膀胱癌指南学习（15）：卡介苗常规化疗后的膀胱内挽救治疗
卡介苗/常规化疗后的膀胱内挽救治疗
在实践中，高风险、非肌肉浸润性膀胱仍然是泌尿科医生最昂贵、复发和令人沮丧的疾病之一。BCG治疗是一线治疗的中流砥柱；然而，在 10 年内仍有 40-80% 的患者会复发。尿流改道的根治性膀胱切除术仍然是许多此类患者的标准治疗；然而，最近的证据表明，这并未得到充分利用，因为许多患者不适合或不愿意接受这种主要的根除治疗。幸运的是，BCG 后有 6-24 个月的时间窗口可以考虑膀胱内抢救治疗，同时不会对进展为肌肉浸润性疾病产生不利影响。在本章中，回顾了几种方案管理的实用指南，包括预期的副作用和癌症特异性结果。
自 1976 年 Morales 最初描述以来，膀胱内给药 BCG 疗法一直是中高危非肌层浸润性膀胱癌 (NMIBC) 患者的金标准疗法。目前主要的泌尿外科协会建议对中危 NMIBC 进行 1 年维持治疗的诱导 BCG 和对高危 NMIBC 进行长达 3 年的维持治疗的 BCG 诱导 。支持对高危 NMIBC 使用 BCG 维持治疗的两项大型临床试验表明，仅 60-64% 的患者实现了 5 年无复发生存。在一项大型汇总荟萃分析中，风险最高的那些组的 5 年无复发生存率可能低至 22% [ 3 ,4、5 ]。_ 因此，复发性 NMIBC 为泌尿科医生提出了一个切实的临床问题。目前的指南建议采用风险分层的治疗方法，包括对患有持续性或复发性乳头状疾病或 CIS 的患者进行第二次 BCG 诱导疗程，对适合高级别 T1 疾病手术的患者进行根治性膀胱切除术和尿流改道，以及临床试验入组或对不愿意或不适合根治性膀胱切除术的患者进行膀胱内化疗 [ 2 ]。支持在 NMIBC 和 BCG 失败的患者中使用根治性膀胱切除术的数据受到其很大程度上是回顾性的阻碍。在 BCG 失败后接受根治性膀胱切除术的患者中，高级别 T1 疾病患者的肌肉浸润性疾病进展率历来接近所有病例的 43-70%。然而，另外的证据表明，当膀胱切除术延迟 2 年时，进展风险会增加，这表明进行膀胱内补救治疗的潜在窗口 [ 6 ]。由于 NMIBC 患者大多是老年人且通常体弱多病，因此许多人不适合进行前期膀胱切除术，另外的证据表明，即使有指征，根治性膀胱切除术仍未得到充分利用 [ 7]。需要了
解进展和复发风险，以便对 BCG 失败后的高级别疾病患者进行最佳分层 [ 8 ]。目前的证据支持以下风险类别按进展和复发可能性的降序对患者进行分层。如果优化风险分层，挽救性膀胱内治疗和延迟膀胱切除术不会导致肿瘤学结果恶化 [ 9 ]。1.BCG 难治性：尽管在第一个 BCG 周期后 3 个月内进行了 BCG 诱导和维持剂量或阶段或等级进展，但在 6 个月时仍存在持续的高级别疾病。2.BCG 无反应性疾病：在诱导疗程和至少一个 BCG 维持或再诱导疗程后复发高级别疾病（乳头状疾病 6 个月，CIS 12 个月）。那些患有 BCG 无反应性疾病的患者通常会经历高度复发，膀胱切除术的可能性增加 [ 10 , 11 ]。3.BCG 复发：在至少接受 BCG 诱导和 1 个维持疗程后，在无病状态至少 6 个月后高级别疾病复发。BCG 复发性疾病的预后通常优于 BCG 难治性疾病 [ 12 ]。4.BCG 不耐受：由于无法耐受 BCG 治疗，NMIBC 持续存在。NMIBC 患者膀胱内治疗失败的其他危险因素包括非尿路上皮组织学、具有变异特征的尿路上皮组织学、复发性/高容量/多灶性 T1HG 疾病、具有 CIS 的 T1HG 和具有淋巴血管侵犯的 T1HG [ 13 ]。这些患者应考虑进行前期膀胱切除术。对于不适合或不愿接受根治性膀胱切除术的 BCG 失败和 NMIBC 患者，一旦完成风险分层，就可以提供膀胱内抢救治疗或临床试验转诊。膀胱内抢救治疗的疗效和有效性主要基于小型单中心回顾性数据。本章将回顾患者的准备、滴注方案、给药的副作用及其管
理以及多种挽救性膀胱内治疗方案的疗效。当前的治疗选择将被讨论为单药治疗、设备递送治疗、多药治疗、当前临床试验和未来治疗，以及治疗随访方案（表12.1）。
表 12.1 BCG 失败后膀胱内治疗方案的汇总
From: Intravesical Salvage Therapy After BCG/Regular Chemo
Agent | Complete respon rate | 1-year DFS | 2-year DFS | notatall Most common side effects | Cystectomy rate |
BCG | 65% | 88% | 40–50% (5-year DFS for BCG naive) | Bladder irritation/OAB/pain Hematuria Malai Fever Systemic BCG infection | 23% |
BCG + IFN | NR | 52% | 45% (BCG failure × 1) | BCG-related effects ~2x greater risk of: stranger in the night Fever Constitutional symptoms | 香港浸会大学排名 25% |
Valrubicin (CIS only) | 18% | 10% | 4% (BCG refractory) | overrunBladder irritation/OAB/pain Dysuria Hematuria UTI商务英语论文 | 30% |
MMC | NR | 58% | 61% (3-year DFS for BCG naïve or fail × 1) | Bladder irritation/OAB/pain Suprapubic pain Dysuria Rash Bone marrow suppression | NR |
Gemcitabine | 39–50% | 28–75% | 10–21% (for BCG unresponsive) | Bladder irritation/OAB/pain Fatigue Naua (especially common with gemcitabine) | 32% |
Docetaxol | 55–77% | 40–45% | 22–32% (for BCG unresponsive) | Bladder irritation/OAB/pain Dysuria Facial flushing | 31%mummy |
Gemcitabine + MMC | 68% | 48% | 38% (for BCG failures) | Same as for single drug administration except that some patients do not tolerate the MMC component and have single-agent therapy | 20% |
Gemcitabine + docetaxol | 66% | 42–54%suffer from | 中山大学分数线27-34% (for BCG unresponsive) | Same for single-agent therapy | 22% |
BCG+ IFN + IL-2 + sargramostim | 65% | 55% | 53% (for BCG failure × 1; and elderly >80) | Bladder irritation/OAB/pain Fever | 27% |
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策略可以采用几种策略来解决膀胱内治疗的副作用和帮助理想的膀胱内停留时间。对于下面列出的每种化疗治疗，我们推荐以下标准说明：
管理前
∙在治疗的早晨限制液体摄入量，尤其是限制咖啡因的摄入量。
∙在滴注前至少 4 小时保留所有利尿剂药物。
∙对于接受吉西他滨、丝裂霉素 C 或两者兼有的患者，建议在治疗前一晚和治疗当天早上使用 1300-mg 碳酸氢钠碱化尿液。不能服用碳酸氢钠的人可以用柠檬酸钾代替。
∙对于所有非 FDA 批准的药物，应获得患者的书面同意，确认使用这些药物构成研究性、同情性使用治疗，但益处和毒性不确定。
∙治疗的一般禁忌症包括：
▪膀胱穿孔
新南威尔士大学
▪对药剂或滴注成分过敏
∙对于活动性尿路感染 (UTI)、显着排尿困难或治疗当天显着血尿或持续时间超过 48 小时，应将滴注延迟 1 周。
∙merca除非当前指南指示，否则不要常规使用抗生素预防导管放置。
∙需要时，预防性使用抗胆碱能和/或非麻醉性止痛药，以帮助治疗与治疗相关的膀胱痉挛或疼痛管理。对于膀胱容量减少或膀胱疼痛/易激惹更严重的患者，考虑使用麻醉前用药，用 2% 利多卡因缓冲液（40 cc 2% 利多卡因加 4 cc 8.4% 碳酸氢钠溶液）进行 10-15 分钟膀胱预处理，和/或分次给药（例如，一半时间一半体积，重复×1）。在治疗期间将 Foley 导管留在其中并将引流袋悬挂在约 40 厘米处也有帮助，因为允许不自主的膀胱痉挛沿管子回流，然后排回膀胱以减轻药物损失。
∙男性应通过 14-16 French coude 导管进行滴注，女性应使用 14 French 直导管并充分润滑。
∙Crede 压力或导管的轻柔抽吸通常用于确保在放置导管后膀胱完全排空，以使化疗溶液达
到最大浓度。
给药后
∙给药后静坐排尿 6 小时或更长时间，以防止尿液溅到皮肤上。之后洗手和生殖器。
∙每次排便后，用整个盖子朝下冲洗马桶两次。
∙避免使用公共厕所。
∙治疗停留时间后多喝水（解渴）。
单剂治疗
BCG +/- 干扰素
