successful repositioning maneuvers for Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)[J]. B-ENT, 2015,11(2):117-121.
[5] Guneri EA, Kustutan 0. The effects of betahistine in addition
to epley maneuver in posterior canal benign paroxysmal positional vertigo [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2012, 146(1):104-108. DOI: 10.1177/0194599811419093.
[6]
李斐，陈瑛，高博，等.前庭康复训练对原发性良性阵发性 位置性眩晕患者复位后残余症状的疗效分析[J 】.第二军医
