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牙根垂直縱裂之診斷與處置
前言
牙根垂直縱裂 (vertical root fractures-VRF)的診斷非常不容易，然而當一些特殊的臨床及放射線學之臨床表徵出現時，才會使臨床醫師警覺到牙齒已經縱裂破壞，後續的修補治療已經無法進行。牙根垂直縱裂為牙根表面出現完全或不完全的縱向裂縫，可能源自牙冠部或牙根部份開始，縱裂兼併根管系統與牙周組織；可能延伸部分或整個牙根表面，並可能出現在單側或雙側上。牙根垂直縱裂通常出現於根管治療完成後而未接受適當贗復處理之牙齒。一般來說，後牙臼齒區的牙根最常出現頰舌方向(buccal–lingual direction) 的縱裂，而少有近遠心方向(mesial-distal direction)；前牙區亦以頰舌向縱裂為大宗。
Pitts和Natkin等學者在1993年的回顧文獻中整理出關於牙根垂直縱裂在臨床和放射線上的一些診斷特徵。因為無法確診的牙根縱裂會導致牙醫師無法進行合適與實際的根管治療，而且治療癒後也會難以預估。臨床診斷方面之困難源自於多變(variable) 的臨床表徵，並且這些診斷資料多為緩發性 (delayed)。統計顯示從牙齒根管充填結束到其發生縱裂並顯示出臨床跡象的時間平均約為39到52.5個月。因此，多明瞭這些臨床上牙根縱裂常出現的症狀和放射線影像上的特徵，可以提供給牙醫師日常看診時的一個參考，以期達到早期診斷與治療的成效。领略什么
engineer牙根垂直縱裂在臨床上的症狀
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牙根垂直縱裂的臨床表現非常難以捉摸，常會依據裂縫的位置、牙位、縱裂出現的時間、該牙齒牙周健康的好壞以及鄰近齒槽骨的型態(architecture) 而有所差異。牙根垂直縱裂常出現於長時間的不舒服酸痛感(uncomfortable soreness) 並伴隨有局部慢性感染(localized chronic infection)發生；疼痛程度不一，但普遍為中低程度並且在咬合時較為明顯。
完整清創殺菌並且緻密封填的牙齒如果依然未能夠改善病人的不適，咬合時有持續疼痛(pain on biting)，而且同時有異味感(bad taste)出現時，可能要考慮是否有牙齒縱裂的出現問題；根管封填時擠壓(condensation)馬來膠針或贗復時進行金屬鑄造釘柱黏著(cementation)；病人若感覺到尖銳卡響聲(sharp clicking)；又當根管封填時擠壓馬來膠時有出血現象，或突然喪失擠壓的阻力感而馬來膠能過量地擠入根管時，都是可能發生牙根垂直縱裂的臨床表徵。
某種程度的軟組織腫脹也是牙根垂直縱裂的症狀之一，腫脹多是底部寬廣(broad- bad)而且常出現在牙根中三分之一的地方。觸診常顯示出浮腫與波動感，較少位於牙根尖端的位置。當有瘻管(sinus tract)出現時，也多出現在角化牙齦(attached gingiva) 上而少見於黏膜(mucosa)位置；亦可能同時有數個瘻管出現的可能，可以使用馬來膠針循跡(GP tracing)確定來源病灶。
牙根垂直縱裂引起的牙周囊袋，其特徵多為既深且窄 (deep and narrow) 並有侷
限性(isolated)出現在縱裂發生的牙根周邊，若裂面延伸整個牙根直達對側，牙周囊袋亦會出現雙側性(
bilateral)的可能。牙根垂直縱裂之牙周囊袋特徵相較於一般牙周疾病所引發的囊袋屬於範圍較廣且深度變化緩和(fairly consistent in depth)的情況不同。因此當一位牙周組織狀況大致良好的病患，有某顆牙齒的某個定點出現深且窄的囊袋測量數值時，而周一顆牙齒的其他位置卻為正常範圍時，就要考慮有非常高的牙根垂直縱裂出現機會。若懷疑是近遠心方向的縱裂，建議適當的移除鄰接面補綴物以求得精確之牙周探測。
一個密閉性良好的牙根釘柱及牙套使用一段時間之後，如果反覆性地發生釘柱鬆脫，也是另一項牙根垂直縱裂可能要注意的臨床現象。此外，因為牙根垂直縱裂之診斷不易，偶有經多次手術處理之牙齒，且過程中並無明顯失敗理由但仍舊無法改善症狀時，也要懷疑病灶來自於未經察覺的牙根縱裂所致。
牙根垂直縱裂在X光放射線的症狀
由於牙根垂直縱裂之臨床症狀程度不一，因此不同角度的X光照射有時能夠幫助鑑別診斷牙根垂直縱
裂的存在。放射線上顯示的影像會隨著X光射線跟縱裂平面(fracture plane)間的相對角度、縱裂發生的時間以及牙根裂片(parated fragments)分離的程度等而有不同的特徵，分述如下：
(1) 牙根裂片的分離(paration of root fragments)
如果牙根垂直縱裂已造成牙根裂片分離的狀況時，X光會比較能夠容易辨識。由於裂片已經完整從牙齒上分離，其間的空隙將被增生之肉芽組織佔據並造成分離間隙越來越大，臨床上偶而會有裂片被推擠至鄰接牙齒牙根上或從牙齦中突出的情形出現。
(2) 沿著牙根或封填材料出現的裂線(fracture lines along the root or filling)
有些時候，如果X光射線走向與裂縫平行進入並完全穿透(directly pasd)縱裂裂縫，此時X光片可直接觀察到垂直走向的放射線可透性線條穿越牙根的現象。若是稍為改變(±4°) X光射線的水平角度(horizontal angulation)，可能錯失使此一放射性可透的縱裂裂線無法被發現。Pitts和Natkin等人表示，鄰近根管且完全平行根管走向的縱裂影像會比走向偏離牙根長軸之縱裂更難判斷。然而判讀影像是否有縱裂線條出現時，應與牙根本身的解剖型態如顎側溝(palatal groove)或是牙根凹陷(root concav
ity)；以及X光底片上使否有摺痕、刮痕(artifacts and scratches)等作鑑別。
(3) 封填材料、牙科釘柱旁出現的空間 (spaces beside root fillings / dental posts)
若在緻密封填的根管材料周邊或是密閉良好的牙根釘柱旁，出現因牙根裂片些微分離而產生的空間，使X光影像上顯示出放射線可透的區域時，便要考慮到牙根發生縱裂的可能。此區域多在已封填根管之單側出現；或在原本黏有牙根釘柱的牙齒，出現明顯黏膠(cement) 分離並沾付在一側管壁上的情形。
(4) 雙重影像 (double images)
當牙根裂片分離的方向與X光射線走向不完全平行的時候，可能會因影像重疊造成雙重牙根表面的外型 (double images of external root surface)。然而此種影像也會在一般正常牙根出現，如上顎小臼齒牙根的近心凹陷 (mesial concavity) 亦會讓牙根有階梯狀 (step-like double images) 的影像，因此必須有正確的根管形態觀念，才能適當合理的判別。
(5) 放射線不透性影像 (radiopaque signs)
當牙根垂直縱裂出現在根管封填之前或是正在封填時，治療術後影像應會有根管糊劑(aler)從裂縫處或根尖附近不正常地被擠出(extrusion)。若縱裂方向為頰舌走向時，被擠出根管外的糊劑影像會與根管內的封填材料完全或不完全地重疊，此時完全重疊的部分會呈現強烈的放射線不透性 (intenly radiopaue)；而沒有重疊時看起來會像是不規則的另一個根管影像。若為近遠心走向的縱裂，被迫出根管外的糊劑會沿著牙根中心延伸至牙根表面形成薄膜狀 (thin film) 的放射線不透性影像。此外若是根管封填過程中發生縱裂，使馬來膠副針擠壓時不斷跑到牙根外而造成捲曲，會形成捲曲糾結狀的影像(apical spaghetti)。
(6) 骨頭喪失的模式 (patterns of bone loss)
代替品牙根垂直縱裂會造成細菌(bacteria)以及刺激物(irritants)的入侵(ingression) 並引發局部性的牙周炎(localized periodontitis)致使鄰近裂縫的齒槽骨遭受破壞。骨頭喪失的量會與縱裂的本質及發生時間長短有關；而放射線影像上的差異則與骨破壞的範圍(extent)、縱裂走向與X光射線的角度以及鄰近齒槽骨的型態(architecture)有關。因此頰舌走向與近遠心走向的縱裂所產生的骨破壞在X光影像上是不同的；而且同為頰舌走向的縱裂發生在前牙區或下顎後牙區，通常位在前牙部分的骨頭破壞較清晰可見，
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原因為下顎後牙頰側常有較厚的骨板(buccal plate)而遮蓋住原有骨破壞的放射線影像。
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英语中级口译(7) 牙周韌帶空間變寬 (widening of periodontal space)
若出現牙周韌帶空間變寬，且範圍延伸整個牙根時，此為牙根垂直縱裂的常見指標。單由根管疾病引起的破壞常侷限於根尖處的骨頭而少影響其餘牙根的齒槽骨板(lamina dura)。發生頰舌走向縱裂且延伸至根尖的牙齒，在X光影像上牙根輪廓會較其他正常的鄰近牙根更為明顯，原因在於牙周韌帶變寬且伴有骨破壞而使縱裂牙根有被聚焦、獨立(in focus)出來的感覺。
(8) 光環樣的放射線可透影像 (radiolucent halos)
當縱裂的裂面與X光射線的角度垂直時 (近遠心走向之裂面)，影像上所呈現的骨破壞範圍將比一般頰舌走向之縱裂會更大且明顯。Pitts和Natkin等人稱之為光環樣的放射線可透性影像(halo-like radiolucency)，因此X光影像若出現圍繞整個牙根的骨破壞時，必須要考慮到縱裂出現的可能。
(9) 階梯狀的骨頭缺失 (step-like bone defects)
當縱裂走向為斜向越過牙根或是裂縫的終點未達根尖時，可能會出現一階梯狀的骨破壞影像，而其階梯破壞出現的位置與縱裂深度的終點有關。其顯示出的影像則會因X 光射線的角度而有所不同，將X光錐筒以近心或遠心水平偏移約15度角會獲得較佳的影像。然而此一階梯狀破壞亦有可能源自於根管治療或牙根釘柱空間製備時造成的牙根側壁穿孔(stripping perforations)，因此階梯狀破壞只是牙根縱裂可能表現的影像之一，臨床上還必須輔以牙根表面及囊袋探測來確認。
(10) 獨立出現的水平性骨喪失 (horizontal bone loss)
crashing>chancenlos當一顆牙齒單獨地出現嚴重的牙周破壞，且口內其餘牙齒牙周狀況普遍良好(stable)時，此時必須考慮牙根縱裂的可能。特別是在一顆經過完整根管清創且緻密封填的牙齒周圍，出現雙側性的水平骨喪失時，有可能這顆牙齒已經出現近遠心方向的牙根縱裂。
