护理评估
1.病史评估杜子华
起病情况：如起病的时间、方式、有无明显的前, 驱症状和伴发症状。
病因和危险因素：年龄、性别，有无脑动脉硬化、高BP、 高脂血症及TIA病史，是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。
生活方式与饮食习惯：注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪，有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史。
心理-社会状况：病人、家属和照顾者
2. 身体评估
意识与精神状态
根据意识障碍的程度可将其分为： 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
正常（清醒）:意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。
嗜睡： 为最轻的意识状态，是一种病理性的倦睡，病人处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡。
意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
昏睡： 是接近人事不省的意识障碍。病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下，如大声唤其名字、摇动身体或压迫眶上神经等，勉强可唤醒，但毫无表 情，答非所问，很快又再入睡
昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。
| 浅昏迷 | 深昏迷 |
意识 | 大部分丧失，无自主运动 | 完全丧失 |
外界刺激 | 对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情 | 各种刺激均无反应，全身肌肉松弛， |
深浅反射 | 各种反射均存在 | 深浅反射均消失 |
生命体征 | 一般无明显改变 | 呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能 |
大小便 | 可有大小便失禁或潴留 | 大小便失禁或潴留 |
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谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。
去皮质综合征—多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在，能无意识睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应，对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在，可有吸允、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。
无动性缄默症—是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起的。患者能注视周围环境和人物，貌似清醒，但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠-觉醒周期。常见于脑干梗塞。
植物状态—是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能和外界交流，有自发或反射性睁眼，偶有视物追踪，可有无意义苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠-觉醒周期，大小便失禁。
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持续植物状态（PVS）指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续3个月以上。
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:格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, G.C.S)
睁眼反应 | 言语反应 | 运动反应 |
正常睁眼 4 | 回答正确 5 | 遵命动作 6 |
呼唤睁眼 3 | 回答错误 4 | 定位动作 5 |
刺激睁眼 2 | 含混不清 3 | 肢体回缩 4 |
无反应 1 | 唯有声叹 2 | 肢体屈曲 3 |
| 无反应 1 | 肢体过伸 2 |
| 初二上册英语单词 | 无反应 1 |
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最高分为15分，表示意识清楚；12~14分轻度意识障碍；9~11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分，分数越低则意识障碍越重。
头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，
颈动脉搏动等。
四肢躯干检查：肢体活动与感觉、步态、不自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关节活动，皮肤情况及括约肌功能。
生命体征监测： T、P、R、BP。
3. 实验室及其他检查
血糖、血脂、血液流变学
头部CT、MRI检查
SPECT检查
TCD检查
4.运动功能评估
肌力的评估
0级： 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。
1级： 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）
2级： 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起
3级： 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。
4级： 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。
5级： 正常肌力。
肌张力评估
肌张力增高：肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加。
1、痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象，为椎体束损害现象。
2、强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直，为椎体外系损害现象。
肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节活动范围扩大，见于周围神经炎，前角灰质炎和小脑病变等。
共济运动和不自主运动
姿势和步态
cr是什么意思5.感觉功能评估
首先要让被检者了解检查的目的与方法,以取得充分合作.检查时要注意左右侧和远近端部位的差别,从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查.检查时被检者宜闭目,以避免主观或暗示作用.
浅感觉:痛觉\触觉\温度觉;过敏\减退\消失
深感觉:运动觉\位置觉\震动觉
复合感觉:皮肤定位感觉\两点辨别觉\形体觉\体表图形觉
感觉系统检查－－浅感觉
痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。
触觉vested：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。
温度觉：用盛有热水(40 ℃ ～ 50 ℃)或冷水(5～ 10 ℃)的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。
感觉系统检查－－深感觉
运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5°左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。
位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。
振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。
感觉系统检查－－复合感觉检查
定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。
两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为2～4mm，手背2～3mm，躯干6～7mm。
拉家带口
图形觉the path：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。
实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。
6.神经反射评估：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激征
1、浅反射：刺激皮肤黏膜引起的反应称为浅反射
角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。
腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。
2、深反射
肱二头肌反射：病人前臂屈曲，检查者将左拇指置于病人肘部肱二头肌腱上，其余四指
托住肘关节，右手持叩诊锤叩击左拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。
膝腱反射：
3、病理反射
巴宾斯基征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，检查者左手握住病人踝部，右手用钝竹签由病人足底外侧由脚跟滑向小趾根部，再转向内侧。阳性表现为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开，见于锥体束损害
奥本海姆征(Oppenheim征)：检查者用拇指及示指沿被检查者胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
戈登征(Gordon征)：检查者用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
查多克征(Chaddock征)：检查者用竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节关节处为止。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
4、脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高
1）颈项强直：病人去枕仰卧，双下肢伸直，检查者以右手置于病人胸前，左手托住病人枕部作屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。death是什么意思
2）克匿格氏征：又称屈髓伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135°时为K征阳性。
3）布鲁金斯基征：患者仰卧位，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其趾骨联合时出现双下肢屈曲和内收，均称为 Brudzinski征阳性。
