老年患者的术后谵妄
谵妄是一种急性暂时性脑功能异常，以认知功能障碍、意识水平下降、注意力不能集中、精神活动力下降和睡眠-觉醒周期紊乱为特征。术后谵妄（Postoperative delirium）是外科病人术后最常见的中枢神经系统功能障碍之一，常发生于65岁以上的老年病人，它的发生可能提示患者并发症发生率和死亡率增加。
一、流行病学情况
国内外各研究机构报道的谵妄的发病率不一，入院时谵妄的发生率为14%～24%。在综合医院中，住院期间谵妄的发生率升高，为6%～56%。尽管可发生于围术期的任何时段，谵妄最常发生于术后，术后老年病人谵妄的发生率为15-53%。ICU 由于其特殊的环境使患者更易发生谵妄，多项研究表明ICU 的患者谵妄发生率要远远高于普通病房的患者，可高达70-87%。
二、病因及危险因素
谵妄的发生是多因素的。它是病人自身的易感因素和外界
促发因素（致病因素）共同作用的结果。对于易感病人，相对良性的促发因素就可能引起谵妄。相反，非易感病人只有在多种不良促发因素的共有作用下，才会发生谵妄。
现象用英语怎么说谵妄的易感因素包括：（1）人口统计学因素：65岁以上，男性；（2）认知状态：痴呆，认知损害，谵妄病史，抑郁；（3）功
能状态：功能依賴，制动，活动水平低；（4）感觉损害：视力、听力受损；（5）纳差：脱水，营养不良；（6）药物：精神药物，酗酒；（7）并存的医源性状况：严重疾病，慢性肝脏、肾脏疾病，脑血管病史，神经疾病，代谢紊乱，骨折或者创伤，终末疾病。
谵妄的诱发因素包括：（1）药物：镇静催眠药物，麻醉性镇痛药，抗胆碱药物；（2）神经疾病：脑血管病，颅内出血，脑膜炎；（3）现存疾病：感染，贫血，缺氧，休克，发烧或者低体温，脱水，电解质、糖及酸碱代谢紊乱；（4）手术：骨科、心脏手术，长时间的体外循环；（5）环境因素：入ICU，使用尿管，制动，疼痛；（6）长时间睡眠剥夺。
三、发病机制
尽管谵妄的诊断和治疗有了长足的进步，但其确切机制仍不清楚。一些理论可以帮助我们更好的理解谵妄的病理生理过程。以下是一些有关的学说。
1、细胞代谢水平学说
该学说认为，谵妄患者EEG波频率（8Hz）多明显低于同龄正常人。广泛认知损害、大脑氧化代谢水
平的降低，特别是额叶前部氧化代谢水平的降低与谵妄的发生关系密切。其中以大脑葡萄糖代谢水平、氧耗量水平及血流量这几个方面最为明显，凡使氧化代谢基质的供应、吸收和利用减少的各种因素均可引起谵妄。
2、脑灌注下降与脑损伤学说
Yokota等人于2003年首先报导，在谵妄发生时及之后用氙增强CT了解谵妄患者的脑血流（Cerebral blood flow，CBF）情况，结果发现谵妄患者的CBF呈弥漫性的下降了42%，而在皮层下和枕叶的CBF下降尤其明显。Fong等人之后用单光子发射计算机断层显像（SPECT）技术也得出了相似的结论。这些结果都提示谵妄的发生是大脑广泛的而非局灶的灌注下降的结果，如果脑灌注降低的时间足够长，可能会引起与谵妄相关的长期的认知障碍。
3、神经递质学说
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脑内递质系统的功能障碍可能是谵妄发生的主要致病基础，其中以胆碱能系统尤为重要。Monsch AU等研究也表明，胆碱能的传递减少在谵妄的发生起着重要的作用，使用胆碱酯酶抑制剂可以减少术后谵妄的发生。还有研究表明，停用抗胆碱能药物，谵妄的症状会减轻。随着人们对此领域关注的升温，血清抗胆碱能活性物（rum anticholinergic activity，SAA）被发现并用于谵妄的研究。许多研究都证实SAA能透过血脑屏障，并与谵妄的严重程度相关。
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followyourheart4、应激反应学说
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谵妄是一种急性应激反应，常伴随血液中皮质类固醇水平异常升高和（或）由于丘脑下部对皮质类固醇作用的特异性增加。与学习及记忆功能有关的海马结构具有大量糖皮质激素受体，糖皮质激素水平的升高可以引起海马结构结构和功能的变化。而海
马又与人的学习、记忆等认知功能有关，已经有研究证实了皮质醇与认知功能的关系。
四、临床表现及诊断
1、临床表现
术后谵妄的基本特征是急性的意识、注意力、认知功能和知觉的障碍，通常在术后第一天或第二天比较明显，而且夜间症状更为严重。
根据第4版美国精神疾病诊断及统计手册可将谵妄的主要表现描述为：（1）以注意力集中障碍和对周围环境觉察能力下降为特征的意识状态的改变；（2）急性起病，通常在数小时到数天之内，一天中病程出现波动，症状会在24小时内出现和消失/加重和减轻。其中意识的障碍是一种对周围环境的感知能力下降，而没有达到木僵或昏迷的程度。
2、诊断
国家英语四级成绩查询目前，临床上用于诊断谵妄主要有美国精神病学学会第4 版《精神病的诊断和统计手册》的诊断标准（DSM- IV），谵妄评定法（CMA），谵妄观察量表（DOM）以及适合特殊病房的诊断如监护室患者意识模糊评估法（CAM- ICU）等。
五、预防
预防谵妄是最有效的减少其发生率和并发症的策略。由于谵妄是多种因素共同作用的结果，目前尚无单一治疗措施可阻止谵妄发生，所以分析所有可能导致谵妄发生的因素，进行综合的预
bushy防，才可能成功。
六、治疗
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对出现谵妄症状的患者应积极采取治疗措施。术后谵妄的处理是多方面的，同时跨越三个方面：治疗原发病，提供支持疗法，需要时还要控制症状。需要认识到术后谵妄是医学突发事件，应该立即处理，应密切评价、治疗、监测。
1、治疗原发病
首要治疗原则是对引起谵妄的潜在促发因素进行准确诊断与治疗，同时及时对症处理，避免病情恶化危及生命。通常有不止一种诱因，应尽量去除主要的诱因。
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回顾患者的化验结果，纠正可能存在的促发因素，如水、电解质、酸碱平衡紊乱及血糖异常等等，保证通气，防治低氧血症，纠正低血压、脑部低灌注等。
重症感染的患者谵妄发生率达9-71%，提示重症感染是谵妄发生的危险因素之一。因此对于术后谵妄的患者，需要尤其注意有关感染相关的情况存在。血常规，血、尿、痰及各种引流液的培养，胸片，B超及局部穿刺引流的结果可以提示有无感染及感染的部位。老年患者感染时发热和白细胞的升高往往没有年轻患者明显，需要临床医师的细心观察。一旦明确感染，尽量迅速用相应的抗生素控制感染，如外科医师觉得有必要，可行局部穿刺引流或者再次手术治疗。
术后谵妄常常是由药物引起的，其中最常见的是抗胆碱能药
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