hallucinatory

外国人体格检查记录

PHYSICALEXAMINATIONRECORDFORFOREIGNER

姓名Name

性别男Male

Sex女Female

出生地

BirthPlace

出生日期____年___月___日

DateofBirthy.___m.___d.___

血型

BloodType

照片

Photo

(Put梦见和妈妈吵架 ospitalalacrossthe

photo)

现在通迅地址

Prentmai高中地理必修二 lingadderss

国籍

Natio-nality

过去是否患有下列疾病：(每项后面请回答“否”或“是”)

Haveyoueverhadanyofthefollowingdias?(Eachietmmustbeanswered“Yes”or“No”

斑疹伤寒Typhusfever

Yes

细菌性痢疾Bacillarydyntery

No

小儿麻痹症Poliomyelitis

No

Yes

布氏杆菌病Brucellosis

白喉Diphtheria

No

Yes

病毒性肝炎Viralhepatitis

猩红热Scarletfever

No

Yes

产褥期链球菌Puerperalstreptococcus

回归热Relapsingfever

No

Yes

感染Infection

伤寒和副伤寒Typhoidandparatyphoidfever

No

Yes

流行性脑脊髓膜炎Epidemiccerebrospinalmeningitis

No

Yes

No

No

No

NoNo

Yes

Yes

Yes

YesYes

是否患有下列危及公家字 共秩序和安全的病症：(每项后面请回答：“否”或“是”)

Doyouhaveanyofthefollowingdiasordisorderndangeringthepublicorderandcure?

(Eachitemmostbeanswered“Yes”or“No”)

No

毒物瘾Tox医学词典 icomania

No

精神错乱Mentalconfusion

精神病Psycho春天的文章 sis：躁狂型Manicpsychosis

妄想型Paranoidpsychosis

幻觉型Hallucinatorypsychosis

身高/Height(厘米/cm)

发育情况Development

视力Vision

左L

右R

体重/Weight(公斤/kg)

营养情况Nourishment

矫正视力

Corrected

vision

皮肤/Skin

鼻/No

肺/Lungs

四肢/Extremities

左L

右R

颈部Neck

眼隆姓 Eyes

No

NoNo

Yes

Yes

Yes

YesYes

血压/Pressur64码 eBlood(毫米汞柱/mmHg)

辨色力/Colorn

耳/Ears

心/Heart

脊柱/Spine

淋巴结/Lymphnodes

扁桃体/Tonsils

腹部/Abdomen

神经系统/Nervoussystem

其他所见

Otherabnormalfindings

胸部X线检查/Chest

X-rayexam

心电图/ECG

化验室检查(包括艾滋

病、梅毒血清学诊断)/

LaboratoryExam(HIV,SyphilisSerodiagnosis)

附上对以下项目的化验室报告：Pleaattachtheresult祝福祖国繁荣昌盛 sanddatasheetsforthe

followingitems:AIDS.,Syphilis,ALT.,AST.,T-BIL.,andHbsAG.

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病

Noneofthefollowing小兔子乖乖故事 diasordisordersfoundduringtheprentexamination

霍乱Yholera性病VenerealD莫文蔚的歌曲 ia

黄热病Yellowfever开放性肺结核Openinglungtuberculosis

鼠疫Plague艾滋病AIDS

麻风Leprosy精神病Psychosis

意见检查单位盖章

SuggestionOfficialStamp

医师签字日期

SignatureofphysicianDate