慢性髓性白血病诊疗指南
（2022年版）
一、概述
慢性髓性白血病（chronic myelogenous leukemia,CML）是一种以髓系增生为主的造血干细胞恶性疾病。CML全球的年发病率为（1～2）/10万，占成人白血病总数的15%～20%，各个年龄组中均可发生；随着年龄增长发病率逐渐增加，中位诊断年龄在亚洲国家偏年轻（40～50岁），欧美国家年长（55～65岁），男女比例约1.4∶1，自然病程为3～5年，酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kina inhibitor，TKI）的应用使CML的病程彻底改观，对于绝大多数患者来说，CML 已经成为一种慢性可控制的肿瘤。
cet6真题>ati二、诊断标准
（一）诊断。西点培训学校
如果患者出现白细胞（white blood cell，WBC）增多或伴脾大，外周血中可见髓系不成熟细胞，应高度怀疑CML。存在Ph染色体和/或BCR-ABL融合基因阳性是诊断CML的必要条件。
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（二）鉴别诊断。
疑诊CML时，需注意患者有无其他疾病史（如感染、自身免疫性疾病）、特殊服药史、妊娠或应激状况。如果WBC 增多不能以类白血病反应解释，需要进行细胞遗传学和分子
学检查，鉴别是否为CML或其他髓系增殖性肿瘤等疾病。
1.类白血病反应：见于感染、药物、妊娠、恶性肿瘤、应激状态等。
有相应与原发病相关的临床表现。WBC可达50×109/L或以上，外周血中可见中、晚幼粒细胞，但少有原始细胞，也无嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多，原发病控制后血象恢复正常。Ph染色体和BCR-ABL融合基因均为阴性。
2.髓系增殖性肿瘤。
（1）真性红细胞增多症：以红细胞增多为突出表现，伴有红细胞增多所致高黏血症，并多有脾大等临床表现；白细胞轻度增多，但一般不超过50×109/L，血小板也有轻度增加，红细胞容量明显超过正常值。中性粒细胞碱性磷酸酶高，Ph染色体或BCR-ABL融合基因为阴性，95%患者检测到JAK2V617F突变。
（2）原发性血小板增多症：血小板增多显著≥450×109/L，骨髓中大而成熟的巨核细胞增殖，可以检出JAK2、CARL 或MPL突变或其他克隆性异常标志，但Ph染色体和BCR-ABL融合基因均为阴性。
（3）骨髓纤维化：骨髓中网状纤维和胶原显著增生，骨髓中巨核细胞增殖并伴有异型性，可以检出JAK2、CARL或MPL突变或其他克隆性异常标志，但Ph染色体和BCR-ABL融合基因均为阴性。
三、疾病分期和危险度分层
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（一）疾病分期。
CML的疾病过程一般分为3个阶段：慢性期（chronic pha，CP）、加速期（accelerated pha，AP）和急变期（blast pha，BP）。大部分CML患者就诊时处于CP，常隐匿起病，约20%～40%的患者没有症状，在常规检查时发现白细胞计数增多，也可以表现为疲劳、体重下降、盗汗、脾大、贫血或血小板增多。有些患者没有经过CP就以BP就诊，大部分CP患者自然病程3～5年内即可发展为进展期（AP和BP）CML。疾病的进展伴随着临床表现的恶化及严重的贫血、血小板减少与脾大所带来的相关症状。约70%BP患者转变为急性髓细胞性白血病，20%～30%转变为急性淋巴细胞白血病。CML的分期标准见表1。
表1.CML分期
分期WHO标准
慢性期未达到诊断加速期或急变期的标准
倔强的意思
加速期（1）外周血和/或骨髓有核细胞中原始细胞占10%～19%（2）外周血嗜碱性粒细胞≥20%
（3）与治疗无关的血小板降低（﹤100×109/L）或治疗无
法控制的持续血小板增多（>1000×109/L）
（4）治疗无法控制的进行性脾脏增大和白细胞计数增加
（5）治疗中出现除费城染色体外的细胞遗传学克隆演变
急变期符合至少1项下列指标：
（1）外周血白细胞或骨髓有核细胞中原始细胞≥20%
（2）髓外原始细胞浸润
（3）骨髓活检出现大片状或灶状原始细胞
注：WHO标准中原始细胞可来源于髓系（包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、红系、巨核系或上述任意组合）和/或淋巴系，对于少数形态学难以分辨原始细胞来源者，推荐免疫分型予以确认；片状和簇状巨核细胞增生伴有显著的网硬蛋白或胶原蛋白纤维化和/或严重粒细胞发
育不良提示加速期。上述现象常伴随加速期其他特征，目前尚未作为独立诊断依据。
（二）CP患者的疾病危险度。
目前，常用的评分系统为Sokal和ELTS（EUTOS long term survival）积分，均以临床指标作为与CML相关生存期的预测因素，计算公式如表2所示。研究显示，ELTS积分的年龄权重低于Sokal，对高危组的长期结局预测更准确。无论哪种评分系统，高危均预示治疗反应差和生存期缩短，应进行更严密的疗效监测和更积极的治疗。
yp是什么意思表2.Sokal和ELTS积分公式
公式低危中危高危Sokal积分
<0.80.8～1.2>1.2 Exp[0.0116×（年龄-43.4）]+0.0345×
（脾脏大小-7.51）+0.188×[（血小板
/700）2-0.563]+0.0887×（原始细胞
历史唯心主义
-2.10）
velaELTS积分
0.0025×（年龄/10）3+0.0615×脾脏大小+0.1052×外周血原始细胞+0.4104×（血小板计数/1000）-0.5≤1.5680 1.5680～
2.2185
>2.2185
注：血小板单位为×109/L，年龄单位为岁，脾脏大小单位为肋下厘米数，原始细胞为外周血分类中所占百分数。所有数据应在任何CML相关治疗开始前获得。
四、临床表现
超过85%的患者发病时处于慢性期，部分患者无任何症状，因查体或偶然发现血常规异常或脾大。典型症状包括乏力、低热、盗汗、左上腹胀满、体重下降等症状。查体可触及肿大的脾脏，或腹部B超显示脾大。如果疾病处于加速期或急变期，病情恶化，常伴有不明原因的发热、骨痛、脾脏进行性肿大等症状。
五、实验室检查
（一）血常规。英语招聘广告
WBC增多，可伴有血红蛋白下降或血小板增多。外周血白血病分类可见不成熟粒系细胞，嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多。
（二）骨髓形态学。
增生极度活跃，以粒系增生为主，可伴有巨核细胞系增生，相对红系增殖受抑。
（三）细胞遗传学分析。
以显带法进行染色体核型，可见Ph染色体。
（四）分子学检测。
