右美托咪定联合纳布啡与舒芬太尼在无痛纤维支气管镜检查中的应用
周泽军7罗燕5，付强1
（1.湖南省湘潭市中心医院疼痛医学与无痛诊疗科，湖南湘潭411144；2.湖南省湘潭市中心医院
呼吸內科，湖南湘潭411144）
［摘要］目的分析纳布啡联合右美托咪定与舒芬太尼在无痛纤维支气管镜检中的临床效果及安全性。方法收集2512年3月〜2927年6月我院行无痛纤维支气管镜检患者57例，将其分为观察组（n=01）和对照组（=36）。对照组给予右美托咪定联合舒芬太尼与丙泊酚麻醉，观察组给予纳布啡联合右美托咪定与丙泊酚麻醉。比较两组术前（T5）、静脉麻醉后（T1）、纤维支气管镜入声门后3s（T7）、结束纤维支气管镜检查且纤支镜出鼻腔后（T3）、出室前（T4）时间点的平均动脉压、心率、指脉氧分压、呼吸频率；比较两组术中丙泊酚的用量、纤维支气管镜检查时长及术后咳嗽、头晕、嗜睡及恶心呕吐等不良反应情况。结果研究组T9、T1、T7、T3、T4时间点平均动脉压、心率、指脉氧分压、呼吸频率与对照组比较，差异均有统计学意义（F=5•371、20•654、9•679、1•/3，均P<9.291-O研究组纤维支气管镜检查时长短于对照组4旦差异无统计学意义（二-1.506,P>9.25-o研究组术中丙泊酚用量高于对照组，差异有统计学意义（i=6•334,P<9•95）。研究组患者术后咳嗽与对照组比较，差异有统计学意义（47=6•293,P<9•95）。研究组术后头晕、嗜睡及恶心呕吐与对照组比较，差异无统计学
意义（光5=9•094、0•456、9•00,P>9•95）。结论右美托咪定联合纳布啡与舒芬太尼在无痛纤维支气管镜中的应用安全可靠，术前应用适宜剂量的右美托咪定能减少患者术中生命体征的波动及术后咳嗽的发生。
［关键词］右美托咪定；舒芬太尼；纳布啡；纤维支气管镜
［中图分类号］R614［文献标识码］A［文章编号］391-5639（2929）54-9440-54
del：17.3969/j.issn. 391-5939.2525.24.214
Applicution of dexmePetominine cembineV with NalOuphine and Sufeptanit m painless fberophc bronchoscopy
ZHOU Ze-jun,LUO Yau,FU Qiang(1.DepaWment of paiu mediciue and painless diaguosis and treatment,Xiangmu central Uospi-tai of Hu'uau proviuce,Xiangtau City,Hu'sau Proviuce,411144,ChWo；2.DepaWment of wspiwtow mediciue,Xiangtau central Uospi-tai of Hu*uau proviuce,Xiangtau City,Hu'sau Pwviuce,41134,Chino)
4Abstroci]Objective Ov asss the clinical edicocy and curity os Dexmedetomidine combined with Sufentanh and Nalhuphine io painless fibewpPc bwuchoscopp.Methods57paUents who were given
painless fibewpPc bwschoscopp io our hospital from March 240to Juuc2420were collected.All paUents were divided into rearch group(n=51)and costroi group(n二36).Costroi group was given Dexmedetomidiuc combiue)with Sufentauil and Propofol,rearch group was given Nalbuphiuc combiue)with Sufentanh and Propofol.Ohc meau aWekoi pressure)MAP-,heart rate,finger pube oxypen partial pressure)SpO2-and wspiwtow wte of pwauesthesig (T4)jost-auesthesio(O1)jhc withiu3conds fibewpPc bwschoscopp th r ough the glottis(O5)jhc end of the painless fibewpPc bwuchoscopp(T3),before leavng the receverg room(O4)io the two groups were compared.Ohe dosage of pwpofvl and the time io fl-beropPo bwuchoscopp,the ahver reactios of conph,JizzWess,JwwsWess and emesis of two groups were compared.Resklts Ohere were statistical significauces os MAP,heart rate,SpO2and wspiwtow wte io the Owe of T4,T1,05,T3,T4between rearch group and costroi group(F二5.371,22. 654,4. 679,1.403,P<4.441).The Owe of fibewpPc bwschoscopp of rearch group was sUorter than that of costroi group,but there was uv statistical significauce(£=-1.546,P>4.45).Ohe dosage of pwpofvi of rearch group was higher than that of costroi group,there was statistical significauce(£=6.334,P<4.45).Ohere was statistical significauce os postopew-Pve conph of rearch group compared with that of costroi group(^5二6.293,P<4.45) ,and there were uv statistical significauces os dizziuess,drowsiness and emesis after operatios of rearch group compared with t
hat of costroi group(^5二4.444,4.456,4.332,P> 4.45).Conclusion It's safe that the aypbcaUos of Dexmedetomidiue combiue)with Nalbuphiue and Sufentauil io painless fiber-opPo bwschoscopp.Ohe appwpkate do of Dexmedetomidiue before operatios cau reduce the auctuatios of vital sigus and the occur-wuce of conph and expectoratios after operatios.
[Key words]DexmeXetomidWe；SufenmnikNamuphWe；FiOewpPc bwschoscopp
纤维支气管镜检查是肺部疾病检查及治疗的一种常规操作，但因其侵入性操作给患者带来不适和痛苦，导致患者难以接受整个操作过程。目前，无痛气管镜已广泛应用于临床。在麻醉过程中，多种麻醉药物联合使用既要达到合理镇静镇痛作用及满足患者浅睡眠的麻醉状态，又要减少患者不良反应，同时能使无痛纤维支气管镜检查获得清晰的视野。既往研究显示，右美托咪定与丙泊酚能提供稳定的血流动力学，减少术中咳嗽反应，提高患者的耐受并减少气道反应40。
海词在线本研究旨在探讨不同药物联合方案对纤维支气管镜检查及治疗的应用效果及安全性，为纤维支气管镜的应用探索最佳用药方案。现将结果报告如下。
1资料与方法
1■I一般资料选取2419年3月~2020年6月在我科行纤维支气管镜检患者57例，均符合纳入标准：（1、
ASA分级I~皿级的成年患者；（2）符合无痛纤维支气管镜检入选标准;（3）年龄<90岁，无严重基础疾患；（4）排除右美托咪定、舒芬太尼、丙泊酚过敏或使用禁忌的患者;（5）本研究通过本院伦理委员会审核，且患者均知情同意并签署知情同意书。将57例患者分为观察组（g=21）和对照组（g=32），两组患者性别、年龄与体重指数比较差异无统计学意义（P>4.45）。见表1。
表1两组患者的一般资料比较（«,±s）
monica什么意思组别性别（例）
年龄（岁）BMt(kd/m5)男女
研究组5=21）14962.48土16.2721.37土3.63
对照组5=36）261457.33土13.4521.94土3.I7
X2j 2.217-1.019-4.226
P值 2.472 4.0260.534
1.2方法
1.2.I对照组行全身麻醉。先持续泵入右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，国药准字：H24183220）（1^g/dg），待结束前1mm给予枸椽酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H2045417］）8隧静脉推注，min 后给予丙泊酚注射液（广东寓博制药有限公司，国药准字：H24143355）4.5~）mgkg静脉推注。
）.2.2研究组行全身麻醉。先缓慢静脉推注纳布啡（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字:H20184167）4.3mg kg,5min后再静脉注射右美托咪定5^g,2min后再给予丙泊酚注射液（广东寓博制药有限公司，国药准字：H24143355）4.5~）mgkg静脉推注。当出现患者对语言刺激无反应、睫毛反射消失时，开始进行纤维支气管镜检查。）.2.3纤支镜检查方法两组患者全身麻醉后均行纤支镜检查。术前患者雾化吸入2%利多卡因注射液5min，入纤维支气管镜室后先建立静脉通道及上心电监护，给予鼻氧管29%浓度氧吸入，备好呼吸球囊等抢救用品。签署无痛检查同意书后开始检查。无痛麻醉后经鼻置入纤维支气管镜，若纤维支气管镜过声门时患者无明显呛咳或体动则继续检查；若患者此时呛咳或者体动不安则暂停检查，再静脉推注丙泊酚2ml,mm后再继续纤维支气管镜检查。整个过程患者保持静脉全身麻醉状态，如检查时间过长或患者有体动反应则酌情加予丙泊酚）~3mi，直至完成检查。无痛纤维支气管镜检结束前2~3mo不再追加任何麻醉用药。术后患者在纤维支气管镜室麻醉复苏，直至患者满足麻醉复苏成功条件（即患者完全清醒，可按医师吩咐咳嗽，肢体能做有意识的活动，血氧饱和度>95%）再出室。
）
.3观察指标与评判标准比较两组患者术前（T4）、静脉麻醉后（T）、、纤维支气管镜入声门后14s（T2）、结束纤维支气管镜检查且纤支镜出鼻腔后（T3、、出室前（T4、共5个时间点的平均动脉压、心率、指脉氧分压、呼吸频率；比较两组患者术中丙泊酚的用量、纤维支气管镜检查时长以及术后咳嗽、头晕、嗜睡及恶心呕吐等不良反应情况。
）.0统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，两组T4、T1、T2、T3、T4时间点的平均动脉压、心率、指脉氧分压、呼吸频率的计数资料比较采用方差分析，两组治疗时长及术中丙泊酚用量的计数资料比较采用两独立样本均数t检验，两组术后咳嗽、头晕、嗜睡及恶心呕吐等计量资料的比较采用X6检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.I两组各时间点平均动脉压、心率、指脉氧分压、呼吸频率比较见表2。从表2可以看出，研究组T4、T1、T2、T3、T4时间点平均动脉压、心率、指脉氧分压、呼吸频率与对照组比较，差异均有统计学意义（F=5.37122.254,4.677,1.008，均P<0.041）。
2.2两组纤维支气管镜检查时长及丙泊酚用量比较研究组纤维支气管镜检查时长短于对照组，但差异无统计学意义（t=-1.546,P>4.45）。研究组术中丙泊酚用量高于对照组，差异有统计学意义（t=6.384,P<4.45、。见表3。
2.3两组不良反应情况比较研究组患者术后咳嗽与对照组比较，差异有统计学意义（乂=6.293,P<4.45）。研究组术后头晕、嗜睡及恶心呕吐与对照组比较，差异无统计学意义（35=4.044、4.456、4.132,P>4.45）。见表4。
虚拟墓地3讨论
纤维支气管镜检查已成为诊断和治疗呼吸系统疾病常见手段之一，对提高呼吸系统疾病的诊疗效果起重要作用，目前已广泛应用于临床。然而患者在传统呼吸道表面麻醉方法下行纤支镜检查易出现呛咳、憋气及躁动，影响医生观察病变及钳取活检组织的准确性。许多患者因纤支镜检查时引起强烈不适而拒绝该诊疗方法，从而延误病情，因此临床上亟需一种无痛、舒适、安全的纤支镜检查方法。
右美托咪定作为一种相对选择性a6-肾上腺素受体激动剂，它通过激动突触前膜a6受体，抑制了去甲肾上腺素的释放，并终止了疼痛信号的传导；通过激动突触后膜受体，右美托咪定抑制了交感神经活性从而引起血压和心率的下降；与脊髓内的a受体结合产生镇痛作用时，可导致镇静及焦虑缓解。马燕等研究认为，右美托咪定可减少老年高血压患者气管插管全身麻醉过程中血压、心率波动，有利于保持血流动力学稳定，镇静效果良好，且麻醉安全性较高。嵇家燕等［］也认为高血压患者全身麻醉诱导前应用低剂量右美托咪啶有助于稳定患者的血流动力学指标，保证麻醉效果及手术的正常进行，降低应激反应刺激性，提高手术安全性。马小翠等将右美托咪定应用于食管癌行单肺通气患者的麻醉，
也得出了积极的结论，食管癌根治术患者全身麻醉单肺通气期间联合使用右美托咪定能减少麻醉药物对缺氧性肺血管收缩的抑制作用，改善患者氧合功能。以上国内的研究
表2两组患者不同时间点平均动脉压、心率、指脉氧分压、呼吸频率比较（珔土£）
组别
平均动脉压（mm Hg e
F值P值T7T1T5T3T4
研究组（n=239807±110487.43±1707107O)±25.2489.14±17.d94976±16962
59871<09001对照组（n=36）980±13096303±D.848707±12.2976.92±11.498101±703
心率（次/min-
组别
T7T1T5T3T4
值值
4月4日清明节全国哀悼
研究组（n=2375O3±13.7370914±129749709±130483.24±14.0181.43±1405
229654<09001对照组（n=36）77.67±3.5760980±1192066.36±6.116809±9.2969.19±9.33
指脉氧分压（mm Hg）
组别
T7T1T5T3T4
值值
研究组（a=2398.29±1039802±3.396.67±4.395.57±3.656709±204
09679<09001对照组（n=36）98.42±1.529804±2.2796.73±3.199401±30896.94±2.41
呼吸频率（次/min-
组别
T7T1T5T3T4
值值
研究组（n=21）1903±3.71 3.43±40914.67±304 3.43±3O516905±4922
19008<09001对照组（n=36）304±3.2112.d±20714.66±306304±4.31407±203
表3两组纤维支气管镜检查时长及丙泊酚用量比较（珔±£）
组别纤维支气管镜检查时长（mV-丙泊酚用量（mi）
研究组（n=215986±1982l)O6±307
对照组（n=32)606±2036925±2926
£值-195066094
P值 5.38<09001
表4两组患者的不良反应比较（"）
组别例数术后咳嗽术后头晕
有无有无
术后嗜睡
有无
术后恶心呕吐
有无
研究组21191183147219
对照组366321422279536
光2 6.293 5.65409456 5.32
P5012503309499 5.32
都说明右美托咪定是非常适合应用于无痛纤维支气管镜检的，而国外很多临床研究结论也支持这些研究结果”如S/eWw等⑸研究认为，在气管插管术中，右美托咪定较芬太尼能提供更有效的插管条件、镇静条件和更稳定的血流动力学和更好的血氧饱和度”
P/W等研究显示，右美托咪定与丙泊酚均提供了患者术中稳定的血流动力学和减少了术中体动反应，而右美托咪定减少了术后拔管时间”本研究结果显示，研究组各时间点平均动脉压、心率、指脉氧分压、呼吸频率与对照组比较差异有统计学意义（均P<7. 071），纤维支气管镜检查时长短于对照组，研究结果与上述文献报道有相似之处”此外，本研究发现，研究组应用右美托咪定联合舒芬太尼和纳布啡既有镇静作用也有镇痛作用”纳布啡作为一种镇痛剂，其常见副作用为镇静，发生率为32%，故本研究两组患者术后嗜睡及头晕不良反应比较无统计学差异”本研究对照组术前泵入右美托咪定（1w/V）患者术中平均动脉压及心率均较研究组低，同时可减少术中丙泊酚用量，表明低剂量右美托咪定联合纳布啡组需要增加丙泊酚用量来增效镇静作用，而镇静剂量（1W/V）右美托咪定联合舒芬太尼组降低了患者术后咳嗽的发生，也说明（1右美托咪定+（8憾）舒芬太尼组是可以为无痛纤维支气管镜检提供适度镇静镇痛状态的”Alireze等⑴的研究也得出近似结论，右美托咪定与丙泊酚提供了稳定的血流动力学，减少了术中咳嗽反应，提高了患者的耐受和减少了气道反应”Ywme等⑺也认为鼻内滴定1w/V的右美托咪定可以减少纤维支气管镜检查时的喉痉挛、呼吸抑制和咳嗽反应，同时也减少了术后患者的焦虑不安，且未延长患者复苏时间”
综上所述，右美托咪定联合纳布啡与舒芬太尼在无痛纤维支气管镜检查中的应用是安全的，但舒芬太尼组术前应用适宜剂量的右美托咪定能减少患者术中生命体征波动及减少术后咳嗽咳痰事件的发生”
[参考文献]
[1]Alireze M,Elham M,BePzaU NH,et al.The eUicacy of local dexme-
detomibihe during fiberoptic nasotracheal Otubatiox:A randomizeP clinical taal[J].8Awe/heWO C/n Phapnacol,2517,33（2）：20952149
[2]马燕J可锡强，王庚•右美托咪定在老年高血压患者气管插管全
demonstrate身麻醉中的应用效果观察[J]•实用心脑肺血管病杂志,2519, 24（1）：75D6.
J]嵇家燕•低剂量右美托咪定对全身麻醉高血压患者血流动力学及麻醉效果的影响[].湖北民族学院学报（医学版）,6513,32（3）：57-52.
[4]马小翠，王泓波，唐涛，等•右美托咪定对食管癌根治术患者单
肺通气期间氧合作用的影响[]•中国医师进修杂志J717J9（12）：8777-1987.
[3]Sudeshw M,Sapnila G,Susmita B.Comparisox between dexme-
detomibine and fenm/yi ox Otu/atiox coudi/oxs during awa/e fiberoptic bropcyoscopy:A randomizeP Ucw/ON/-（下转第452页）
损伤，加之周围组织血供较差，所以治疗起来十分棘手［］。目前，手术是治疗POon骨折的首选方案，以期获得满意的关节复位效果，确保关节稳定性，达到促进愈合与关节功能恢复的目的。开放解剖复位是治疗Pilon骨折的主要方法，然而该术式操作中需要剥离大范围的软组织，影响骨折端血运，所以患者的恢复效果并不理想［］。
胫骨远端前内侧入路结合锁定板治疗在POon骨折患者中具有显著的可行性，这是由于该术式的入路方式可有效暴露胫骨远端前内外侧柱骨折部位，以及间接复位胫骨远端后侧柱骨折，利于术者操作［5。由于胫骨远端软组织覆盖较少，操作者通过手指便可触及胫骨远端骨折块，且在跟骨斯氏针辅助下较容易对后踝骨折块进行复位。同时针对固定物，传统钢板固定容易发生固定不稳与螺钉断裂等问题，而双锁定加压钢板无需与骨贴合，有效减少了钢板四周组织的坏死问题，更符合B0原则，进一步加快了骨折的愈合进程［PC6。本研究结果显示，研究组术中出血量、术后愈合时间、术后VAS量表评分与随访)年时踝关节恢复效果均优于对照组(均P<4.4)、。可见胫骨远端前内侧入路结合锁定板治疗POon骨折不仅暴露良好、创伤小、出血少，且有效改善了患者的疼痛症状，保障踝关节的恢复效果。两组患者术后均未出现严重并发症。结果表明，胫骨远端前内侧入路结合锁定板并未增加并发症风险，安全性佳。
总之，胫骨远端前内侧入路结合锁定板治疗POon骨折的效果确切，适于临床推广。
［参考文献］
冬天的英文［1］赵航，陈戈，陈仲，等.距骨定位法微创治疗复杂PiOx骨折45例报告［J］.中国骨与关节杂志,2626,9(2)919-126.［0］蔡俊雄.锁定钢板治疗胫骨远端PiOx骨折的手术临床效果分析［］.中外医疗,2626,39(4)96-57
［5］梁丰战.胫骨远端切开复位有限内固定联合外固定手术治疗PiOx骨折的效果分析］J］.解放军预防医学杂志,216,57(9): 136-137,132.
［］冯彦江，李西要，王甜，等•俯卧位下联合入路治疗Khmmes皿
型后PiOx骨折［］中国现代手术学杂志,2219,05(4)：224-299．
［］冯彦江，李西要，赵栋，等•改良前内侧入路联合后外侧入路分
柱固定治疗Ruedi-Alla?wcrU型、皿型PiOx骨折［］.中医正
骨,619,1(8)：64-69,2.
［］康锦，王继猛，郑铁钢，等•微创单一锁定钢板结合多平面螺钉兴奋拼音
内固定治疗PiOx骨折［］•中华创伤杂志,2219,52(8)：752-
741.
［］王铁锤，宋俊杰•L型胫骨远端锁定解剖钢板微创治疗PiOx骨
sotong
折的临床效果［］•中国当代医药,2619,26(20)90-94.
［］王本海，林松庆，陈金水，等•前外侧单切口结合“L”型锁定钢
板治疗PiOx骨折32例［］.海南医学,2616,39(13):1752-
1738.
［］崔银江•微创经皮钢板内固定术治疗胫骨PILON骨折的疗效
分析［J］-实用医药杂志,2619.36(6)：516-510.
［6］邢涛，赵生鑫，王志勇•胫骨远端锁定钢板治疗AO/OTA C型
闭合PiOx骨折的疗效［］•临床骨科杂志,219,4(0):030-
sugardaddy2342
(上接第444页)
nd prospective stu/y[J].J AnaesthesRi Clip Pharmacol,2613,51
(0)：210-219.
[6]Pulah T,Sunil R.Safety and EEicacy vf DexmedeWmidine ve/ns
Propofol Infusiox as av Adjunct to Transtracheal Bloch ix Ensu/ng-Patiext Immohkity During Gexeral AnestUesio without the U vf
Muscle Relaxants[].Auesth Essays Res,2619,13(4)983-687.
tibia[7]Yaomei BR Yushao Ma,Juan NR et al.Efficacy vf PremedicatWx
with intranasal UexmePeWmiUiue fas removal vf indaled foreign bobics ix childrex by)6x010fiberoptic buuchcncopy:a randomized,UounW-P1OU,phcedc-coutrolWP clinical teal[].BMC Aues-theCX,2619,19(1)：019-215.
