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(收稿日期：2019-05-19)
CLBBB合并左室收缩功能下降患者心电图特点分析
陈慧，张苏明，王远，吴晓君，孙步高
摘要：目的：探讨完全性左束支传导阻滞(CLBBB)合并左室收缩功能下降患者的心电图特点，提高心电
图对精细化CLBBB诊断标准的作用。方法：收集2018年1月至2019年3月就诊于我院的CLBBB患者191例，根据LVEF大小，患者被分为LVEF A50%组(95例)和LVEF V50%组(96例)。测量比较两组一般资料、心电图指标。结果：与LVEF A50%组比较，LVEF V50%组左室舒张末内径(LVEDd)[(5.0±0.4)cm比(6.3±0.9) cm]、左房内径(LAD)[(3.8±0.4)cm比(4.4±0.6)cm]、QRS时限[(143.7±10.9)ms比(156.5±19.6) ms]、校正的QT间期(QTc)[(470.7±29.7)ms比(488.3±37.5)ms]、电轴左偏比例(26.3%比40.6%)、电轴左偏度数[-11-000(-36.000〜19.000)比-20.000(-40.750〜2.000)]均显著增大，R v1振幅[0.150(0.030〜0.290)比0.080(0.023〜0.200)]显著减小，P V0.05或<0.01。结论：CLBBB合并左室收缩功能下降的患者QRS时限、QTe间期显著延长，电轴偏移显著，R vi振幅显著降低。
关键词：束支传导阻滞；心室功能，左；心电描记术
文章编号：1008-0074(2021)03-310-04中图分类号：R541.76文献标识码：A Doi：10.3969/j.isn.1008-0074.2021.03.15
Characteristics of electrocardiogram in patients with complete left bundle branch block complicated decread left ventricular systolic function/CHEN Hui,ZHANG Su-ming,WANG Yuan,WU Xiao-jun,SUN Bu-gao//Cardiac Function Room,Nanjing Drum Tower Hospital,Nanjing,Jiangsu,210008,China
Abstract:Objective：To explore ECG characteristics of patients with complete left bundle branch block(CLBBB) complicated decread left ventricular systolic function(dLVSF),and improve role of ECG in refining diagnostic standard of CLBBB .Methods:A total of191CLBBB patients treated in our hospital from Jan2018to Mar2019 were collected,according to LVEF,patients were divided into LVEF$50%group(n=95)and LVEF<50%group (n=96)Generaldataand ECGindexeswere measuredandcomparedbetweentwogroups Resuts：Compared with LVEF$50%group,there were significant ri in left ventricular end-diastolic dimension(LVEDd)[(5.0士0.4)cm vs.(6.3±0.9)cm],left atrial diameter(LAD)[(3.8±0.4)cm vs.(4.4±0.6)cm],QRS duration [(143.7±10.9)msvs(156.5±19.6)ms]correctedQTinterval(QTc)[(470.7±29.7)msvs(488.3±37.5) ms]，percentageofleftelectricaxis(26.3%vs40.6%)，leftskewedelectricaxisangle[-11.000(-36.000〜19.000)vs-20.000(-40.750〜2.000)]，andsignificantreductionin R v1amplitude[0.150(0.030〜0.290)vs 0.080(0.023〜0.200)]in LVEF<50%group,P<0.05or<0.01.Conclusion:In CLBBB patients with decread leftventricularsystolicfunction，therearesignificantriin QRSdurationand QTc，significantlyskewedelectric axis,and significant reduction in R vi amplitude.
Key words:Bundle-branch block；Ventricular function,left；Electrocardiography
完全性左束支传导阻滞(CLBBB)在不同病因的心肌病中经常发生，由于左室电传导延迟，导致左室电
和机械运动不同步而降低左室收缩功能［-2］。然而，并非所有CLBBB患者均有显著的左室收缩作者单位：南京鼓楼医院心功能室，江苏南京210008
功能受损，有研究显示使用三维成像和心脏磁共振成像显示CLBBB患者左室激活模式存在异质性［-4］。且目前约近1/3的心脏再同步治疗（CRT）无显著反应性，只有“真正的”CLBBB患者, CRT才能获得良好的效果［5-6］。从而有人认为，对定义CLBBB应该有更严格的标准需要更加精细化CLBBB的心电图量化标准。本研究试图就CLBBB合并左室收缩功能下降患者心电图相关指标进行比较分析，以找出此类患者的心电图特点，为临床早期评价病情提供新的信息。
1资料与方法
11一般资料
入选人群及分组：收集2018年1月至2019年3月就诊于南京鼓楼医院符合CLBBB诊断的患者（剔除非窦性心律、外科手术后以及显著的冠心病）共191例，按左室射血分数（LVEF）LVEF>50%组（95例）和LVEF<50%组（96例）。
数据收集：收集入选患者的临床基本资料，包括性别、年龄；收集心电图相关参数，包括QRS波时限、R vl振幅及时限、电轴、T波异向性及QTc 间期；收集同一时期心超结果，包括左室舒张末期内径（LVEDd）、左心房内径（LAD）、LVEF o 1.2方法
心电图判断：测量n导联3个心动周期的QRS 时限及QT间期并取各自平均值，QT间期通过Ba-zetts公式校正得到QTc间期。观察T波在I、V5、V6导联形态，与同导联主波方向相同称同向型，方向相反称异向型。读取心电图机器判定的QRS电轴度数，QRS电轴在-30°90°称电轴左偏。
1.3统计学分析
数据采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数士标准差（x±s）或中位数M（P25, P75）表示，比较采用t检验，两组间采用完全随机设计两样本t检验或Mann-Whitney U秩和检验；计数资料以百分率表示，比较采用X2检验。P <0.05为差异有统计学意义。
闭嘴英文怎么说2结果
共入选191例患者，其中LVEF<50%组96例，LVEF>50%组95例。与LVEF>50%组比较，LVEF<50%组LVEDd、LAD、QRS时限、QTc间期、电轴左偏比例、电轴左偏度数均显著增大，R vl振幅显著减小（P<0.05或<0.01）。见表1、表2o
表1两组患者基本信息及心电图特点比较
英语口语对话LVEF<50%组
(n=96)
LVEF>50%组
(n=95)
t/X2P
年龄（岁）67.7±13.6688±12.50.5550.580女性狀（％）40(41.7)51(53.7) 2.7650.096 LVEDd(cm) 6.3±0.9^^ 5.0±0.4-11.9290.001 LAD(cm) 4.4±06必 3.8±0.4-7.2730.001 QRS时限(ms)156.5±19.6^^143.7±10.9-5.5370.001 QTc(ms)488.3±37.5^^470.7±29.7-3.5650.001 R vl时限(ms)16.7±11.613.6±9.8-1.9440.053 dLBBB狀（％）51(53.1)40(42.1) 2.3240.127电轴左偏狀（％）39(40.6)^25(26.3) 4.3880.036注:LVEF：左室射血分数丄VEDd：左室舒张末内径，LAD：左心房内径，QTc：校正的QT间期，电轴左偏：电轴-30-—90-,dLBBB：异向型左束支传导阻滞，即在IV5V6导联内见T波与主波方向相反。与LVEF>50%组比较5P <0.05,△△”<（）.01。下表同。
表2两组患者R“振幅及电轴度数比较
LVEF<50%组
(n=96)LVEF>50%组
(n=95)
Z P
R vl振幅（mV）0.080(0.023〜0.200)^0.150(0.030〜0.290)-2.0620.039电轴（）-20.000( -40.750〜2.000)^-11.000(-36.000〜19.000)-1.9750.048
3讨论
flightsimulator3.1QRS波时限及QTc间期
本研究结果显示，CLBBB合并左室收缩功能下降的患者QRS波宽度及QTc时限更长。体表心电图QRS时限作为心室活动的电学反应，可以反映心室电激动及机械收缩的同步性，在心衰患者中QRS时限有显著的增宽，而且QRS波时限越宽，左室收缩功能下降越显著病死率越高［7-9］，所以有人提议将定义CLBBB的QRS波时限由120ms延长
至男性>140ms、女性>130ms[]。QT间期是经典的心肌复极指标，QT间期大小可以反映心肌复极时间的长短，左室收缩功能较差的患者QTc时限更长[]。CLBBB因除极的异常本身导致复极时间的延长，且合并有左室收缩下降的患者可能QTc间期延长更显著。
3.2R“振幅与时限
本研究中LVEF<50%组R“振幅显著低于LVEF>50%组，而两组R“时限无显著差异性。从电向量学来说CLBBB时室间隔最早除极是从右侧开始的，故而向量由右至左，在心电图上表现为V1导联的r波振幅的部分或者完全丢失，而r波振幅的大小取决于左侧及右侧除极向量的差值。如果左束支具有残存传导功能，室间隔初始除极则会从左指向右，形成V1导联初始向上的r波。尽管R“或Q a v L可能提示了CLBBB时室间隔左向右的残存电激动，但Strauss等⑸认为心肌伤疤或陈旧性前间壁心肌梗死也能导致R“振幅的丢失，所以未将R vl的振幅作为诊断CLBBB的标准之一[0]。而Padanil-am[1]等认为术前R V1<0.lmV患者CRT反应性显著优于R vl三0.lmV患者，R V1振幅可作为影响CRT反应性的独立预测因素，他们认为R V1的振幅可能反映了左束支的残存传导功能，R vl振幅较高的患者心功能可能更好，而R vl振幅更低的患者心功能更差，并建议将R vl X.lmv作为一个诊断CLBBB的排除标准[2-13]。本研究的结果与此较一致，即合并收缩功能下降的LVEF<50%组R vl的振幅较低，但R vl的时限无显著差异，可能是时限不能反映方向性，而与传导速度有关，无论室间隔左向右与右向左激动，时限不会出现差异。
3.3I、犞5犞6导联T波的异向性
在20世纪50年代末选择CRT患者时，根据I、S、犞6导联中T波的正负向将LBBB分为“同向型(cLBBB)”和“异向型(dLBBB)'”14]，有研究结果[15]显示cLBBB和dLBBB之间的临床预后存在差异性，相较于cLBBB,dLBBB患者的心室收缩不同步及左心室收缩功能减低更显著[15-16]，临床应对dLBBB
患者密切关注、早期治疗、长期随访[7]。正常情况下，心肌心内膜至心外膜的去极化产生QRS波群，而复极化时激动由心外膜传导至心内膜产生T波，心电图上QRS波群与T波的方向一致。去极化的方向的改变及心肌解剖和生理的变化可导致复极的变化，因此T波方向的变化提示心肌基本结构可能存在异常，其心脏功能及临床预后亦可能受影响。本研究中，两组相比dLBBB无显著差异，LVEF<50%组中dLBBB患者更多，可能与纳入研究的病例数较少有关。对于异向型LBBB 对心功能的影响需要更多、更全面的研究。
3.4电轴
不仅仅是QRS波的形态和宽度，电轴偏移也可能会影响心室的激活顺序从而影响临床效益。本研究结果显示，LVEF<50%组患者的电轴偏移更显著且电轴左偏的患者更多，电轴左偏定义为电轴介于-30。〜-90°18]。关于LBBB的电轴左偏对预后的影响是存在争议的。尽管研究人群很小(n= 102)，但Dhingra认为在LBBB患者中电轴左偏患者比电轴正常的患者心肌发生收缩功能障碍、传导阻滞和心源性死亡几率增加[9]，此外Selvester等认为心肌瘢痕评分在伴有电轴左偏和LBBB的患者中较高[0]。但另一项大型人群研究(n=2794)报道，电轴左偏与LBBB患者的死亡率无显著相关性[21。
心电图作为临床简便低价的常用检查手段被广泛应用。而CLBBB是临床常见的一种心电图变化，大多数由心脏器质性病变引起。随着心脏病治疗手段的不断更新发展，需要更加细致的CLBBB心电图诊断
标准，以进一步提高对临床治疗的指导作用，然而对于心电图R vl振幅、异向型(dLBBB)及电轴与真正的CLBBB的之间的关系，有的尚不明确，有的存在争议，需要更全面系统的研究为CLBBB 的诊断提供依据。
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(收稿日期：2019-08-28)
改进论文统计学处理的通知
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请作者遵从我刊的提示，改进论文统计学处理，提高论文的质量。
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2021年6月30日
