脑卒中的康复治疗
脑卒中的康复治疗
湖南省邵阳市中心医院康复科 曾明安主任
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脑卒中（俗称中风）是一组急性脑血管病的总称，包括缺血性的脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和出血性的脑出血、蛛网膜下腔出血。其常见的病因为高血压、动脉硬化、心脏病、血液病、先天性血管病等。脑卒中具有高发病率、高死亡率和高致残率的“三高”特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%—80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源。为此，开展脑卒中康复，改善患者的功能障碍，提高其生活自理能力，使他们最大限度地回归社会具有重要的意义。邵阳市中心医院康复科曾明安
二、脑卒中康复的原理
脑卒中的康复治疗是利用神经系统的可塑性和功能重组的原理，促进上位中枢对运动控制，抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，对抗痉挛形成，重建正常的运动模式，同时增强肌力。
脑卒中患者神经功能损伤后中枢神经系统结构和功能上具有代偿和功能重组能力，即“脑的可塑性”，其他的脑细胞将通过轴突的再生、树突的“发芽”以及突触阀值的改变来做为“脑的可塑性”的生理、生化和形态学改变的基础，但这种可塑性需要进行特殊的功能锻炼及反复的练习活动而获得。脑卒中患者中枢神经受损后，大脑脊髓有一定的可塑性，大脑尚有区域性功能重组特性，特别是当瘫肢进行有目的的活动时，其相应支配的脑功能区的血流量明显增加，这是药物治疗所不能达到的，也是任何药物不能替代的。
脑损伤后恢复的可能机制包括：(1) 神经细胞轴突的再生发芽；(2) 功能重组；(3) 突触的改变；(4) 功能替代；(5) 大脑皮质兴奋性改变；(6) 特殊技巧学习。
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三、脑卒中的康复目的
采用一切有效的措施预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症(如压疮、坠积性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等)，改善受损的功能(如感觉、运动、语言、认知和心理等)，提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力，即提高脑卒中患者的生活质量。
四、脑卒中的康复时机
关于脑卒中的康复时机，国际上没有明确的限定。在康复治疗时机的把握上，过去，人们普遍把在发病半年内接受康复治疗归属于较早接受康复治疗之列，其实，对于中枢神经损伤的再生和修复过程而言，为时已晚。目前，许多康复医学专家认为康复治疗的介入时间越早越好，早期康复不仅可以改善神经功能，提高ADL能力，还可以杜绝或减轻废用综合征的发生。康复专家主张，只要患者神志清楚、生命体征平稳、神经系统体征不再进展48h，GCS评分>8分，即可开始康复治疗。一般来说，缺血性脑卒中发病一周后，出血性脑卒中发病两周后即可进行康复训练。尤其对运动功能而言，康复开始时间越早越好。需要注意的是急性期患者肢体良肢位摆放和患肢进行被动活动十分重要。
hewlett packard但对伴有严重的合并症或并发症，如血压过高、严重的精神障碍、重度感染、急性心肌梗
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死或心功能不全、严重肝肾功能损害或糖尿病酮症酸中毒等，应在治疗原发病的同时，积极治疗合并症或并发症，待患者病情稳定48h后方可逐步进行康复治疗。
五、脑卒中的康复原则
1、选择合适的早期康复时机。根据国家“九五”攻关课题“急性脑卒中的早期康复”的结论证实：“在缺血性脑卒中时，只要病人神志清醒、生命体征平稳、病情不再进展48小时后即可进行康复”是安全、可靠、有效和可行的。而高血压、实质性脑出血病人一般宜在病后10~14天开展康复。
2、康复治疗计划必须建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善，做到个体化治疗。
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3、康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进。
4、康复治疗必须有患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。
家人英语5、采用综合康复治疗，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程方法等。
六、脑卒中的康复评定
在脑卒中康复之前必须对患者做一系列检查，包括：全身各脏器的检查；精神、神经障碍的检查；日常生活能力的检查等。这些检查对于康复适应性的判定，康复程序的设计，目标的制定，合并症、并发症的管理，功能障碍的评估，预后的估计以及康复中的安全性都是很重要的。
（一）急性期脑卒中的康复评定：主要对病人昏迷和脑损伤严重程度的评定。
1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS） GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷严重程度。
2．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准：我国第四届脑血管学术会议推荐应用，脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（MESSS）来评定脑卒中损伤的程度。MESSS的基础是斯堪的那维亚评分量表（SSS），SSS和美国国立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有效性资料。该评分标准简单实用，是脑血管意外最基本的功能评定之一。它的最高分是45分，最低分是0分。轻型是0～15分，中型是16～30分，重型是31～45分。
（二）脑卒中的功能评定：
脑卒中的功能评定包括: 运动功能评定、日常生活能力评定、语言评定、认知功能评定、心理评定等。
1、脑卒中运动功能评定 从康复角度对肢体运动障碍进行评价，包括肌力、关节活动度、Brunnstrom试验、肌张力、运动精巧性、躯干平衡性、坐位、立位、步行功能等检查，然后进行综合评定。
常用的运动功能评定方法有：Brunnstrom法、Bobath法、上田敏评价法、Fug-Meyer法、运动评定量表（Motor asssment scale,MAS)。其中，Brunnstrom恢复6阶段理论是其他运动功能评定的基础。
阶段 1 弛缓状态
阶段 2 出现肌张力
阶段 3 进入肌痉挛
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阶段 4、5 分离运动
阶段 6 协调运动大致正常
目前临床常用的运动功能评定是运用Fugl-Meyer （FMA）量表评定脑卒中康复疗效、通过对偏瘫患者康复前后运动能力与Fugl-Meyer运动积分（FMA），可充分了解残障与残疾程度,制定康复训练计划,预测康复目标。
FMA运动积分的临床意义：<50分I级 严重运动障碍；50－84分II级 明显运动障碍；85－95分III级 中度运动障碍；96－99分IV级 轻度运动障碍。
wolfram2、日常生活活动能力（Activities of daily living, ADL)检查及评价 ADL是人在独立生活中反复地进行的最必要的基本活动，常用的量表有（Barthel index of ADL ），此表是用来评定日常生活活动（ADL）能力的，是康复医学的特色及常用的量表之一。可在治疗前、中、后对患者进行评价。以患者日常实际表现作为评价依据，而不以患者可能具有的能力为准。
Barthel 指数分级法： 0-20分=极严重功能障碍；25-45分=严重功能障碍；50-70分=中度功
能缺陷；75-95分=轻度功能缺陷； 100分=ADL自理。
脑卒中康复的最终目标是使由于中枢神经细胞损伤引起的功能障碍得到恢复和改善，让病人能最大限度地独立生活，即提高日常生活的能力。因此，必须对病人的日常生活能力做检查、评价。其目的在于：（1）了解中枢神经细胞损害对日常生活能力的影响，考虑治疗、训练的方法。（2）根据日常生活能力来决定康复的适应性，做预后的评定，制定治疗目标。（3）根据日常生活能力发展情况，了解训练、治疗的效果，研究训练方案的有效性。（4）根据日常生活能力的评价对患者及家属进行生活指导及今后日常生活环境的改进。
3、肌肉痉挛的评定：改良Ashworth 法
0级 无肌张力增高。
