图12018年3月16日他院电子肠镜
英语辞职信A ：菜花样肿物及表面脓胎;chennai
B 、
C ：结肠多发息肉
慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia,
CML )属于慢性骨髓增生性疾病。源于造血干细胞克
隆异常，具有特异性的Ph 染色体和(或)BCR/ABL 融合基因。常以中性粒细胞增多起病，可分为慢性期、加速期和急变期。酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kina inhibitor ,TKI )是针对BCR/ABL 融合基因产
物的分子靶向药物。自2001年问世以来,TKIs 逐渐成为CML-CP 治疗的一线治疗药物，其应用与发展明显改善了CML 患者的预后
[1]
。结肠癌(colon
cancer,CC )是消化道常见的恶性肿瘤。临床表现早期常无特殊症状，后期出现排便习惯与粪便性状的改变，如腹痛、腹部肿块、肠梗阻及全身症状。治疗多以手术切除为主，放疗、化疗为辅。
CML 合并CC 的相关报道少见。本文报道了1
例CML 继发乙状结肠癌的病例，并结合相关文献对照讨论，以期为CML 继发第二实体瘤的患者提供诊治经验。independenceday
1病例介绍
患者女,68岁，因“鲜血便1月余”入院。1个多月前，患者无明显诱因出现鲜血便，伴腹胀，无脓血便，无腹部疼痛，无里急后重感，无发热、寒战，无恶心、呕吐。于他院行电子肠镜(图1)示：距肛门20cm 查见一菜花样肿物，表面附有脓苔；取活检，病理
回示:(乙状结肠)中分化腺癌。为求进一步诊疗，于2018年3月22日入住我科。患者既往有CML 慢性期病史7年，口服伊马替尼400mg/d ，维持完全分子学缓解状态。入院查体：体温36.7℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压122/63mmHg ，体重74kg ，身高154cm 。轻度贫血貌，睑结膜水肿，周身未见出血点，浅表淋巴结无肿大，胸骨无明显压痛。腹部饱满，全腹软，未及明显包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器无畸形，直肠指诊未及异常。入院后完善腹部增强CT (图2)：乙状
[作者简介]王嘉阳(1994-11~)，女，山东即墨人，硕士研究生。E-mail:********************
[通讯作者]苗瑞政(1965-06~)，男，山东莱芜人，博士，主任医师，研究方向：胃肠外科。E-mail:****************
慢性粒细胞白血病合并结肠癌1例并文献回顾
王嘉阳
梁本甲
周明良
苗瑞政
various是什么意思
山东大学附属山东省立医院
2013北京高考英语答案胃肠外科（山东
济南
250021）
结肠局部管壁不均匀增厚，最厚处约1.3cm ，增强扫描呈不均匀强化，管腔略变窄，周围脂肪间隙毛糙，可见多发小淋巴结。诊断为乙状结肠癌(cT 3N 1M 0)。术前停用伊马替尼1周。
2018年3月30日患者在气管插管全身麻醉下行腹腔镜辅助结肠癌根治术(Hartmann 术式)。术中探查未见腹水及明显转移灶，于肠管距腹膜反折约10~12cm 处可见一大小约3cm ×2cm 质硬肿物(图3)，未
侵透浆膜，周围肠管明显水肿。切除标本(图4)送检石蜡病理检查。结果回示(图5):(乙状结肠)溃疡型中分化腺癌。切面积2.5cm ×1.0cm ，侵透肌层(pT 3)，肿物周围并大量急慢性炎细胞反应及纤维组织增生；肠管两段切缘未查见癌；肠周淋巴结(17枚)未查见癌；免疫组化:MLH+、MSH2+、MSH6+、PMS2+。术后复查血常规：白细胞6.23×109/L ，红细胞2.66×1012/L ，血红蛋白87g/L ，血小板196×109/L ；复查外周血融合基因定量:BCR-ABL-P190阴性,BCR-ABL-P210阴性。病情稳定后，患者于2018年4月9日出院。2018年5月9日，患者于门诊复查血常规：白细胞5.5×109/L ，红细胞3.60×1012/L ，血红蛋白112g/L ，血小板297×109/L ，继续口服伊马替尼400mg/d 维持治疗，围手术期共停药6周，未见CML 进展征象。
2019年6月6日，患者于当地医院复查CT 未见明显异常。6月10日进一步行电子肠镜检查见横结肠见2枚直径约0.8cm 、1.5cm 无蒂及亚蒂息肉,
于内镜下圈套切除。术后病理:(横结肠)高级别上皮内瘤变。11月13日复查外周血融合基因定量:
BCR-ABL-P190阴性,BCR-ABL-P210阴性。11月15日复查电子肠镜，见乙状结肠内1枚直径约0.8cm 扁平息肉，同期于内镜下圈套切除。术后病理:
(乙状结肠)增生性息肉。患者诊治经过汇总见表1
。
图22018年3月24日山东省立医院腹部CT (平扫+增强)
A ：病灶处平扫CT ;
凌驾
B ：同层面增强
CT
图32018年3月30日术中腹腔镜下显示病
灶
图4离体标本与16cm 弯钳
图5结肠癌标本病理(HE )
A :100倍镜下观察;
B :40倍镜下观察
A
B
250
多原发癌(multiple primary carcinoma,MPC)指
同一患者的同一器官或多个器官、组织同时或先后
发生2种及以上的原发性恶性肿瘤[2]。受诊断、报告等多种因素影响，已报道MPC发生率的变异较大;
但不容忽视的是，随着恶性肿瘤诊治水平的提高、
患癌人群生存期的延长及现存患癌人数的增加，多
原发癌的发生有增加趋势[3-4]。MPC发生的病因尚不明确，推测其诱因与包括遗传与环境在内的多种因素有关[2,5]。就本例而言，可能存在的诱发因素有: (1)CML的特征性致病基因BCR/ABL本身的致癌作用;(2)CML治疗药物，如伊马替尼，可能存在的致癌作用;(3)CML及治疗药物共同作用下导致的免疫功能低下;(4)患者本身的遗传易感性;(5)环境因素与生活方式等。国内外现有研究尚不足以说明CML患者或长期应用TKIs治疗的患者是否更容易发生第二原发肿瘤[6-10]，但继发其他系统的恶性肿瘤无疑会使CML患者出现更差的预后[7,11]。提示临床相应病例发生的可能性，和对相应病例积累和报告工作的重要性。
目前公认的MPC诊断标准由Warren和Gates
于1932年提出，后于2005年经国际编码协会进一
步修订，结合各系统相应癌症的诊断标准，多原发
癌要求:(1)两个或多个原发性癌症的确诊不取决
于时间;(2)原发性癌症起源于不同的组织或器官,
应排除浸润、复发和转移可能性;(3)起源相同的多
灶性肿瘤应被视为单一癌症;(4)同一部位不同病
理学形态的肿瘤应视为多原发癌症[2,12]。就本例患者而言，经融合基因定量检测即可确诊为CML，通过病理检查可明确CC诊断。两者起源不同，发病时间亦存在间隔；属于血液系统恶性肿瘤合并消化系统恶性肿瘤的病例。
对于CML合并CC患者的诊疗，尚无公认的可
行方案。我们主要依据CML与CC相应的NCCN指
南，并结合患者的具体情况，展开诊治工作。本例患
者初诊CML即应用伊马替尼治疗，用药期间随访资
料提示患者对药物反应好，副反应可耐受。维持完全分子学缓解7年后出现第二原发肿瘤——
—CC，此时患者68岁，一般状况尚可，先证癌无进展，次原发肿瘤处于可切除状态(cT3N1M0ⅢB期)，因此优先考虑限期行根治性手术治疗。但结合相应风险评估应选用何种手术方案?围术期应如何处理以尽可能预防术后并发症?仍为本例难点。
本例患者68岁,BMI31.2，术前合并CML，长期应用伊马替尼近7年。众所周知，伊马替尼有骨髓抑制(中性粒细胞减低、血小板减低)及组织水肿等不良反应，发生概率高(约≥1/10)[1]，对手术及术后恢复有不利影响。结合血液科医师会诊意见，我们采取术前停药1周，术后停药1个月的方案，同时加强对患者血象和肝肾功能的监测，本例患者未发生骨髓抑制或CML进展的情况。
根据肿瘤部位的不同，结肠癌的手术方案就是否造瘘常存在选择的空间。本例患者术中探查其肿瘤位于距腹膜反折上方约10~12cm，可考虑采用:
(1)结肠肿物切除+肠管一期吻合术(Dxion术式);
(2)结肠肿物切除+肠管直接吻合+回肠末端预防性造瘘术(Dxion术式+回肠末端预防性造瘘术);(3)结肠肿物切除+近端封闭、远端造瘘术(Hartmann术式)等方案。其中方案(1)术后患者生活质量较好，但对于消化道瘘高风险人群而言，出现并发症发生可能性大；方案(2)在一定程度上降低了出现并发症的风险，但需要进行二次手术，治疗周期长，除加重患者经济负担外，还增加了再次手术风险和CML 进展的可能性；方案(3)相对稳妥，但形成了永久性瘘口，患者术后需要更长的适应恢复期。最终结合患者
意愿，我们用了方案(3)，并在术后加强对患者的护理与心理疏导，以尽可能降低人工瘘口带来的不适感。
本文对CML合并消化道恶性肿瘤的病例报道进行回顾发现，国内有相似报道6例，均报道于伊马替尼成为临床一线用药之前。被报道患者生存期变异于10d至5年之间，对次原发肿瘤行根治性治疗的患者生存期长[13-17]。国外有相似报道6例。Frustaci等[18]报道了2例有干扰素用药史的晚期
王嘉阳袁等.慢性粒细胞白血病合并结肠癌1例并文献回顾
CML-CP患者，在接受伊马替尼治疗后的第25个月和33个月继发CC。报道病例对次原发肿瘤的治疗以手术切除为主,1例患者因术后大出血死亡,1例患者术后存活，并进一步接受了氟尿嘧啶+贝伐珠单抗化疗，化疗间期应用伊马替尼，未见骨髓抑制及CML进展。Duman等[19]分析了8例CML合并第二原发肿瘤的病例，但主要侧重于对两者因果关系的考查，而缺乏对疾病诊治环节的分析探讨。Sueda 等[20]报道了1例70岁CML男性合并复发性CC肝转移的患者，该患者在口服伊马替尼治疗的同时，接受S-1口服化疗，治疗期间未见骨髓抑制或疾病进展。Tatsuta等[21]报告了1例66岁男性CML患者，以伊马替尼起始治疗达主要分子学缓解后确诊为升结肠癌，经手术治疗后接受UFT/LV辅助化疗, 6个月化疗期间未服用伊马替尼，且未见CML进展。综合相关文献分析不难发现，对于CML合并CC 的治疗国际上尚无统一标准，有限的资料提示，在患者条件允许的前提下，对相应原发性癌症尽可能采取疗效更
佳、副反应可控的根治性治疗措施：如风险可控的手术，副反应可耐受的化疗等，才可能最大程度地改善患者的预后。至于如何选择恰当的介入时机、决定先治或后治，又如何进行针对不同癌种治疗方案之间的组合，以最大程度地发挥疗效而规避风险，则需要我们具体问题具体分析，在临床实践中不断探讨、摸索加以明确和完善。因此，在如今医学专业分科越来越细的背景下，对于类似多原发癌病例而言，开展以多学科协作为基础的综合诊疗似乎是最好的选择。
参考文献
[1]Apperley JF.Chronic myeloid leukaemia[J].Lancet,2015,385(9976): 1447-1459.
[2]李敏，谢明.多原发恶性肿瘤研究进展[J].中国癌症杂志,2017,27
(2):156-160.
[3]Copur MS,Manapuram S.Multiple primary tumors over a lifetime [J].Oncology,2019,33(7):280-283.
[4]Ye Y,Neil AL,Wills KE,et al.Temporal trends in the risk of de⁃veloping multiple primary cancers:a systematic review[J].BMC Can⁃cer,2016,16(1):849.
[5]李红梅，李平.多原发恶性肿瘤的病因和发病机制的探讨[J].华西
医学,2016,31(5):991-995.
[6]Miranda MB,Lauker M,Kraus MP,et al.Secondary malignancies in chronic myeloid leukemia patients after imatinib-bad treat⁃
说话紧张怎么办
ment:long-term obrvation in CML StudyⅣ[J].Leukemia,2016, 30(6):1255-1262.
[7]Gugliotta G,Castagnetti F,Breccia M,et al.Incidence of cond primary malignancies and related mortality in patients with ima⁃tinib-treated chronic myeloid leukemia[J].Haematologica,2017,102 (9):1530-1536.
[8]Nakazato T,Iriyama N,Tokuhira M,et al.Incidence and outcome of cond malignancies in patients with chronic myeloid leukemia dur⁃ing treatment with tyrosine kina inhibitors[J].Med Oncol,2018,35 (7):99.
[9]Sasaki K,Kantarjian HM,et al.Incidence of cond malignancies in patients with chronic myeloid leukemia in the era of tyrosine kina inhibitors[J].Int J Hematol,2019,109(5):545-552. [10]Yin XF,Wang JH,Li X,et al.Incidence of cond malignancies of chronic myeloid leukemia during treatment with tyrosine kina in⁃hibitors[J].Clin Lymphoma Myeloma Leuk,2016,16(10):577-581.
[11]Sasaki K,Strom SS,O'Brien S,et al.Relative survival in patients with chronic-pha chronic myeloid leukaemia in the tyrosine-ki⁃na inhibitor era:analysis of patient data from six prospective clinical trials[J].Lancet Haematol,2015,2(5):e186-e193. [12]Working Group Report.International rules for multiple primary cancers(ICD-0third edition)[J].Eur J Cancer Prev,2005,14(4): 307-308.
[13]冯建明.慢性粒细胞白血病并发其它肿瘤2例[J].临床荟萃,1996,11 (8):381-382.
lafontaine
[14]肖志坚，钱林生，施均，等.慢性粒细胞白血病先后合并膀胱癌、
结肠癌一例[J].中华血液学杂志,1999,20(2):55. [15]赵桂芳.慢性粒细胞性白血病并发乙状结肠癌1例[J].四川肿瘤
防治,2000,13(2):115.
[16]李栋梁，侯兰芬，王友君，等.慢性粒细胞白血病并发实体瘤七例
报告[J].华北国防医药,2004,16(4):274.
[17]谢熠，范自力，唐雪元，等.慢性粒细胞白血病继发结肠癌1例
学习体会
[J].实用预防医学,2005,12(2):457.
[18]Frustaci A,Breccia M,Cannella L,et al.Occurrence of colon ade⁃nocarcinoma in chronic myeloid leukemia patients treated with i⁃matinib:report of two cas and review of the literature[J]. Leukemia Res,2009,33(1):200-201.
[19]Duman BB,Paydas S,Dil U,et al.Secondary malignancy after i⁃matinib therapy:eight cas and review of the literature[J].Leuk Lymphoma,2012,53(9):1706-1708.
tiny[20]Sueda T,Kudo T,Sakai D,et al.Safety and pharmacokinetics of S-1in a recurrent colon cancer patient with chronic myeloid leukemia treated with dasatinib:a ca report[J].Cancer Chemoth⁃er Pharmacol,2014,74(6):1321-1324.
[21]Tatsuta K,Harada T,Miyazaki S,et al.Postoperative adjuvant chemotherapy for descending colon cancer treated with imatinib for chronic myeloid leukemia[J].Gan To Kagaku Ryoho,2019,46 (8):1319-1321.
(收稿日期:2019-11-29)
(本文编辑：周立波；技术编辑：张珂)
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