GnRHa激发试验与GnRH激发试验
对性早熟的诊断价值的比较研究
发表者：蔡正维
宜昌市中心人民医院儿科生长发育门诊 蔡正维 刘孝桥 黄懿娟 王敏 熊安秀
性早熟是儿科生长发育门诊常见疾病之一。就诊患儿以女童居多。传统的2小时促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验是诊断中枢性性早熟（CPP）的金标准[1]。促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）的生物活性是天然GnRH的数百倍,较天然GnRH具有更强的激发垂体促卵泡激素(FSH)及促黄体生成激素(LH)的合成和释放作用[12] [16],从而更强地激发24h性腺性激素的分泌。故GnRHa激发试验对于儿童性早熟鉴别诊断有很好的应用价值[2]。本文就 GnRHa激发试验和GnRH激发试验对于性早熟的诊断价值进行比较，并探讨临床应用GnRHa激发试验诊断性早熟的可行性。
对象和方法
一、对象
选择我院儿科生长发育门诊在2009年5月至2011年12月因乳房发育提前（＜8岁）而就诊的女性儿童87例,年龄5-9.5岁,骨龄5-11.5岁,初诊时均有乳房发育(TannerzmcⅡ期54例,TannerⅢ期16例，TannerⅣ期7例), 乳房发育时间1周-2年,出现阴毛1例,有阴道分泌物9例,均无阴道出血,所有病例临床均排除肿瘤,罕见综合征及其他内分泌疾病,患儿均随访0.5-1.0年。
二、方法
1.将87例女孩随机分成两组，44例为GnRHa激发试验组，43例为GnRH激发试验组。
2.GnRHa激发试验组，于就诊时行0，30和60分钟GnRHa激发试验，GnRHa激发试验方法是:于上午8-9时行皮下注射GnRHa(Decapeptyl,达必佳,辉凌（德国）制药公司)100ug/m²,分别于注射后0，30和60分钟采血测定血清促卵泡激素(FSH)和促黄体生成激素(LH)浓度。如峰LH浓度＞5.05IU/L和峰LH/FSH＞0.44，则诊断CPP，反之则诊断PPP，如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下，结合临床可能是PT。
3.GnRH激发试验组，于就诊时行0，30，60，90分钟GnRH激发试验，促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验方法:于上午8-9时行静脉注射GnRH（戈那瑞林，上海丽珠东风制药厂）
2.5ug/kg(最大剂量100ug),于注射的0，30，60和90分钟测定血清LH和卵泡刺激素(FSH)水平。如峰值LH>5.0IU/L和峰LH/FSH比值>0.6，则诊断CPP，反之则诊断PPP，如激发峰值以FSH升高为主,LH/FSH比值低下,结合临床可能是PT。
4.均采用免疫化学发光法(MEIA)测定。
5.统计学方法 χ²检验
阳性率差异性
injector | 病例总数 | CPP | PT | PPP |
GnRHa | 44 | bea5(5.1) | 23 (22.3) | 16 (16.7) |
GnRH | 43 | 21 (21.7 | 17(16.3) | 5(4.9) |
| 87 | 在云端电影44 | 33 | 10 |
| | | | |
P﹥0.05 无显著差异
峰值时间差异性
| 30分 | 喝彩声 60分 | 90分 |
44（GnRHa） | 40（90.9%）california king bed | 4（9.1%） | 0 |
43(GnRH) | 26（60.5%） | 13（30.2%） | 4（9.3%） |
冲上云霄2 插曲 | | | |
| 病例总数 | 30分内峰值 | 30分后峰值gate是什么意思 |
GnRHa | agp44 | 40（33.4）a | 4（10.6）b |
GnRH | 43 | 26（32.6）c | 17（10.4）d |
| 87(n) | 66 | 21 |
| | | |
P〈0.01 有显著差异
结果
1.44例GnRHa激发试验组女孩中，峰值出现在30分钟者占90.9%，出现在60分钟者占9.1%，其中CPP23例，占52.3%，PT16例，占36.4%，PPP5例，占11.4%。
2.43例GnRH激发试验组女孩中，峰值出现在30分钟者占60.5%，出现在60分钟者占30.2%，出现在90分钟者占9.3%，CPP21例，占48.8%，PT17例，占39.5%，PPP5例，占11.6%。
3.两组比较，阳性率差异性P＞0.05，差异无显著性,而峰值时间差异性P〈0.01 ，有显著差异。
4.随访结果：诊断CPP者，乳房发育持续进行,生长速度加快，骨龄进展明显。诊断PT者，无生长速度加快，骨龄进展不明显，乳房结节在3至10个月完全消失。诊断PPP者，乳房结节均在6个月内完全消失。
讨论
随着环境和生活方式的改变，因乳房发育提前而就诊的女孩逐渐增多，乳房发育提前的常见病因包括真性性早熟（CPP），乳房早发育（PT），假性性早熟（PPP）。CPP是下丘脑－垂体－性腺轴（HPGA）功能提前发动所致的早熟，又称GnRH依赖性性早熟；PPP是除HPGA功能的发动外的异常性激素分泌所致的早熟(非GnRH依赖性性早熟) [6]；单纯性乳房早发育(PT)是青春发育的一种变异类型,也有学者认为属不完全性早熟类型,并非由HPGA功能发动所致[6]。三者干预不同，因此鉴别尤为重要，一般临床上根据单次测量LH、FSH值及骨龄、卵巢、子宫的检查来判断真假性早熟较为困难，需做GnRH激发试验[4]。
黄体生成素释放激素（LHRH）是下丘脑分泌的一种多肽激素，能刺激已发育成熟的垂体前叶分泌促性腺激素（LH、FSH）。传统的放射免疫法（RIA）测定基础血清FSH、LH和E2对性早熟性质没有诊断价值[7]。特别是病程较短(女孩乳房TannerⅡ期及部分Ⅲ期)、临床怀疑真性性早熟的女孩,由于尚未呈现典型的青春期特点,其临床早期诊断有困难。注射外源性LHRH后真性性早熟患儿因下丘脑－垂体－性腺轴已启动，注射后30分钟出现LH、FSH的高反应值，以LH升高为主；而假性性早熟因无下丘脑－垂体－性腺轴的启动，故无反应或反应较弱，而单纯性乳房早发育(PT)则以FSH升高为主[7]。故LHRH激发试验是诊断CPP的比较好的指标，也是CPP治疗后监测的重要手段。但LHRH激发试验需要测定0、30、60、90分钟的血标本[8],采血次数多,需要时间较长,而且LHRH（戈那瑞林）需要静脉注射，患儿依从性较差。
促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）是在天然的促性腺激素释放激素（GnRH）分子结构上进行修饰的一种肽类物质。GnRHa的生物活性是天然GnRH的数百倍,较天然GnRH具有更强的激发垂体FSH和LH的合成和释放作用[8] [12],从而更强地激发24小时性腺性激素的分泌。因此GnRHa激发试验对于儿童性早熟polyester什么意思鉴别诊断和治疗监测中的应用价值值得探讨。
本文结果显示，两组乳房提前发育的女孩中，GnRHa激发试验组44例，诊断CPP23例，占52.3%，PT16例，占36.4%，PPP5例，占11.4%。GnRH激发试验组43例，CPP21例占48.8%，PT17例占39.5%，PPP5例占11.6%。两组比较，P＞0.05，差异无显著性。结合随访结果看，GnRHa激发试验与GnRH激发试验对性早熟性质均具有鉴别诊断意义。44例GnRHa激发试验组女孩中，峰值出现在30分钟者占90.9%，出现在60分钟者占9.1%。43例GnRH激发试验组女孩中，峰值出现在30分钟者占60.5%，出现在60分钟者30.2%，出现在90分钟者占9.3%，峰值时间差异性P〈0.01 有显著差异。
与传统的GnRH激发试验相比，GnRHa激发试验采血次数减少,并较大程度地减少了检查费用,GnRHa（达必佳）采用皮下注射，较LHRH（戈那瑞林）静脉注射痛苦小，患儿依从性好。而且采用免疫化学发光法(MEIA)较传统的放射免疫法（RIA）灵敏度更高[9]。具有较高的诊断真性性早熟的灵敏度和特异度,有助于早期诊断,因而具有较大的实用价值。
参考文献
1. Wacharasindhu S,Serivuthana S,A roonparkmongkol& al.A cost-benefit of GnRH stimulation test in diagnosis of central precocious puberty(CPP)[J].J Med
Assoc thai,2000 83(9)：1105-1111
2. 马华梅，杜敏联等.GnRHa激发试验对性早熟的诊断价值探讨. 中国实用儿科杂志，2002，17（5）:290-293
3. Prescovitz, OH, Hench HD, Barnes KM, et al. Premature thelarche and central precocious puberty: the relationship between clinical prentation and the gonadotropin respon to luteinizing hormone releaing hormone. J Clin Endcorinol Metab, 1988,61(3):474
