糖尿病相关眩晕、头晕
range什么意思概述
随着人口老龄化的加剧和生活方式的变化，糖尿病患病率在世界范围内迅速增加。根据中华医学会糖尿病学分会2017年发布的《中国2型糖尿病防治指南》我国18岁及以上人群糖尿病患病率从1980年的0.67%上升至2013年的10.4%。国际糖尿病联合会估计目前我国有糖尿病患者1.1亿，是全球范围内糖尿病患者人数最多的国家，也是因糖尿病死亡人数最多的国家。糖尿病及相关并发症可导致视觉、本体觉前庭功能障碍，损害平衡功能，引起包括头晕、眩晕、前庭一视觉症状及姿势症状，其诊治涉及内分泌科、心血管内科、神经内科、耳鼻喉科、眼科、老年科等多个学科，是全身疾病相关性眩晕、头晕诊治的难点，随着眩晕研究的深入、越来越受到临床的重视。
机制
糖尿病患者随病程进展会出现多种形式的进展性平衡功能受损，包括前庭功能障碍、深感觉障碍及各种感觉的整合中枢损害。同时，骨骼肌的力量、数量都会减少，均会导致平衡障碍
及跌倒受伤的风险增加。糖尿病常和其他眩晕危险因素（如高血压、吸烟、肥胖、老年等）合并存在，进一步增加了发生眩晕或头晕的风险。
(一）糖尿病致前庭功能损害
糖尿病可导致全身多种组织器官的结构和功能障碍，引起多种临床症状及并发症。已有研究证实糖尿病对前庭功能有损害。Myers等在糖尿病动物模型上发现前庭系统形态及结构的异常改变，为氧化应激导致椭圆囊和球囊组织中溶酶体及脂肪粒的增加。另一项研究发现糖尿病会导致糖尿病大鼠微血管终末器官前庭型毛细胞变性及病理改变。在生理变化研究中， Perez等发现糖尿病大鼠前庭诱发电位潜伏期延长、振幅减低，阈值增高。在糖尿病患者前庭功能损害的临床研究中，糖尿病患者前庭功能损伤发生率高达68.4%79.0%，且更易导致双侧前庭功能损害。年龄、糖化血红蛋白是糖尿病前期前庭功能损害的可能危险因素。目前认为糖尿病前庭功能损伤主要与糖尿病周围神经病变及内耳微血管病变、代谢和生化异常有关。前庭神经变性过程发生在前庭眼动通路相应的部位，继而导致糖尿病患者前庭反应异常。由于前庭感受终器的血液供应为单一的终末支，相对容易受损，在糖尿病早期就可诱发前庭功能障碍，表现为外周性前庭功能减退。随着病程延长，尤其伴其
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他器官或系统疾病后，前庭中枢系统的损害将进一步加重，并出现失代偿性中枢损害表现。因此，早期糖尿病患者前庭功能异常多表现为外周性，而随着病程及年龄的增长多表现为中枢性。
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（二）糖尿病致视觉损害
研究表明糖尿病患者平衡功能障碍的出现可能与其视觉损伤有关。Sambit等通过观察受试者在不同视敏度下的平衡功能发现，视觉在平衡评估及姿势调整过程中作用显著，从而进一步证实，糖尿病视觉损害参与了糖尿病患者平衡功能障碍的发生过程。李谨等通过 Smart-Equi test动态姿势测试系统对51例糖尿病患者平衡控制能力进行评估。结果显示：糖尿病患者的视觉功能测试评分和运动控制测试（ control test，mc）评分低于对照组糖尿病患者平衡障碍以视觉损害和运动控制能力下降为主要特征。
（三）糖尿病致本体觉损害
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糖尿病患者本体觉缺失现象临床上很常见，目前普遍认为，糖尿病微血管病变、下肢血管病变和周围神经病变是引起患者平衡功能障碍的病理生理学基础，其中糖尿病周围神经病
变导致患者本体觉减退，对平衡功能的影响机制包括神经感知功能下降、神经传导速度减慢、小腿肌力和耐力改变等。周围神经病变继发的本体觉缺失改变了脚和脚踝的运动和（或）感觉成分，影响患者站立和步行时的姿势稳定性，增加了摔倒风险。糖尿病周围神经病中糖尿病性视网膜病变损害了视觉系统在平衡中的作用，而导致和加重姿势摆动和步态不稳定性。
（四）低血糖导致头晕、眩晕
糖尿病患者发生低血糖反应往往以头晕、眩晕、姿势症状为主诉，在诊疗中应加以重视容易引起低血糖反应的降糖药物包括胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂及GLP-1（肤高血糖素样肽-1）受体激动剂。糖尿病导致的自主神经病变可影响机体对低血糖的反馈调节能力，增加了发生严重低血糖的风险。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成恶性循环。
诊断
（一）眩晕的诊断及评估
1.病史采集 ：在眩晕的诊断中，病史远比辅助检查重要。临床医生在询问病史时，需要遵循结构性问询的方法，注意症状特点、病程的演变过程、神经系统症状、系统疾病和精神状态的采集，保持清晰的诊断思路和方向，适当引导患者，迅速识别和诊断疾病。在采集眩晕病史的同时，要详细采集糖尿病病史，包括发病时间、症状特点、血糖范围、治疗措施和效果等。
2.体格检查
（1）生命体征监测和意识状态评估：有助于外周性和中枢性眩晕的鉴别。
长春会计培训（2）眼部检查（瞳孔和眼球运动）：观察眼球位置、外周或中枢性眼震（如凝视性眼震、反跳性眼震、周期性交替性眼震等）、视力、DVA、视跟踪、视扫视等。
（3）神经系统检查：脑神经检查、肌力和肌张力检查、病理反射和脑膜刺激征。
（4）耳科检查：床旁头脉冲试验、 HINTS床旁检查、听功能检查、 Romberg试验及加强 Romberg试验，必要时进行位置试验等3.辅助检查 （1）实验室检查：空腹血糖、随机血糖或OGTT后2h血糖、糖化血红蛋白尿常规（尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检）、电解质、肾
功能、血脂、血尿酸、尿微量白蛋白测定等（2）VNG、vHIT：根据疑诊的病因，必要时选择纯音听阈测试、头部或内听道MRI、ABR。
（3）眩晕评定量表及相关心理量表检查：主要包括DHI和HADS等。
（二）糖尿病的诊断及评估
1.糖尿病的诊断目前国际通用的诊断标准和分类是WHO（1999年）标准糖尿病的糖代谢状态分类、诊断标准见表-1、表-2。
表-1糖尿病的糖代谢状态分类（WHO1999年）
糖代谢分类 | 静脉血浆葡萄糖/（mmol/l） |
空腹血糖 | 糖负荷后2h血糖 | 庖丁解牛翻译
正常血糖 | <6.1 | <7.8 |
空腹血糖受损（IFG） | ≥6.1，<7.0 | <7.8 |
糖耐量异常（IGT） | <7.0 | ≥7.8，<11.1 |
糖尿病 | ≥7.0 | ≥11.1 |
| | |
注：IFG和GT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期
表-2糖尿病的诊断标准
诊断标准 | 静脉血浆葡萄糖/（mmoL） |
典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）加上随机血糖或加上 | ≥11.1 |
高中化学教材目录空腹血糖或加上 | ≥7.0 |
bookca葡萄物负荷后2h血糖无典型糖尿病症者，需改日复在确认 | ≥11.1 |
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注：空腹状态少8h没有进食热量：随机血不考虑上次用时间，1日中任意时间的血糖，不能用来诊断空血糖异常或糖耐量异常。
2.糖尿病的分型：目前国内采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证
据将糖尿病分四大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。
（三）诊断性评估应解决的关键问题
1.眼晕是中枢性还是外周性：区别眩晕疾病的中枢和外周性质是眩晕诊断路径的切入点和关键点，由于两者治疗原则和预后差别较大，且鉴别诊断有一定困难，尤其是部分小脑或脑干梗死，可导致类似外周性前庭病变的症状，一旦误诊，可能导致严重的临床后果。中枢性前庭病变患者多具有血管性危险因素。眼震方向特点、床旁头脉冲试验的结果可作为鉴别中枢性和周围性前庭病变的依据，但任一单项结果均不具备理想的敏感性和特异性。需综合考虑患者的血管危险因素、既往史及眼震特点和床旁头脉冲试验结果，结合神经影像学检查为鉴别中枢性和周围性前庭病变提供依据。2.糖尿病相关晕的心脑血管风险评估：糖尿病是最重要的心脑血管系统危险因素之一。与非糖尿病患者群相比，糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险增加24倍。空腹血糖和餐后血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，心脑血管疾病的发生风险也显著增加。除糖调节异常外，高血压、血脂异常、吸烟等均为心血管系统的主要危险因素。当多种危险因素并存时，其对心脑血管系统的危害显著增加，降低糖尿病患者的心血管系统总体风险水平应成为防治糖尿病的主要目标。因此，
labeled对于糖尿病患者不仅需要科学合理地控制血糖，还应重视心脑血管风险评估，积极干预危险因素。3.心理精神量表的筛查评估：精神心理因素在糖尿病和眩晕及平衡功能障碍疾病的发生、发展和转归中存在复杂的交互作用。糖尿病患者在患病初期容易出现悲观失望的不良情绪，病程的迁延也容易使患者产生抑郁情绪，抑郁的产生又可能增加发生糖尿病并发症的可能性，随着并发症数量的增加，抑郁的可能性也越大，症状也越严重，使病情和治疗复杂化。在应对眩晕的过程中也可能产生不适当的过度调节恐惧性回避行为等，会阻碍前庭代偿机制的建立。早期进行精神心理量表的筛查评估有助于面评估患者的心身健康状况，对于存在焦虑、抑郁等心理疾病及疾病相关性精神紧张者应予以非药物或药物干预，重症患者请精神心理科医生协助诊治。
