【骨科讲堂】干货丨几种微创全髋关节置换手术入路总结
2021年11月26日 GMT+8 上午12:00
在过去几十年中，我们见证了髋关节置换手术的不断改进，微创手术（MIS，Minimally Invasive Surgery）就是髋关节置换术很重要的一次变革。传统的全髋关节置换术通常通过一个较长的切口来暴露手术部位，而微创全髋关节置换术则是通过切口位置的改变，甚至通过两个较短的切口对手术部位进行解剖和处理，其目的是缩短切口长度来减低患者的疼痛以及加速患者的术后康复。通过前面几篇髋关节入路的介绍文章，我们了解了目前最炙手可热的三种微创髋关节置换术的手术技巧以及它们与传统术式的临床结果对比。本期我们将通过以下髋关节手术入路评价标准来回顾SuperPATH®入路，直接前入路以及Anterior Path™入路的技术特点及各自的优势。
unilever在了解髋关节评价标准之前我们先来回顾一下，髋关节一些重要的解剖结构以及维持髋关节稳定的重要结构。髋关节是一个球窝关节，它的稳定性始于关节本身，其周围的关节囊、肌肉提供了额外的稳定性，神经和血管分别为髋部的肌肉和骨骼提供神经支配和血液。
髋关节囊
fabric是什么意思
髋关节囊是一种致密的纤维结构，包括髂股韧带、耻股韧带和坐股韧带。这些韧带连同圆韧带和盂唇有助于髋关节的稳定性。
髋关节与髋关节囊
▲髂股韧带 | 髂股韧带提供了髋关节伸展时的被动稳定性，并限制了过伸。 |
▲耻股韧带 | 耻股韧带限制髋关节外旋并且预防过度伸展。它可防止关节超出正常活动范围。 |
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遵纪守法演讲稿
▲坐股韧带 | 坐股韧带限制内旋，并限制屈曲时内收。同时松解髂股韧带和外旋肌，可能增加脱位风险。 |
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髋部肌肉与运动
髋关节的肌肉为髋关节以及髋关节和大腿的骨骼提供运动、力量和稳定性。这些肌肉可以根据其位置和功能进行分组。
髋关节肌肉群
中英词典
▲前侧肌肉群 | 前方肌群以屈曲髋关节的肌肉为特征，这些肌肉包括两组： · 髂腰肌组—腰大肌和髂肌； 鳄鱼英语· 股四头肌组—股直肌、股中间肌、股外侧肌和股内侧肌组。 |
| priori ▲后侧肌肉群 | 后方肌群由延伸髋关节的肌肉组成，这些肌肉包括：臀大肌和腘绳肌群（股二头肌、半腱肌和半膜肌）。 |
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▲内收肌群 | 内收肌群，是位于大腿内侧的肌群。这些肌肉将大腿移向身体中线，这些肌肉包括：长收肌、短收肌、大收肌、耻骨肌、股薄肌。 |
▲外展肌群 | 外展肌群位于大腿外侧，使大腿远离身体中线，这些肌肉包括：梨状肌、上孖肌、下孖肌、阔筋膜张肌、缝匠肌、臀中肌和臀小肌。 |
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值
得注意的是，臀中肌损伤可引起大转子处术后疼痛，外展肌力量降低，导致跛行和Trendelenburg步态。
distances▲短外旋肌群 | 短外旋肌群主要功能是在髋关节活动时将股骨头固定在髋臼内，这些肌肉包括：梨状肌、闭孔内肌、上下孖肌和股方肌，其中闭孔内肌、上孖肌和下孖肌，共同形成联合肌腱。 |
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maku
入
路对比
目前使用较为广泛的入路有直接前入路（DAA）、小切口后入路（MPA）、前入路通道辅助（Anterior Path™）、直接上方入路（DSA）、关节囊上方经皮辅助通道入路（SuperPATH®）等。以下分类综述各技术特点、临床疗效及并发症。
accomplishment
#1 · 直接前入路（DAA）
· 入路
利用股神经（缝匠肌外侧缘）和臀上神经（阔筋膜张肌内侧缘）之间的神经平面，通过分离前TFL的筋膜获得TFL和缝匠肌之间的空间，再通过TFL和臀中肌以及股四头肌和股直肌之间的间隔到达关节囊。
· 处理
需要偏心工具—DAA手术使用直型髋臼器械会增加皮肤或下层组织向上和向外推动打入器的风险，股骨与打入器冲突，可能需要延长切口并损伤下层组织(TFL阔筋膜张肌-Gluteus Medius臀中肌-ITB髂胫束)；
spalding
股骨暴露困难—需要通过过伸将股骨近端抬高到切口处，股骨内收使股骨轴线偏向外侧，然后股骨外旋，避开外展肌，暴露股骨距；
软组织松解方法—远端关节囊需松解耻骨股韧带，后方关节囊需松解坐骨股韧带，上方关节囊需松解髂股韧带，如果需要，可从上方松解梨状肌肌腱。
· 临床疗效及并发症
临床优势表现为早期功能恢复较快，脱位率显著降低，但术者学习曲线较长，且并发症发生率较高。据报道股骨骨折的报告率为2.3%至8.2%。阔筋膜张肌和股直肌表面平均损伤面积分别为31%和12%。已报道的假体位置不良：髋臼侧异常发生率为8%-10%，股骨侧异常发生率为2%-3.3%。尽管提倡将前入路作为真正的神经间入路，但股外侧皮神经(LFCN)有时位于术野内，存在损伤风险。报告的该发生率可以非常低，也可高达81%。伤口愈合相关风险增加（严重伤口愈合4.6%，清创术再手术率1.6%）。
