机械通气波形分析：基础篇
作者：何春凤，何国军单位：浙江大学医学院附属第一医院
爱护公物从我做起机械通气是对呼吸衰竭患者进行呼吸支持的主要手段。与其他呼吸支持技术相似，机械通气本身其实并不能治疗原发疾病，多数时候只是为原发疾病的治疗争取时间。然而，机械通气作为一把“双刃剑”，不合理的模式和参数设置也会给患者造成医源性损伤，比如人机不同步导致气压伤、镇痛镇静药物的不合理使用引起的谵妄、神经肌肉损害等。因此，如何在机械通气过程中减少相关并发症的发生，这在临床上尤为重要。为此，临床医生不仅要根据患者的原发疾病、基础疾病的病理生理特点制订合理的通气目标，也需要对患者的通气需求和人机同步性做出合理的判断，机械通气波形分析则是非常基础而又重要的手段之一。常见波形分为“时间波形”和“环”两大类，其中“时间波形”临床更常用。本篇主要讲述机械通气波形分析的基础内容部分。
肺通气和运动方程
肺通气
肺通气的直接动力是肺内外的压力差值。生理状态下的通气始于吸气肌的收缩，使得胸腔内压下降，从而扩张肺泡降低肺泡内压，此时肺内压力低于肺外压力，气流进入肺内，即“水往低处流，气往低压走”。由于呼吸系统阻力的存在（主要是黏性阻力和弹性阻力两部分），肺外气体以何种状态（流量的高低）、何种结果（容量的大小）进入肺内，不仅受吸气动力的影响，也受呼吸系统阻力的影响。吸气过程其实是从势能（压差）→动能（流量）→势能（容量）的转换过程。
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从图1模型可以看到，肺外气体进入肺内首先需要克服气道的黏性阻力（气道阻力的主要成分）。当气道阻力一定时，两端压力差越大，气流量越高；而气道阻力的高低则与气道长度、半径和气流形态（层流或湍流）有关。对于气道末端的肺泡而言，我们可以将其看成一个个的“小气球”。肺泡有弹性回缩力（阻力），在气流进入打开肺泡的过程同样需要克
服弹性阻力（阻止气体进入肺内）。肺泡最终的力学平衡即为肺泡内压（向外）、肺泡本身的弹性回缩压（向内）和肺泡外压（可正可负）这三种压力的平衡，有多少气体进入肺泡（潮气量）会同时受这三者的影响。简单地说，吸气流量的大小受气道内外压力差和气道阻力的影响，潮气量的高低受跨肺泡压力（跨肺压）的高低和肺泡顺应性大小的影响。由于肺组织位于胸腔内部，肺泡外的压力（胸腔压）也同时受胸壁、胸腔和腹腔的影响。对于机械通气患者，呼吸机预设的压力决定了肺泡内压的高低，呼吸系统顺应性即为弹性阻力，自主呼气的强弱则决定了肺泡外压力（胸腔压）的高低。肺通气最终的结果即为动力（肌肉）和阻力（呼吸系统）的平衡，而运动方程即为对气流进出肺过程的力学总结。
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图1 肺通气的球管模型
运动方程：
动力（P呼吸机+P呼吸肌）=阻力（流量×气道阻力+潮气量/呼吸系统顺应性+PEEP总）服装设计专业介绍
diplomatic是什么意思机械通气时通气动力来源于两部分：呼吸机的正压和自主吸气的负压。运动方程左边部分代表通气的动力来源，由呼吸机预设的压力（正压）和患者自主吸气驱动（负压，扩张肺泡）两部分组成；右边部分代表通气的阻力来源，其中PEEP总代表呼气末吸气初肺泡内压力（含PEEPi部分）。正压通气可以分为容量目标通气和压力目标通气，压力目标通气时方程左边部分相对固定，而容量目标通气时右边部分相对固定；很容易看出不同目标通气下，哪些是恒量，哪些是变量，其中的变量正是我们需要进行评估分析的。需要强调的是，运动方程可以反映每个时间点的动力和阻力的平衡，更强调的是“动”而不是“静”，理解这一点对于波形分析非常重要。
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彩妆培训学校乙酰胆碱受体压力、流量和容量时间的波形
时间波形是指流量、压力和容量随着呼吸周期的进展而发生的动态改变，是最基础的通气波形。根据预设通气模式和参数的不同，分别呈现不同的样式。临床上不仅需要对单个呼吸周期进行分析，不同呼吸周期之间的波形差异也需要加以重视。
压力上升时间
压力上升时间（图2）参数仅用于压力型通气模式，它是指呼吸机被触发开始通气后气道压力从低压上升至高压所需要的时间。大部分呼吸机直接设置时间为参数，也有呼吸机间接设置。压力上升时间反映压力上升的快慢，理论上来说压力上升越快，吸气峰流量越高；自主呼吸较强的患者通常需要设置较快的压力上升时间，但在部分患者中可出现压力过冲现象。过快的压力上升可能会给患者带来不友好的体验，尤其是无创正压通气时。
图2 压力上升时间
峰压、平台压和呼气相压力（压力时间）
绝大多数呼吸机预设和监测的气道压力均为气道开口压（Y型管处）。峰压（图3-A、图4-A）是指吸气过程中呼吸机监测到的最高气道压力。如前所述，当采用容量型通气时，气道峰压出现在预设潮气量送完的即刻；当压力型通气时，通常峰压等于预设的气道压力。
