协和住院医师手册
第一章、工作规范
第三节、胸腔穿刺术
1.适应症：查明胸腔积液性质、胸腔减压或胸腔内给药。
2.禁忌症：穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤；严重出血倾向；对侧存在任何严重的肺病。
3.操作方法：
（1）准备：签署知情同意书。准备穿刺包、利多卡因、消毒液和引流袋。
（2）让患者面向椅子背，坐在椅子上，对病情不稳定者建议心电血氧监护 。
（3）定位：肩胛线或腋后线第7~8肋间；腋中线第6~7肋间；腋前线第5肋间。
如果积液量少应在CT或超声引导下进行穿刺（保持相同体位）
（4）再次叩诊确定积液位置；通常穿刺位置是背部后外侧或积液下方1~2个肋间隙，穿刺点定位在肋骨上缘，以避免刺伤神经或血管结构。可以用笔做好标记。
（5）消毒、铺巾。
（6）局部麻醉：沿着肋骨上缘逐层麻醉，直到回抽有液体，记住针头深度。
（7）穿刺抽液：换穿刺针沿上述途径进针（同样深度），回抽有液体后，用注射器抽出积液或接引流袋引流。
（8）抽液之后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息。
4.并发症：气胸、血胸、感染、低血压、复张性肺水肿【1】、胸膜反应【2】、误穿肝或脾。
5.标本送检：常规、乳酸脱氢酶【3】、总蛋白、白蛋白、葡萄糖、、腺苷脱氨酸【4】、细胞学、革兰染色、细菌培养、抗酸染色、结核培养；
根据临床提示，还可以送检：淀粉酶、乳糜实验、甘油三酯、总胆固醇、肿瘤标记物等。
6.精粹：
（1）纠正凝血障碍
（2）麻醉要充分，避免胸膜反应呢
（3）首次抽液不超过600ml，以后每次1000ml左右，避免复张性肺水肿。
（4）若抽液不顺可调整穿刺针位置，若抽出血性液体应立即停止操作。
（5）嘱患者避免咳嗽，观察患者，如有脸色苍白、出汗、头晕、心悸、呼吸窘迫、低血压、脉搏变弱应立即停止穿刺，平卧吸氧、相应处理。如抽出气体，立即拔针查胸片。若出现张力性气胸，减压。如果近期做过胸腔穿刺有气泡不一定为气胸。
（6）胸腔内注射，抽出少许胸液与药物混合再注入，以确保注入胸腔内。
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（7）拔出针头时，应鼓励患者深吸气后屏气，以减少气胸机会。
7.注：‘
【1】复张性肺水肿是因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成病侧肺萎陷，经胸腔闭式引流或肿瘤切除术，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺或双肺在短时间内（数分钟至数小时内）发生急性肺水肿，称为复张性肺水肿，病死率为20%左右。复张性肺水肿是急性间质性肺水肿，病理改变类似成人呼吸窘迫综合征或肺移植术后肺水肿。
【2】胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。
【3】乳酸脱氢酶（LDH）：催化乳酸和丙酮相互转化的同工酶，属于氢转移酶。该酶存在于所有动物的组织中，在肝脏中活性最高，其次为心脏、骨骼肌、肾脏，在肿瘤组织及白血病细胞中也能检测到。癌性胸腔积液LD活性则约为患者自身血清LD活性的3.5倍，而良性积液约为其自身血清LD活性的2.5倍，有助于鉴别诊断。急性心肌梗塞发作后，早期血清中LDH1和LDH2活性均升高，但LDH1增高更早，更明显，导致LDH1/LDH2的比值升高。 肝炎、急性肝细胞损伤及骨骼肌损伤时LDH5都会升高。 患活动性风湿性心脏病、急性病毒性心肌炎、溶血性贫血、肾坏死等病LDH1也可升高。 需要检查的人群： 急性心肌梗塞患者、活动性风湿性心脏病患者、胸腔积液患者等
【4】腺苷脱氨酶：腺苷脱氨酶是一种与机体细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶。
胸水ADA活性可用于结核性和癌性胸膜炎的鉴别诊断，胸水ADA大于40U/L提示结核性，小于35U/L提示恶性或非结核性。
临床意义：肝损伤、慢性肝病、肝纤维化、鉴别黄疸（与GGT、ALP和5’-NT同时测定，如三项指标均增高，而ADA正常则更支持阻塞性黄疸的诊断。）
第四节、腹腔穿刺术
1.适应证：
ccpc
第二章、内科症状学
第一节、意识障碍
一、定义
当脑干网状结构损害或双侧大脑半球广泛损害时可引起意识障碍。
按照病因不同分为两大类：代谢性脑病
结构性脑病：病变局限，一般不引起意识障碍，但病情发展迅速并伴有脑循环障碍、脑水肿、颅内压升高时也可出现不同程度的意识障碍。
意识障碍包括意识水平（觉醒度）和意识内容两类异常，具体如下：
1.觉醒度改变
（1）嗜睡（somnolence）：睡眠状态过度延长但可被唤醒，并正确对答或执行指令，停止刺激很快入睡。
（2）昏睡（stupor ）：强烈刺激可唤醒并简单回答问题，刺激减弱后很快再入睡。
（3）昏迷（coma）：任何感觉刺激均不能唤醒，其程度划分见表格
昏迷程度对刺激的反应脑干反射呼吸节律
浅昏迷疼痛刺激有痛苦表情
及回避动作
mothers day基本保留正常
中度昏迷强烈疼痛刺激有防御
反射活动角膜反射减弱或消失紊乱，可见周期性呼
吸及过度通气
深昏迷任何刺激均无反应消失不规程
2.意识内容改变
（1）意识模糊（confusion）：亦称朦胧状态（twilight state），定向力障碍，情感淡漠，言语不连贯，对外界刺激表现为有目的的简单动作反应。
（2）谵妄（delirium）：对环境的认识和反应能力下降、定向力障碍，言语增多，思维不连贯，常有错觉或幻觉，表现为紧张、激越，甚至攻击行为。夜间加重，白天减轻，觉醒睡眠周期紊乱。
法语在线学习二、体格检查要点
1.生命体征：血压、心率、呼吸频率、血氧、体温。
2.脑神经
（1）瞳孔反射、眼球运动、眼底检查
（2）角膜反射：用棉签轻触角膜（不是巩膜），正常反应是眨眼。
（3）咽反射：用压舌板或吸痰管刺激咽部。
3.运动
（1） 肌力检查
（2）检查昏迷患者肢体瘫痪的方法：①肢体坠落试验： 瘫痪侧下落速度快
②下肢外旋征：双下肢伸直时，瘫痪侧呈外旋位dinosaurs
③疼痛刺激试验：对皮肤疼痛刺激，瘫痪侧躲避动作消失或减弱
4.感觉：简单评估四肢肢端对疼痛的反应
职称英语成绩查询时间5.腱反射与病理征
（1）肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射和跟腱反射。
（2）双侧Babinski征和Chaddock征。
6.脑膜刺激征
7.综合评估 Glagow昏迷评分（GCS）：EnVnMn（n为每项分数），3分（完全无反应）到15分（正常）；GCS8分以下的患者，自主保护气道的能力即受影响，需警惕气道梗阻。气管插管的患者计作EnYtMn最高为10分。
Glasgow昏迷评分
睁眼（E)评分语言（V）评分运动（M)计分
onreadystatechange自主睁眼4逻辑正常5遵嘱运动6
声音刺激睁眼3含混不清4疼痛定位5
疼痛刺激睁眼2词语不连续3疼痛回避4
无睁眼1难以理解2肌肉屈曲3
无发音1肌肉伸展2
无动作1
8.明确内科基础疾病的重点查体：如怀疑肝性脑病患者的黄疸、肝掌、蜘蛛痣、肝脾情况等。
三、鉴别诊断
注：
【1】脑干反射
睫状脊髓反射（CSR）：疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大。意义：此反射消失提示损害扩展至间脑平面
额眼轮肌反射（FOMR）：检查时用手指向外上方牵拉患者眉梢外侧皮肤并固定，然后用扣诊锤轻扣其手指，引起同侧眼轮肌收缩闭眼。意义：此反射消失为间脑-中脑平面受累。
垂直性前庭反射（VOVR）：患者俯头或仰头时双眼与头的动作呈反方向上下垂直运动。意义：此反射消失为间脑-中脑平面受累。
瞳孔对光反射（PLR）：光刺激引起瞳孔缩小。意义：此反射消失是损害扩及中脑平面的表现。
角膜反射（CR）：用棉花轻触角膜引起闭眼。意义：此反射消失提示脑桥平面受损。
嚼肌反射（MR）：扣击颏部引起嚼肌收缩。意义：反射消失是脑桥平面受累。
水平性前庭眼反射（HOVR）：头向左右移动时双眼球呈反方向水平移动。意义：此反射消失提示脑桥下部平面受累。
眼心反射（OCR）：压迫眼球引起心率减慢。意义：此反射消失是延髓平面受损的表现。
掌颏反射（VMR）：轻划手掌大鱼际区引起同侧颏肌收缩。意义：此反射的出现提示皮质-皮质下平面受累。
角膜下颌反射（CMR）：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收缩，使下颌向对侧移动。意义：此反射出现为间脑-中脑及中脑平面受累的表现。
其中前8种为生理反射，在脑干损伤时可依次消失。后2种为病理反射，当损伤累及脑干时才会出现。
第二节、头痛
一、概述
狭义的头痛是位于眼、耳后部以上的局部疼痛，广义的头痛则包括颈部以上部位的疼痛。头痛是最常见的主诉之一，在急性新发头痛就诊的患者中约有15%存在的严重疾病。多数急性头痛患者的病因是良性的，但也要高度警惕威胁生命的头痛。
二、病理生理
头部的主要致痛结构包括：
1.颅外部分
（1）颅外动脉：如颞浅动脉、枕动脉等管壁扩张、搏动幅度加大、被牵拉时，可造成该血管所在部位的搏动性疼痛，是血管源性头痛的重要原因。
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（2）颅外肌肉：头颈部肌肉持续收缩、血流受阻亦可产生头痛，一般不伴有恶心、、呕吐，为非搏动性头痛，是紧张性头痛的重要原因。
（3）颅外神经：分布于颅外的末梢神经受到刺激可产生放射痛，患者常主观体会成头痛，如三叉神经、枕大神经等。
2.颅内部分
（1）硬脑膜：不同部位硬脑膜对疼痛敏感程度不同，颅底部对痛觉比较敏感。
（2）蛛网膜：脑底部大血管周围的蛛网膜对痛觉敏感，蛛网膜下腔出血时头痛是非常剧烈的，颅内感染炎性渗出物刺激脑膜亦可引起头痛。
（3）颅内血管：硬脑膜中动脉对痛觉最为敏感，其次是颈内动脉、大脑中动脉起始部、基底动脉主干。颅内血管因某些原因被牵拉（如占位性病变压迫、高颅压、低颅压），或血管扩张（如高碳酸血症、低血糖、CO中毒、急性血压升高），均可引起头痛。
（4）脑神经：三叉神经、面神经、舌咽神经经受到刺激或牵拉时均有痛感。
三、病史采集要点
1、发病情况
（1）急性起病头痛，伴发热 ：感染性疾病——先发热后头痛
蛛网膜下腔出血——先头痛后发热
（2）突发剧烈头痛，伴意识障碍，不伴发热：注意颅内血管性病变（如蛛网膜下腔出血）
（3）长期反复发作搏动性头痛：注意血管性头痛（如偏头痛）或神经官能症。
（4）慢性进行性加重头痛、伴视物模糊、呕吐、脉缓：注意颅内占位性病变。
（5）青年慢性头痛，焦虑紧张可诱发：常是紧张性头痛。
2、前驱症状 例如视觉、听觉、味觉或幻觉异常、麻木、感觉异常或言语异常。偏头痛发作前可能出现前驱症状。
3、头痛的部位
mp3 player（1）偏头痛、丛集性头痛：单侧为主。
（2）颅内病变的头痛：深在且弥散，多向病灶同侧放射。
（3）高血压头痛：整个头部或额部。
（4）颅内感染头痛：全头痛。
（5）蛛网膜下腔出血、脑脊髓膜炎：头痛伴颈痛。
4、头痛的性质
（1）高血压头痛、血管性头痛、发热性头痛：搏动性
（2）神经痛：电击样、刺痛。
（3）紧张性头痛：重压感、紧箍感。
5、头痛的程度
（1）剧烈头痛：常见于脑膜刺激、偏头痛、高颅压、高血压危象、神经痛、青光眼等。
（2）轻度甚至中度头痛：颅内肿瘤
6、头痛的时间
（1）颅内占位性病变：常清晨加剧。
（2）鼻窦炎头痛：清晨或上午为主。
（3）丛集性头痛：晚间发生
（4）偏头痛：清晨或睡醒后减轻，女性与月经期相关
7、头痛加重与缓解的因素
（1）颅高压、脑肿瘤性、血管性头痛：咳嗽、、喷嚏、摇头、俯身可加重。
（2）颈肌痉挛所致的疼痛：按摩颈肌可缓解。
8、头痛伴随症状
（1）高颅压：头痛伴剧烈呕吐
（2）偏头痛：头痛伴呕吐，呕吐后头痛可减轻。
（3）丛集性头痛：头痛伴流泪、鼻溢液、上睑下垂、瞳孔缩小等。
（4）感染性疾病：头痛伴发热
（5）颅内肿瘤：可表现为慢性进行性头痛伴精神症状。
（6）脑疝：头痛伴意识障碍。
（7）脑膜炎、蛛网膜下腔出血：头痛伴脑膜刺激征
（8）脑血管畸形、颅内寄生虫、脑肿瘤：头痛伴癫痫发作。
四、鉴别诊断
常见病因不常见病因
偏头痛高血压脑病、子痫/先兆子痫
紧张性头痛脑肿瘤
月经性头痛良性颅内压增高
药物戒断垂体卒中
药物过度使用静脉窦血栓
颈部脊旁肌肉痛硬膜外/下血肿
急性鼻窦炎巨细胞动脉炎
中耳炎脑脓肿
龋齿/智齿挤压代谢相关（CO中毒、缺血缺氧性脑病）
颞下颌关节综合征脑外伤
脑血管（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死）丛集性头痛
急性脑积水三叉神经痛
脑膜炎急性闭角型青光眼
五、头痛报警症状（red flags）
1.头痛新近出现
2.“有生以来最严重的头痛”：提示蛛网膜下腔出血
3.头痛影响睡眠或夜间痛醒：功能性疾病多无夜间症状
4.头痛进行性加重
5.头痛伴发热
6.头痛伴恶心/呕吐
7.弯腰、提重物或咳嗽时诱发头痛
8.年龄＞55岁
9.有神经系统症状
严重疾病非严重疾病
脑膜炎偏头痛：常有视觉先兆、恶心、呕吐，累及
半侧头部，睡眠可缓解，有家族史，女性多
见，起病年龄＜30岁
蛛网膜下腔出血丛集性头痛：常见于20~50岁男性。单侧剧
烈眶周痛，有周期性，每天发作一到数次。5拿走英语
0%对酒精敏感
高血压脑病三叉神经痛：疼痛为脉冲或枪击样，分布多
在三叉神经第2/3支支配区域，第一支少见；
单侧受累，有触发点，持续数秒
颅内肿瘤：疼痛程度不一，常在卧位或低头时加重，可影响睡眠，MRI诊断价值最大紧张性头痛：常与精神压力有关，多为全头痛，有头颅压迫感，对于心理治疗及一般镇痛治疗反应良好
青光眼：老年人，眼痛，视物模糊，睫状充血，瞳孔散大鼻窦炎：常有卡它症状，多为颅面部或额顶部疼痛，鼻窦有压痛，急性鼻窦炎对抗生素反应良好，慢性时需手术引流
颞动脉炎：年龄＞50，一过性失明，颞动脉
压痛，ESR↑，对糖皮质激素反应好
第三节、眩晕
一、概述
眩晕是指多种病因导致前庭系统（外周迷路、脑桥前庭核团、小脑）功能障碍，使患者产生对空间关系的定向障碍或平衡感觉障碍，进而出现自身或周围环境的运动错觉或幻觉，是一种常见的临床综合征。一般在临床上用”头晕“泛指自身不稳感或眩晕，而将”头昏“泛指头脑不清晰感等。
二、临床表现
1.患者主诉感觉周围事物在旋转、倾斜、摇摆，或感觉自身在一定平面上旋转、倾斜、摇摆。活动头部或睁眼常可使眩晕症状加重。
2.患者可因平衡失调而站立不稳，独立行走困难。
3.可出现自主神经症状 恶心、呕吐、面色苍白、血压降低等。
4.可出现伴随症状 耳鸣、听力下降、耳胀。
三、病史采集要点
1.注意询问眩晕的起病形式（是否有体位/头位突然变动）、发作特点、严重程度、持续时间、加重缓解因素（眩晕是否与特定体位相关）、伴随症状、近期有无感染史。
2.注意询问既往有无类似发作病史及其缓解方式。
3.注意询问现患病情况及既往史，有无中耳感染、高血压、冠心病、动脉硬化、颈椎病、颅脑损伤史等。
四、体格检查要点
1.内科查体
（1）注意血压：若站立位眩晕明显，注意有无体位性低血压；若高血压，注意除外高血压所致的头晕。
（2）注意心脏查体：除外心律失常所致的头晕。
2.神经系统查体：注意有无神经系统定位体征，尤其关注以下几点：
（1）脑神经：注意有无复视、眼震、吞咽困难、构音障碍、咽反射减退及其脑神经受累的证据。
（2）共济运动：指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验及Romberg征。
（3）Dix-Hallpike试验：用于良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的诊断。
五、辅助检查
1.血液检查 血常规、肝肾功能、血糖（注意除外低血糖）
2.心电图 注意除外心脏疾病导致的头痛
3.头部CT/MRI 注意有无颅内疾病（如小脑/脑干出血、小脑/脑干所致的眩晕）
六、鉴别诊断（表2-3-1、表2-3-2）
表2-3-1前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别
鉴别要点前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕
病变部位内耳前庭周围感受器及前庭
神经病变
前庭神经核及中枢径路病变
眩晕程度及时间呈发作性，症状重，持续时
间短
症状轻，持续时间长
眼震眼震幅度细小、水平或旋转眼震幅度粗大，眼震形式多变耳蜗症状常伴耳鸣、听力减退等不明显
自主神经症状恶心、呕吐、苍白、大汗不明显
前庭功能试验无反应或反映减退正常
