中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则
1. Meningitis：为脑膜的发炎反应，可在CSF中找到WBC (通常≥5 /μl) 。
⏹ 急性的脑膜炎，其临床病程为数小时到数天，非常快，症状以fever、headache、confusion、和coma为主较常见meningeal irritation，少有focal signs。
⏹ 慢性的脑膜炎发作可长达数个礼拜到数个月之久。
2. Encephalitis: 在早期便会出现decread mentality，如confusion、stupor，但meningeal signs较少，临床上很难和meningitis区分。 若病人在acute stage时，其脑膜炎的影响很少，但consciousness不对时，便要怀疑是否为encephalitis，若真的无法区分，便称作meningo-encephalitis。
⏹ 脑膜在大体解剖上由外而内依次是periosteum、dura mater、arachnoid、pia mater、brain和cord ⏹ 若pathogenshurdle侵犯到epidural和subdural spaces，便会产生epidural或subdural abscess ⏹ 若侵犯subarachnoid space，则产生meningitis ⏹ 若brain或cord受到侵犯，便有brain abscess、encephalitis或myelitis |
|
自戕
⏹ Meningitis容易且很快可被诊断出来，只要有想到，很容易早期治疗。
⏹ 早期诊断早期治疗，对预后很重要。
⏹ Initial Symptoms in Patients with Meningitis (Mandell 5th ed, 2000)
Headache 90 %
Fever 90 %
Meningismus 85 %
Altered nsorium >80 %
Kernig's, Brudzinski's sign 50 %
Vomiting 35 %
Seizure 30 %
Focal findings 10-20 %
Papilledema <1 %
Symptoms and signs in bacterial meningitis:
⏹ Bacterial meningitis常见的症状有：头痛、发烧、meningismus，任何一个病人有以上三种症状，第一个要想到是meningitis。所以颈部一定要摸摸看，是否有neck stiffness。
⏹ 另外还可能有：Brudzinski‘s sign、Kernig’s sign、感觉异常、呕吐、izure、petechiae、focal signs、papilledema等。Papilledema在acute stage少见，大部份是chronic meningitis比较多。
⏹ Neck stiffness在僵直性脊椎炎、DJD退化性关节炎侵犯到C-spine、或陈旧性中风，也会出现。
⏹ Kernig's sign是病人躺着，使hip knee joint flexion，此时将小腿抬起来时会有resistance。Brudzinski's sign是将病人颈部抬高时，脚会缩回。
Lumbar puncture (LP)
⏹ 作lumbar puncture时opening pressure（正常人约180-200mmH2O）和closing pressure都要测量。
⏹ 检体要送cell count、biochemistries、lactate、Gram stain、acid fast stain、india ink、cultures和cryptococcal antigen。
在做送马东阳马生序翻译lumbar puncture之前须要考虑:
⏹ Coma、focal sign、dilated and nonreactive pupil表示有脑神经的侵犯，要怀疑有局部的伤害。
⏹ Posterior fossa lesions：包括有cranial-nerve abnormalities、vomiting、gait disturbance、cerebellar deficit。
⏹ Papilledema：为慢性，为IICP的症状。
⏹ 在作lumbar puncture之前要先作CT scan，免得puncture之后造成brain herniation。为避免brain herniation可以使用以下的方法：Mannitol，20分钟内快速滴完；intubation、hyperventilation，可快速见到效果，把PaCO2降到25-30mmHg；用小一点的针作。
托福和雅思哪个难
在bacterial meningitis中CSF的异常:
⏹ 大部份opening pressure都会升高。
⏹ 需同时测rum gluco，以作为比较，例如CSF gluco为100 mg/dL，可能正常，但在一个DM的患者rum gluco为400 mg/dL，这样的CSF gluco就有问题了。
⏹ CSF/rum gluco ratio在bacterial meningitis一般小于0.31，但当ratio小于0.5时就要高度怀疑有ptic meningitis，ptic meningitis的病原可以是TB、cryptococcus，这些微生物会消耗gluco，少数的virus也会引起低的gluco level。
⏹ 任何CNS condition，包括izure、meningitis、epilepsy、cancer都会使CSF中的protein增高。
⏹ CSF中主要有PMN predominance。
Rapid diagnosis of CSF:
⏹ CSF收集时要分管来装，不要一次一管，因为puncture时可能不顺利，而使第一管因
有trauma而RBC、WBC皆升高，所以送第一管作culture最好。
⏹ 第二、三管再送cell countdo you think so。
⏹ 最好在多留一管约初学者怎么学韩语10或15 cc作为备用的。
⏹ Lactate是乳酸发酵产物，TB或fungus和细菌行无氧呼吸，因此lactate大于35 mg/dl，可能有这些感染。若lactate小于35 mg/dL，比较倾向于aptic meningitis。
⏹ 若culture作不出来时，可以直接去侦测CSF中的抗原，如pneumococcus、H. influenzae、meningococcus、group B streptococcus可以作coagglutination test。
CSF abnormalities in bacterial vs viral meningitis:
⏹ Bacterial meningitis的opening pressure会很高，且会有PMN predominant的现象。
⏹ Predominant是以50﹪作分界。
⏹ 在非常early stage的viral meningitis可以是PMN predominant，但在临床上不像bacte
rial meningitis那么toxic，因此在viral meningitisps i love you早期有PMN predominant的情形时，6-12小时内要再作一次lumbar puncture，看看有无conversion。
⏹ Viral meningitis的人其gluco不会太低，CSF/rum ratio较好，protein小于200，但中间仍有灰色地带，得靠临床经验了。
Most Common Cau of Bacterial Meningitis in Adults:
18-50 yr
⏹ S. pneumoniae
日常交际英语⏹ N. meningitidis
>50 yr 大柄
⏹ S. pneumoniae
⏹ N. meningitidis
⏹ L. monocytogenes
⏹ aerobic gram-negative bacilli (e.g. KP)
Immunocompromid State
⏹ S. pneumoniae
⏹ N. meningitidis
⏹ L. monocytogenes
⏹ aerobic gram-negative bacilli (including Pudomonas aeruginosa)
处理meningitis的病人:
⏹ 首先要先确定是acute、subacute、或chronic，区别的方法只有用history taking去决定。
⏹ 当确定是acute后看看病人有没有papilledema、IICP、neurologic defects 的症状，如
果没有则快作个lumbar puncture，由lumbar puncture的结果可以判定是不是bacterial meningitis，如果是的话，则作Gram stain去判定是什么菌种引起的，再针对菌种给药治疗。例如Streptococcus pneumoniae就给penicillin；Listeria monocytogenes就给ampicillin；G(-)的菌就给第三代的cephalosporin。
⏹ 当IICP、focal neurologic sign比较严重，不能作lumbar puncture时，可作CT scan（不过acute meningitis情况很紧急，大概等不及CT的结果出来，所以可以先用经验疗法给药），等CT的结果出来，看到brain里有mass，表示是abscess多看书的好处，不能作lumbar puncture；反之，若没看到mass，可以放心作个puncture，去确认一下致病原是什么，以便对症下药。
⏹ 在acute meningitis中首重治疗，病因不是那么重要，因为时间急迫，从怀疑是meningitis到给药只能花费30分钟，另外急性的大都是bacterial或viral meningitis，若是viral不治疗也无所谓（但herpesvirus除外），bacterial的若不确定是哪一种病原，就给penicillin加上第三代cephalosporin，用多种药去乱枪打鸟。而subacute的在2-3小时内治疗即可。Chronic的则和acute的相反，首重诊断，要清楚地知道是何种病原，才能决定治疗
方式，因为chronic meningitis的病因有很多，如fungus、TB、tumor都有可能，这些病一旦治疗，用药都要半年到一年，而且有些药很毒，所以还是拖个三五天，等搞清楚病因后再治疗。.
