T2-FLAIR增强联合T1WI-3D-TFE增强序列对癌性
脑膜炎的诊断价值
黄钻明① 王开福① 徐谢生① 李兴①
【摘要】 目的：探讨T2液体衰减翻转恢复序列（T2-FLAIR）增强联合T1WI三维快速扰相梯度回波（T1WI-3D-TFE）增强序列对癌性脑膜炎（neoplastic meningitis，NM）的诊断价值。方法：选取2020年12月-2022年1月茂名市中医院收治的60例疑似NM患者为试验对象。所有患者给予MRI平扫、T2-FLAIR增强序列（T2检查）、T1WI-3D-TFE增强序列（T1检查）和T2-FLAIR增强联合T1WI-3D-TFE增强序列（联合检查）。以临床确诊结果作为金标准，收集NM患者的临床特点，分析T1、T2、联合检查与金标准的一致性。比较T1、T2、联合检查对NM的诊断价值。结果：60例患者中27例确诊为非肿瘤性疾病，33例经临床确诊为NM。NM平均病程为（4.52±0.62）周。60例患者中肺癌15例（25.00%），黑色素瘤8例（13.33%），乳腺癌4例（6.67%），甲状腺癌3例（5.00%），胃癌3例（5.00%）；头痛23例（38.33%），癫痫15例（25.00%），视力减退18例（30.00%），其他症状4例（6.67%，根性痛、听力下降、声音嘶哑等）；视神经受损18例（30.00%），动眼神经受损12例（20.00%），滑车神经受损15例（25.00%），外展神经受损10例（16.67%），其他神经根受损5例（8.33%），NM患者原发疾病肺癌和黑色素瘤最为常见。T2检查与金标准一致性良好（Kappa=0.538，P<0.05）；T1检查与金标准
一致性良好（Kappa=0.636，P<0.05）；联合检查与金标准一致性较高（Kappa=0.933，P<0.05）。联合检查诊断NM的敏感度及诊断符合率高于T1、T2检查，假阴性率明显低于T1、T2检查（P<0.05）。T1检查诊断符合率（81.67%）及敏感度（75.76%）均高于T2检查，而假阴性率低于T2检查。结论：联合检查诊断NM的临床价值优于单一T2-FLAIR增强序列或T1WI-3D-TFE增强序列，其能够更好地区分NM与非NM，具有很高的临床价值，值得在临床上进一步推广使用。
【关键词】 癌性脑膜炎 T2液体衰减翻转恢复序列 T1WI三维快速扰相梯度回波 核磁共振成像
doi：10.14033/jki.cfmr.2022.30.015 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2022）30-0060-04
Diagnostic Value of T2-FLAIR Enhancement Combined with T1WI-3D-TFE Enhancement Sequence on Neoplastic Meningitis/HUANG Zuanming, WANG Kaifu, XU Xiesheng, LI Xing. //Chine and Foreign Medical Rearch, 2022, 20(30): 60-63
just now [Abstract] Objective: To investigate the diagnostic value of T2 fluid attenuated inversion recovery (T2-FLAIR) enhancement combined with T1WI three-dimensional fast-spoiled gradient echo (T1WI-3D-TFE) enhancement quence on neoplastic meningitis (NM). Method: From December 2020 to January 2022, a total of 60 suspected NM patients admitted to Maoming Hospital of Traditional Chin
e Medicine were lected as the test subjects. All patients were given MRI plain scan, T2-FLAIR enhanced quence (T2 examination), T1WI-3D-TFE enhanced quence (T1 examination) and T2-FLAIR enhanced combined with T1WI-3D-TFE enhanced quence (combined examination). Taking the clinically confirmed results as the gold standard. The clinical characteristics of NM patients were collected and the consistency among T1, T2, combined examination and the gold standard was analyzed. The diagnostic value of T1, T2 and combined examination for NM was compared. Result: Among the 60 patients, 27 patients were diagnod as non neoplastic dias and 33 patients were clinically diagnod as NM. The average cour of NM was (4.52±0.62) weeks. Among the 60 patients, 15 patients (25.00%) were lung cancer, 8 patients (13.33%) were melanoma, 4 patients (6.67%) were breast cancer, 3 patients (5.00%) were thyroid cancer and 3 patients (5.00%) were gastric cancer; 23 patients (38.33%) had headache, 15 patients (25.00%) had epilepsy, 18 patients (30.00%) had vision decreasing, 4 patients (6.67%) had other symptoms (root pain, hearing loss, hoarness, etc.); the optic nerve was damaged in 18 patients (30.00%), oculomotor nerve was damaged in 12 patients (20.00%), trochlear nerve was damaged in 15 patients (25.00%), abducent nerve was damaged in 10 patients (16.67%), and other nerve roots were damaged in 5 patients (8.33%). Lung cancer and melanoma were the most common primary dia in NM patients. Consistency analysis between T2 examination and gold standard was good (Kappa=0.538, P<0.05);
consistency analysis between T1 test and gold standard was good (Kappa=0.636, P<0.05); the consistency analysis between the combined examination and gold standard was high (Kappa=0.933, P<0.05). The nsitivity and diagnostic coincidence rate of combined examination in the diagnosis of NM were higher than tho of T1 and T2 examination, and the fal negative rate was significantly lower than that of T1 and T2 examination (P<0.05). The diagnostic coincidence rate (81.67%) and nsitivity (75.76%) of T1 examination were higher than tho of T2 examination, while the fal negative rate was lower than that of T2 examination.
①茂名市中医院 广东 茂名 525000
脑膜癌病（meningeal carcinomatosis，MC）又称癌性脑膜炎（neoplastic meningitis，NM），其广义上是指各种恶性肿瘤转移、侵犯软脑膜与蛛网膜而引起的疾病，狭义上是指上皮源性恶性肿瘤向软脑膜的转移[1]。作为颅内肿瘤中的一个特殊类型，其发病率占全身癌转移患者的5%~8%[2]。有研究指出1%~5%的实体肿瘤患者和5%~15%的白血病、淋巴瘤患者存在肿瘤软脑膜转移的可能，NM最常发生于肺癌的恶性转移中，其中以非小细胞肺癌患者发生NM的概率最高，为3%~5%[1-3]。随着恶性肿瘤患者发病人数逐年增加，创新和有效的治疗使癌症患者总体生存期明显延长，临床认知和检查水平的提高及化疗药物难以进入中枢神经系统（central nervous system，CNS）等因素，使得NM的发病率逐年升高，而早期正确诊断对NM患者的治疗方案和远期预后十分重要[4]。目前临床上诊断NM主
要仍参考吴丹红等[5]提出的标准，其中神经影像学检查为不可或缺的一项内容。结合最新的专家共识：增强核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是诊断NM的主要方法之一，NM MRI影像学结果主要表现包括：（1）弥漫性或多发性增厚伴强化；（2）局部结节状强化；（3）神经根增粗伴强化；（4）脑积水；（5）脑白质脱髓鞘和脑梗死等。头颅的MRI增强扫描常用的是T1WI、T2液体衰减翻转恢复序列（T2-FLAIR）增强序列、T1WI三维快速扰相梯度回波（T1WI-3D-TFE）增强序列等，既往有研究指出：在结核性脑膜炎的临床诊断中，与采用T1WI-3D-TFE增强序列相比，T2-FLAIR增强序列能够更好地显示脑实质及脑膜病灶数目和累及范围[6]。本研究拟探讨T2-FLAIR增强联合T1WI-3D-TFE增强序列诊断NM的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年12月-2022年1月茂名市中医院收治的60例疑似NM患者为试验对象。纳入标准：
经临床确诊恶性肿瘤（病理诊断）并且疑诊NM。排除标准：头颅MRI增强扫描未发现脑实质病变；多器官功能障碍，不能耐受检查。年龄27~56岁，平均（38.25±3.47）岁。该研究方案经本院伦理委员会审查批准，所有入选患者均签署知情同意书。
1.2 方法
所有患者给予MRI平扫、T2-FLAIR增强序列（T2检查）、T1WI-3D-TFE增强序列（T1检查）和T2-FLAIR增强联合T1WI-3D-TFE增强序列（联合检查）。使用Philips Ingenia 3.0 T全数字磁共振，采用32通道高分辨脑线圈，行轴位、矢状位、冠状位T1WI[快速自旋回波（fast spin echo，FSE）：重复时间（repetition time，TR）2 000 ms，回波时间（echo time，TE）20 ms]及T2WI（FSE：TR 3 500 ms，TE 108 ms）平扫，层厚5 mm，层间距0.5 mm。增强扫描序列为：T1WI-3D-TFE，TR 6.4 ms，TE 2.9 ms，层厚0.9 mm，层间距0.5 mm。T2-FLAIR，TR 9 000 ms，TE 120 ms，层厚5 mm，层间距0.5 mm。增强扫描对比剂为钆喷酸葡胺注射液（Gadopentetate Dimeglumine Injection，Gd-DT-PA），剂量为0.1 mmol/kg，静脉团注。在完成T1WI-3D-TFE增强20 min后进行T2-FLAIR增强，获得两种增强图像[6]。患者的影像学图像由两名独立具有高级职称的放射诊断医师进行判阅，有异议病例讨论后界定，判阅前不知情患者NM病情。
1.3 观察指标及评价标准
以临床确诊结果作为金标准，NM临床确诊采用如下标准[5，7]：（1）明确的肿瘤病史及诊治经过；（2）新近出现神经系统症状和体征；（3）典型的CT 及MRI影像学表现；（4）脑脊液（CSF）细胞学检查阳性。凡具备（1）、（2）项加上（3）或（4）项者可确诊[7]。
（1）临床特点：收集NM患者的临床特点，包括原发疾病（肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、甲状腺癌、胃癌）、首发症状（头痛、癫痫、视力减退、其他）、
小乌龟学美语Conclusion: The clinical value of combined examination in the diagnosis of NM is better than that of single T2-FLAIR enhancement quence or T1WI-3D-TFE enhancement quence. It can better distinguish NM from non neoplastic meningitis, and has high clinical value, which is worthy of further promotion and u in clinical.
[Key words] Neoplastic meningitis T2 fluid attenuated inversion recovery T1WI three-dimensional fast-spoiled gradient echo Magnetic resonance imaging
First-author’s address: Maoming Hospital of Traditional Chine Medicine, Maoming 525000, China
神经根受损（视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、其他神经）。（2）分析T1、T2、联合检查与金标准的一致性。（3）比较T1、T2、联合检查对NM 的诊断价值，包括诊断符合率、敏感度、特异度、假阳性率、假阴性率[8]。
1.4 统计学处理
本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，采用Kappa一致性检验分析T1、T2、联合检查与金标准的一致性，Kappa 值≥0.75为一致性较高，0.4~0.74为一致性良好、<0.4为一致性差[8]，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 临床特点分析
60例患者中27例确诊为非肿瘤性疾病（如结核、真菌或细菌感染、结节病、自发性低颅压、头颅外伤等疾病），33例经临床确诊为NM。NM平均病程为（4.52±0.62）周。60例患者中肺癌15例（25.00%），黑色素瘤8例（13.33%），乳腺癌4例（6.67%），甲状腺癌3例（5.00%），胃癌3例（5.00%），NM患者原发疾病肺癌和黑色素瘤最为常见；头痛23例（38.33%），癫痫15例（25.00%），视力减退18例（30.00%），其他症状4例（6.67%，根性痛、听力下降、声音嘶哑等）；视神经受损18例（30.00%），动眼神经受损12例（20.00%），滑车神经受损15例（25.00%），外展神经受损10例（16.67%），其他神经根受损5例（8.33%），
见表1。
2.2 T1、T2、联合检查与金标准的一致性分析
T2检查与金标准一致性良好（Kappa=0.538，P<0.05）；T
1
检查与金标准一致性分析良好（Kappa=0.636，P<0.05）；联合检查与金标准一致性较高（Kappa=0.933，P<0.05），见表2。蔬菜英语
2.3 T1、T2、联合检查对NM的诊断价值比较
联合检查诊断NM的敏感度及诊断符合率均高于T1、T2检查，假阴性率明显低于T1、T2检查（P<0.05）。T1检查诊断符合率（81.67%）及敏感度（75.76%）均高于T2检查，而假阴性率低于T2检查，见表3。
表1 临床特点分析[例（%）]
临床特点占比
原发疾病肺癌15（25.00）
黑色素瘤8（13.33）escape的用法
乳腺癌4（6.67）
甲状腺癌3（5.00）
胃癌3（5.00）
非肿瘤疾病27（45.00）首发症状头痛23（38.33）
karen
癫痫15（25.00）
视力减退18（30.00）
其他症状4（6.67）神经根受损视神经18（30.00）
动眼神经12（20.00）
滑车神经15（25.00）
外展神经10（16.67）
其他5（8.33）
表2 T1、T2、联合检查与金标准的一致性分析（例）
T2检查
金标准
T1检查
金标准
联合检查
金标准
NM非NM NM非NM NM非NM
NM234NM253NM321非NM1023非NM824非NM126合计3327合计3327合计3327
表3 T1、T2、联合检查对NM的诊断价值比较（%）
检查方式敏感度诊断符合率特异度假阳性率假阴性率T2检查69.70（23/33）76.67（46/60）85.19（23/27）14.81（4/27） 30.30（10/33）T1检查75.76（25/33）81.67（49/60）88.89（24/27）11.11（3/27）24.24（8/33）联合检查 96.97（32/33）*# 96.67（58/60）*#96.30（26/27） 3.70（1/27） 3.03（1/33）*#χ2值 6.304 6.988 1.984 1.984 6.304
P值0.0120.0080.1590.1590.012
*与T2检查比较，P<0.05；#与T1检查比较，P<0.05。
3 讨论
NM主要是全身其他部位癌细胞通过血行扩散至颅内，在脑实质转移时癌细胞先沿脑膜血管呈弥漫性浸润分布，少数为局部肿瘤组织直接侵犯或颅
内手术时肿瘤细胞种植于软脑膜，病变可累及脊髓脊膜、颅神经或脊髓神经根，是临床上一种比较少见且难治疗的颅内转移病变[2，5]。NM的病理改变为癌细胞栓塞脑膜血管，引起血管周围炎性充血、水肿、坏死，早期血管充血及扩张较轻，因此MRI平扫极易导致早期NM漏诊，相反MRI增强序列不受脑膜血管的干扰，对NM的检出及范围判断敏感性更高，临床专家指南推荐此作为NM疑诊患者首先的影像学检查[3，9]。此外，临床上对于NM的检查手段还包括：脑脊液检查，脑脊液细胞免疫组化染色，脑脊液基因检测等，其中脑脊液检查常常作为临床上首选的推荐检查方式[3]。但由于脑脊液检查为有创性检查，术后患者需长时间卧床，给患者带来极大的额外痛苦和不便，因此影像学检查作为补充性检查可有效地协助NM的诊断，但当病变靠近脑脊液时（如脑皮质、脑室或脑膜等）常规T2加权成像因脑脊液高信号掩盖常出现漏诊情况[10]。国内外已有研究指出在经病理证实的NM患者中，2/3的患者头颅MRI增强有脑膜强化表现，根据其强化形态分为线样增厚型、结节型和混合型三种[3，5]。此外，有研究指出FLAIR、增强T1WI及增强FLAIR三种序列对不同柔脑膜病变均有不同程度的检出率，但是相较于其他两种检查方式，增强FLAIR对柔脑膜病变的检出率明显更高、更具有诊断价值[11]。
在本研究中笔者发现60例患者中27例确诊为非肿瘤性疾病，33例经临床确诊为NM。NM平均病程为（4.52±0.62）周。NM的原发疾病存在明显差异，其中以肺癌和黑色素瘤来源的最为常见，这与文献[12]研究结果是基本一致的。而患者的症状以头痛最为常见，其次为视力减退，这可能是由于癌细胞浸润、瘤结节形成或广泛性脑膜浸润影响脑脊液循环，引起脑积液、颅压升高产生相应症状和体征[13]。而视神经受损也是NM 中最常见的神经根损伤，这与患者临床症状中视力受损发病率高是一致的[12-13]。本研究结果中笔者发现单一T2检查或T1检查诊断NM仍有较高的误诊率和漏诊率，但是T1检查的临床价值较T2检查稍好，主要表现为T1检查与金标准一致性良好（Kappa=0.636），较T2检查与金标准一致性分析的Kappa值0.538稍高，且其诊断符合率（81.67%）及敏感度（75.76%）均高于T2检查，而假阴性率
低于T2检查，这与既往研究存在一定差异，可能与检查设置参数及患者数量较少有关[4，7]。联合检查与金标准一致性较高（Kappa=0.933，P<0.05）。且联合检查诊断NM的敏感度及诊断符合率均高于T1、T2检查，假阴性率明显低于T1、T2检查（P<0.05），联合检查可通过T2-FLAIR增强序列减少脑脊液强信号的干扰，也可借助T1WI-3D-TFE 增强序列检测脑实质的优势降低误诊率，从而显著提高病变的诊断符合率。
综上所述，单一的T2、T1检查在诊断NM中具有一定价值，但联合检查可以提高诊断的敏感度、准确符合率，降低漏诊率，两者可起到相互弥补、协同的效果，对提升NM诊断价值有积极的临床意义。
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（收稿日期：2022-05-06） （本文编辑：冯乐乐）
