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氯吡格雷致血小板减少1例
教导主任竞聘演讲稿随着氯吡格雷应用的日益广泛，大有取代噻氯匹定之势。以前认为氯吡格雷致TTP发生率比噻氯匹定低，但越来越多的临床研究证实冠状动脉支架置入术患者术后服用氯吡格雷致血栓形成发生率和死亡率升高，无论TTP发生率和严重TTP发生率都是氯吡格雷高于噻氯匹定。从使用氯吡格雷治疗发生TTP的患者改用环孢素A和噻氯匹定而没有发生TTP的例子，可以得出药源性TTP还存在非免疫学机制。可能是由细胞因子损伤血管内皮细胞，导致血小板黏附、聚集于损伤的血管内皮处形成血栓，导致微血管红细胞溶解和血小板减少等一系列继发性病变。雅思教材推荐
标签：氯吡格雷；血小板
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1临床资料
患者女，79岁，因”反复胸闷3 d，再发3 h余”于2012年10月10日入院，既往有1年余糖尿病史，入院后心电图检查示心房颤动，V5-6、下壁导联ST段压低，AVRST段抬高，V7-9ST段压低，入院查体：心律不齐，各瓣膜区均未闻及病理性杂音，其余查体未见异常；入院后诊
断为：①冠心病，不稳定型心绞痛；②2型糖尿病，入院后予依诺肝素0.4mL IH q12 h，阿司匹林100 mg qd 波利维75 mg qd治疗，入院时查血常规示血小板166×109/L，入院后依诺肝素使用5 d后停用，10月20日复查血常规示血小板数142×109/L，10月24日复查血常规示血小板34×109/L，期间患者无皮下瘀斑、瘀点出现，立即停用阿司匹林和波利维，停用抗血小板药物后10月28日复查血常规示血小板示72×109/L，之后11月4日復查血常规示血小板132×109/L，故加用阿司匹林，经予11月14日、11月29日复查血常规均是血小板数均>100×109/L，1个月后、2个月后复查血常规血小板数分别为143×109/L，152×109/L，故考虑该患者系波利维致血小板减少。
2讨论
氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，可以选择性地抑制二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GpⅡb/m a复合物的构型转变，从而抑制血小板的活化。除ADP外，氯吡格雷还能阻断其他激动剂通过释放ADP引起的血小板聚集。氯吡格雷对血小板ADP受体的作用是不可逆的，因此血小板正常功能的恢复速率同血小板的更新一致。常见的氯吡格雷相关的不良反应有出血、消化不良
、腹痛、腹泻；不常见的有头痛、眩晕、出血时间延长、血小板减少、白细胞减少等；非常罕见的有血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thromboeytopenic purpura，1-rP）、过敏反应、再生障碍性贫血等。
在本例中，患者短期内出现血小板减少，考虑①断背山男主角肝素诱导的血小板减少（heparin-induced thrombocytopenia），诊断标准是血小板计数从基线水平降低50%，可以有也可以没有血栓性并发症。典型症状出现在使用肝素后5～14 d。该患者入院后就开始皮下注射低分子肝素。共使用了5 d，停用该药后10 d随访血常规未见有血小板明显减少，肝素引起的血小板减少可能性小。②继发性再生障碍性贫血：虽然氯吡格雷有导致再生障碍性贫血的报道[1]。但患者血常规特点是血小板显著减少，而血红蛋白及白细胞变化不大，患者虽然未行骨髓穿刺检查，但患者在未使用免疫抑制剂或促进造血干细胞增殖等药物的情况下短期内基本恢复正常，不支持药物导致继发性再生障碍性贫血的诊断。③药物相关性血小板减少，CAPRIE临床试验（clopidogrelve versus aspinn in patients at risk of ischaemic events trial，CAPRIE）是关于氯吡格雷临床疗效的大型研究。该试验中氯吡格雷组严重血小板减少症（血小板<80×109/L）发生率为0.2%，氯吡格雷是一种新型的抗血小板药物，通过不可逆的抑制ADP与其血小板受体结合，从而抑制GPIIbIIIa活化，其引起血小板减少
较罕见[2]，该例患者为一老年女性，本次入院后予抗凝、抗血小板治疗后患者胸闷症状较前明显好转，但是患者随之出现严重血小板减少，其血小板减少情况在停用抗凝药物后无改善，停用抗血小板药物后患者血小板迅速恢复正常，之后加用阿司匹林后血小板仍无明显改变，从而肯定该患者系氯吡格雷所导致严重血小板减少，停用后患者血小板数可恢复正常。
notation目前在行PCI及急性冠脉综合征的患者中，氯吡格雷的使用越来越广泛，因此，但患者出现明显血小板下降时，应该注意考虑到可能有氯吡格雷致血小板减少可能。同时，综合既往曾有氯吡格雷致血小板减少报道，多为长期服用患者出现，而该患者再服用氯吡格雷2 w后即出现明显血小板减少，较为少见，也由此提示氯吡格雷致血小板减少可能与服用时间长短不一定呈正相 关[3]。
参考文献：
英语小故事短文[1]Trivier JM，Caron J，Mabieu M，et a1.Fatal aplastic anaemiaassociated with clopidogrel[J].Lancet，2001，357（9254）：446.
[2]CAPRIE Steering Committee and Investigators.Comparative safetyand tolerability of clopidogrel and aspirin：results from CAPRIE.Ciopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischasmic events[J].Drug Saf，1999，21（4）：325-335.
not only but also[3]王颖婷，陈少萍，郑兴.氯吡格雷致粒细胞和血小板减少一例报告[J].第二军医大学学报 2007，28（08）：858-858.comet
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