姓 名 Name | 性别 Sex | □男Male □女Female | 出 生 日 期 Birthday-Month-Year | 照 片 photo | |||||
现在通讯地址 Prent mailing address | 血 型 Blood type | ||||||||
国 籍自君别去 Nationality | 出生地址 Birth Place | ||||||||
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following dias? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 斑诊伤寒Typhus fever □chine fontNo □ Yes 菌 痢Bacillary dyntery□No□Yes 小儿麻痹症 Poliomyelitis□No □ Yes 布氏杆菌病 Brucellosis □No□Yes 白 喉 Diphtheria □No □ Yes 病毒性肝炎 Viral Hepatitis □No□ Yes 猩红热 Scarlet fever □hearNo □ Yes 产褥期链球菌Puerperal Streptococcus Infection □ No□Yes 回归热 Relapsing fever □No □ Yes 感染 Infection □No□Yes 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No □ Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No □ Yes | |||||||||
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”） Do yo have any of the following dias or disorders endangering the public order curity? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 毒物瘾 Toxicomania…………………………………………………………… □No □ Yes 精神错乱Mental confusion………………………………………………………□No □ Yes 精神病元旦的英文Psychosis：躁狂型Manic psychosis………………………………….. □No □ Yes 妄想型Paranoid psychosis……………… ……………... □No □ Yes dashboard幻觉型Hallucinatory psychosis…………………………... □No □ Yes | |||||||||
身高 Height cm | liuzhu体重 Weight Kg | 血压 Blood pressure mmHg | |||||||
发育情况 Development | 营养情况 Nourishment | 颈部 同济大学自考Neck | |||||||
视 力 左L Vision 右R | 矫正视力 左L Corrected vision 右R | 眼 Eyes | |||||||
辩色力 Colour n | 皮肤 Skin | 淋巴结 Lymph Nodes | |||||||
耳 Ears | 鼻 No | 扁桃体 Tonsils | |||||||
心 Heart | 肺 Lungs | 腹部 Abdomen | |||||||
脊柱 Spine | 四肢 Extremities | 神经系统 Nervous system | |||
其它所见 Other abnormal findings | |||||
胸部Xhotshield线 检查 Chest X-ray Exam | 心 电 图 ECG | ||||
化验室检查（包括爱滋病、梅毒等血清诊断） Laboratory Exam. (AIDS. Syphilis etc. Serodiagnosis) | |||||
未发现患有下列建议传染病和危害公共健康的疾病: None of the following dias or disorders found during the president examination 霍乱 Cholera 性病Venereal Dia 黄热病Yellow fever 开放性肺结核Opening Lung Tuberculosis 鼠疫 Plague 爱滋病AIDS 麻风 Leporsy 精神病Psychosis | |||||
意见 卫生检疫机关或检查单位盖章 Suggestion Official Stamp 医师签字 日期regularity Signature Date mobilephone | |||||
本文发布于:2023-06-25 12:14:12，感谢您对本站的认可！
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