·临床研究·
作者单位：201620上海市，上海交通大学附属第一人民医院超声科
通讯作者：史秋生，Email ：*******************
超声造影增强特征鉴别诊断肾上腺肿瘤
良恶性的临床价值
匡
祎
张
凡
李
刚
柴会龙杜联芳
史秋生
摘要
目的探讨超声造影增强特征对肾上腺肿瘤良恶性的鉴别诊断价值。方法
选取经病理证实的肾上腺
肿瘤患者50例（良性29例，恶性21例），均行常规超声及超声造影检查，重点观察并记录肿瘤的超声造影增强特征，包括：增强时相、增强顺序、增强模式、增强程度，并比较其差异。绘制受试者工作特征（ROC ）曲线，计算超声造影增强特征诊断肾上腺肿瘤良恶性的效能。结果
肾上腺良、恶性肿瘤在位置、大小、内部回声比较差异均有统计学意义（均P <0.05），
在边界、形态、血流分布情况比较差异均无统计学意义。肾上腺恶性肿瘤多表现为快进型、向心性、区域性、等或高增强；良性肿瘤多表现为慢进型、无特征性、整体性、低增强，两者在增强时间、增强模式、增强顺序、增强时相、增强程度比较差异均有统计学意义（均P <0.05）。ROC 曲线分析显示，增强模式的诊断特异性和曲线下面积最大，分别为0.87、89.66%，敏感性为85.71%；增强时相的诊断敏感性最高，为90.48%，曲线下面积为0.79。结论超声造影可为肾上腺肿瘤的良恶性
鉴别提供一定的诊断依据，具有重要的临床价值。
关键词
超声检查；造影剂；肾上腺肿瘤，良恶性；鉴别诊断
［中图法分类号］R445.1；R736.6
［文献标识码］A
Clinical value of contrast-enhanced ultrasound enhancement
characteristics in the diagnosis of adrenal tumors
KUANG Yi ，ZHANG Fan ，LI Gang ，DU Lianfang ，SHI Qiusheng
Department of Ultrasound ，Shanghai Jiao Tong University Affiliated First People ’s Hospital ，Shanghai 201620，China ABSTRACT
Objective
make yourlfTo explore the value of contrast-enhanced ultrasound （CEUS ）enhancement characteristics in
the differential diagnosis of benign and malignant adrenal tumors.Methods
A total of 50patients with adrenal tumor confirmed
by pathology （29cas were benign ，21cas were malignant ）were lected ，and all underwent conventional ultrasound and CEUS.The enhancement characteristics of the tumors ，including enhancement pha ，enhancement quence ，enhancement mode and enhancement degree were obrved and recorded ，and the differences were compared.The receiver operating characteristic （ROC ）curve was drawn ，and the efficacy of CEUS enhancement characteristics in the diagnosis of benign and malignant adrenal
tumors was calculated.Results
The position ，size and internal echo of benign and malignant adrenal tumors were statistically
different （all P <0.05），but no significant differences were found in boundary ，shape and blood flow distribution.CEUS indicated that most of the malignant adrenal neoplasms showed fast progression ，centripetal ，regional ，isointensity or high enhancement.Benign tumors were mostly slow-progressive ，uncharacteristic ，holistic ，and low-enhancement ，and the differences in enh
ancement characteristics of benign and malignant adrenal tumors were statistically significant （all P <0.05）.ROC curve analysis showed that the enhanced mode had the highest diagnostic efficiency ，the area under the curve was 0.87，the nsitivity was 85.71%，and the specificity was 89.66%.Conclusion
bigbang回归CEUS can provide acertain diagnostic basis for differentiating benign
and malignant adrenal tumors ，which has important clinical value.
KEY WORDS
Ultrasonography ；Contrast agent ；Adrenal tumors ，benign and malignant ；Differential diagnosis
肾上腺肿瘤是最常见的内分泌肿瘤之一，发病率随年龄的增长呈上升趋势，70岁以上老年人的发病率约7%［1-2］。随着超声仪器的发展及诊断技术水平的提高，肾上腺肿瘤的检出率逐渐上升，准确鉴别肾上腺肿瘤良恶性是减少不必要穿刺活检和手术切除的关键。本研究总结了50例肾上腺肿瘤患者的常规超声及超声造影特征，旨在探讨超声造影在肾上腺肿瘤良恶性鉴别诊断中的应用价值。
资料与方法
一、研究对象
选取2017年12月至2019年12月在我院就诊的肾上腺肿瘤患者50例，其中男20例，女30例，年龄22~83岁，中位年龄57岁。病灶均为单侧，位于左侧23例，右侧
27例；直径13~147mm。所有患者均行常规超声和超声造影检查，并经穿刺活检或手术病理证实。其中良性29例，包括腺瘤23例、嗜铬细胞瘤3例、髓脂肪瘤2例及血管瘤1例；恶性21例，包括转移癌20例（原发于肺癌10例、肝癌4例和胆囊癌、乳腺癌、肾癌各2例）和原发性皮质腺癌1例。纳入标准：年龄>18岁，有明确的病理诊断结果。排除标准：①无明确的病理诊断结果；
②6个月内接受局部治疗或化疗；③妊娠或哺乳期妇女；④怀疑对造影剂过敏；⑤严重心率不齐、急性心力衰竭及伴有严重肺动脉高压或急性呼吸窘迫症。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
二、仪器与方法
使用东芝Aplio500彩色多普勒超声诊断仪，PVT-375BT探头，频率3.5MHz；配备对比脉冲序列成像技术。造影剂使用SonoVue（意大利Bracco公司），使用前注入5.0ml生理盐水溶解，振荡摇匀成微泡混悬液备用。所有患者先行常规超声检查，观察病灶位置、大小、内部回声及血流情况。然后行超声
造影检查，嘱患者浅式呼吸，选用双幅模式以避免病灶脱离感兴趣区。经肘前静脉快速团注2.0ml造影剂混悬液，随后用5.0ml生理盐水快速冲洗，同时记录连续5min 造影图像。若病灶较小或患者呼吸动作剧烈，则嘱患者间歇屏气。
检查完成后，回放录像，由3名经验丰富的超声医师对图像进行独立分析，做出定性诊断，若出现分歧则经讨论后达成一致。超声造影参数包括：①造影剂进入病灶的始增时间、达峰时间、消退时间；②与周围肝肾实质相比分析病灶的增强时相（快进型、慢进型）；③增强顺序（向心性、无特征性）；④增强模式（整体弥漫性、区域性）；⑤增强程度（低增强、等增强、高增强）。
三、统计学处理
应用SPSS18.0统计软件，计量资料以x±s表示，行独立样本t检验；计数资料以例表示，行χ2检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，
ROC）曲线，分析超声造影诊断肾上腺肿瘤良恶性的效能。P<0.05为差异有统计学意义。
out是什么意思结果
一、常规超声表现
21例肾上腺恶性肿瘤位于右侧15例，左侧6例，病灶最大直径25~147mm，平均（63.3±30.5）mm；29例肾上腺良性肿瘤位于右侧12例，左侧17例，病灶最大直径16~60mm，平均（30.5±13.5）mm，肿瘤大小比较差异有统计学意义（t=-4.396，P=0.000），恶性肿瘤最大直径>40mm者比例明显高于良性肿瘤（82%vs.24%，P=0.000）。良、恶性肿瘤的边界和形态比较差异均无统计学意义，均表现为边界清晰，形态规则（圆形或类圆形）。恶性肿瘤呈不均匀低回声16例，良性肿瘤呈不均匀低回声4例，两者比较差异有统计学意义（P=0.000）。CDFI提示除2例嗜铬细胞瘤和4例转移瘤内探及点状血流信号外，余肿瘤内均未探及血流信号。见表1。
表1肾上腺良、恶性肿瘤常规超声表现比较例
病理
结果
良性
恶性
χ2值
P值
位置
左
17
6
4.43
0.035
右
12
15
边界
清晰
spray
22
19
0.91
0.340
不清晰
7
2
形态
规则
26
16
0.79
0.373
不规则
3
5
回声
均匀
25
15
19.76
0.000
不均匀
4
6
血流分布
无
27
17
0.74
0.388
少量
2
4
二、超声造影表现
肾上腺良、恶性肿瘤的超声造影表现见图1，2和表2。
1.增强时间：良、恶性肿瘤在始增时间、达峰时间、始消时间比较，差异均有统计学意义（均P=0.000）。
2.增强时相：恶性肿瘤快进型19例，慢进型2例；良性肿瘤快进型9例，慢进型20例，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3.增强模式：恶性肿瘤呈整体弥漫性增强3例，区域性增强18例；良性肿瘤呈整体弥漫性增强26例，区域性增强3例，两者比较差异有统计学意义（P=0.000）。
4.增强顺序：恶性肿瘤呈向心性增强14例，无特征性增强7例；良性肿瘤呈向心性增强4例，无特征性增
强25例，两者比较差异有统计学意义（P=0.000）。h7n9禽流感最新消息
5.增强程度：恶性肿瘤呈等或高
增强17例，低增强4例；良性肿瘤呈等或高增强9例，低增强20例，两者
比较差异有统计学意义（P=0.001）。
三、ROC 曲线分析
超声造影增强特征诊断肾上腺良、恶性肿瘤的效能见表3和图3。其中增强时相敏感性最高，为90.48%，特异性68.97%，曲线下面积0.79；增强模式特异性最高，为89.66%，敏感性85.71%，曲线下面
积0.87。
讨
论
研究［3］报道肾上腺肿瘤发生率约4%~6%，在肾上腺偶然发现的肿瘤中，恶性比率明显增高（4%~
14%）［4］
，提示肾上腺肿瘤存在恶性
风险。准确判断肿瘤的性质对于临床治疗方案的选择具有重要意义。
有学者［5-6］发现肾上腺良性肿瘤二维超声图像多表现为均匀回声、边界清晰、直径<4cm 、乏血供；而恶
性肿瘤多表现为不均匀回声、边界不清晰、直径>4cm 、血供丰富。本研究与其部分类似，但并未发现良、恶性肿瘤的血流有明显差异，原因可能由于肾上腺的位置较深，其供应血管较细，CDFI 对肿瘤内部血流的显示较困难有关。近年来超声造影技术在肾上腺肿瘤的诊断中得到广
泛应用，肿瘤新生血管生长状态的不同是良、恶性肿瘤超声造影特征不同的病理学基础。伍英等［7］研究发现多数（88%）患者注射造影剂后
A
B
C D
A ：15s 右肾上腺区低回声结节内有造影剂进入，结节内部同时增强；
B ：46s 结节显影达高峰，呈整
体弥漫性低增强，边界清晰，形态规则；C 、D ：54s 结节内造影剂开始消退，之后持续观察3min ，结节内显影强度始终低于周围肝实质
图2
一60岁患者右侧肾上腺皮质腺瘤超声造影图
病理结果良性恶性t /χ2值P 值
增强时相（例）快进型9
1917.47
0.000
慢进型202
增强模式（例）整体弥漫性
263
28.40
0.000
区域性3
18
增强顺序（例）
向心性4
1414.78
0.000
无特征性
257
增强程度（例）等或高9
1712.15
0.001
低20
4
增强时间（s ）始增时间19.6±8.312.5±3.93.590.001
达峰时间
36.5±12.922.0±6.8-4.300.000消退时间
60.3±22.536.6±20.53.800.000表2
肾上腺良、恶性肿瘤超声造影特征比较
A ：8s 左肾旁低回声肿块周边有造影剂进入，由周边向内增强；
B ：15s 肿块显影达高峰，呈区域性高增强，内见大片无填充区；
C 、
D ：25s 肿块内造影剂开始消退，持续观察3min ，结节内显影强度始
终高于周围软组织德拉华大学
图1
一74岁患者左侧肾上腺转移癌超声造影图
A
says
B
C
D
可见肾上腺肿瘤血流显像强化，而注射造影剂前仅有少数（12%）患者可探及血流信号。本研究50例病例中，常规超声显示肿瘤内部探及血流信号者仅6例，而注射造影剂后所有肿瘤均有不同程度的增强，不但轮廓更加清晰，且可实时观察肿瘤内部血流灌注情况，给临床诊断提供更有力的依据。
Friedrich-Rust 等［8］
将超声造影的时间-强度曲线
归纳为四种模式：模式Ⅰ为动脉早期增强（始增时间<20s ），模式Ⅱ为动脉期增强（始增时间21~40s ），模式Ⅲ为动脉晚期增强（始增时间>40s ），模式Ⅳ为无增
强，并将模式Ⅰ和Ⅱ作为肾上腺恶性肿瘤的诊断标准，模式Ⅲ和IV 作为良性肿瘤的诊断标准。“动脉相早期快速增强、快速消退”诊断恶性肿瘤的敏感性高达100%，特异性82%。但Dietrich 等［9］发现肾上腺良性肿瘤呈无特征性或向心性增强，而在恶性肿瘤中也有类似发现，向心性增强诊断肾上腺恶性肿瘤的敏感性为50%，特异性为68%，认为超声造影虽可以提供血流灌注信息，但肾上腺良、恶性肿瘤并无特定造影模式，无法鉴别其良恶性。臧国礼等［10］研究结果显示以“动脉相早期和动脉相快速增强并快速廓清”诊断肾上腺恶性肿瘤的敏感性为96.2%，特异性为77.4%；向心性增强诊断恶性肿瘤的敏感性为76.9%，特异性为
80.7%。伍英等［7］
发现转移瘤、嗜铬细胞瘤及体积较大的腺瘤造影剂充填较快，达峰强度等于或稍低于周围
肝肾实质；体积较小腺瘤、神经节细胞瘤、髓性脂肪瘤造影剂充填缓慢，达峰强度明显低于周围组织。本研究结果显示肾上腺良、恶性肿瘤在增强时相、增强顺序、增强模式、增强程度比较差异均有统计学意义（均
P <0.05），恶性肿瘤更易表现为快进型、向心性增强，增强模式为区域性，增强程度与周围组织相比为等或高增强；良性肿瘤更易表现为慢进型、无特征性增强，增强模式为整体性，增强程度与周围组织相比为低增强。其中快进型对诊断恶性肿瘤的敏感性最高（90.48%），但特异性最低（68.97%），其次为区域性增强，敏感性为86.71%，但特异性最高（89.66%）。分析其原因，肾上腺血供较丰富，在肿瘤血管生成因子的作用下，恶性肿瘤发展过程中不断有新生肿瘤血管形成，超声造影多表现为相对快速增强特点；新生血管分布不均匀，肿瘤中心有液化坏死，瘢痕形成则导致区域性增强模式；向心性增强的病理基础可能是因为恶性肿瘤周边的血管内皮生长因子和微血管密度高于中央。
本研究的局限性：①样本量小，需进一步扩大样本量；②检查技术单一，可增加与CT 、MRI 进行对比研究，分析肾上腺肿瘤的不同影像特征，更好地运用于临床诊断；③本研究中良性嗜铬细胞瘤病例较少，部分良性嗜铬细胞瘤的造影特征与恶性肿瘤类似，需要进一步对比分析。
综上所述，超声造影能清晰显示肾上腺肿瘤内部血流灌注特征，同时能显示肿瘤边界及内部液化坏死情况，是常规超声的有力补充，为良恶性肿瘤的鉴别提供有价值的信息。
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图3超声造影特征诊断肾上良、恶性腺肿瘤的ROC 曲线图
100806040200敏感性（%）0
20
406080100
1-特异性（%）
增强程度
增强模式增强时相增强顺序
表3
超声造影增强特征诊断肾上腺良、恶性肿瘤的效能
特征增强时相增强顺序增强模式增强程度
敏感性（%）90.4866.6785.7180.95
特异性（%）
68.9786.2189.6668.97
准确率（%）78.0080.0088.0074.00
曲线下面积0.790.760.870.74
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（收稿日期：2020-04-06）
患者男，56岁，因出现无明显诱因头晕头痛，伴活动后心慌
胸闷，血压控制欠佳来我院就诊。入院检查：血压185/110mm Hg （1mm Hg=0.133kPa ），心肌酶谱及心电图均未见明显异常，心脏各瓣膜听诊未闻及杂音。冠状动脉CTA 示：冠状动脉粥样硬化并右冠状动脉近段、左冠状动脉前降支近段管腔轻度狭窄。超声心动图检查：左房稍大，左室腔心尖部变窄，心尖部室壁相对较厚，心腔中部似可见异常膜样结构（图1）；CDFI 示左室中部舒张期血流二次加速，峰值流速达2.0m/s ，收缩期血流峰值流速0.9m/s 。考虑：左室异常改变（流入道梗阻？异常
肌束或隔膜？左室双腔心？）。左心声学造影检查：左室腔心尖部变窄，心尖部室壁相对较厚，约7mm ，心腔中部可见异常膜样结构，左室中部乳头肌明显增厚，该处左室内径明显变窄；CDFI 于狭窄处可探及花色高速血流信号，该处交通口内径约9mm ，左室心腔呈“葫芦”状（图2），近心尖腔可见不规则充盈缺损。心率113次/min ，二尖瓣口舒张期血流频谱示E 、A 峰融合，左室中部舒张期血流二次加速，峰值流速达2.4m/s ，收缩期血流峰值流速1.4m/s 。左心声学造影提示：左室异常改变（考虑左室双腔心）。MRI 检查：左心腔见一条状等T1、T2信号，与左室壁相连（图3）。MRI 诊断：左室双腔心。
讨论：双腔心分为右室双腔心和左室双腔心。右室双腔心是一种右室梗阻性疾病，指右室被异常肌束分隔成为近端的高
压腔和远端的低压腔两个腔室，约占先天性心脏病的0.5%~
2.0%［1］；左室双腔心临床罕见，病理机制尚不清楚，可能与胚胎时期左室中部或心尖部肌小梁过度增生有关，超声表现为异常肥厚的肌束或纤维条索将左室分隔成上下或左右排列的主、副两个腔，其中上下排列类型的副腔位于心尖部，结构较小且室壁运动幅度减退；左右排列类型的副腔位于左室侧壁，构成两个对应的心腔，通常主腔位于近端的基底部，而副腔则位于远端的心尖部或侧壁。本例患者为上下排列双腔心，乳头肌水平以上为功能性左室腔，心尖部小腔为无功能性左室腔。双腔心室
可单独存在，也可以同时合并心脏其他畸形，本例为单发，未见明显其他畸形。左室双腔心应与左室憩室、室壁瘤等鉴别诊断。超声心动图在左室双腔心诊断及随访中具有重要作用，二维超声心动图可显示异常肌束或纤维条索样结构的起止部位、走行方向，彩色多普勒可判断是否存在梗阻，左心声学造影可清晰显示心尖结构，增强左室内膜边界的分辨率，直观显示主、副腔的位置、大小、形态及结构，同时还可以评估是否合并其他心脏畸形及室壁运动情况，在双腔心室的诊断中具有重要的临床价值。
参考文献
［1］王新房，谢明星.超声心动图学［M ］.北京：人民卫生出版社，
2015：10-12.
·病例报道·
Left ventricular double chamber heart diagnod by left ventricular
contrast echocardiography ：a ca report
左心声学造影诊断左室双腔心1例
田
苗高小瞻
［中图法分类号］R445.1
［文献标识码］
B
图1超声示左室长轴切面左室腔中部见一异常隔膜回声图2左心声学造影示四腔心切面可见左室中部异常肌束，内部结构呈“葫芦”状
图３MRI 示T1和T2（A 、B ）序列心脏三腔心显示左室中部异常肌束
B
A （收稿日期：2019-12-06）
基金项目：湖北陈孝平科技发展基金科技计划项目作者单位：443000
里克福克斯湖北省宜昌市，三峡大学第二人民医院湖北省宜昌市第二人民医院超声科
通讯作者：高小瞻，Email ：****************
