室速定位
特发性室性心动过速（IVT, idiopathic ventricular tachycardia, 特发性室速）约占所有室速病人的10％，表现为无器质性心脏病，以局灶起源为主，其中最常见的为流出道室速，特别是右室起源的流出道室速，其他还包括左室分支性室速，起源于瓣环（二尖瓣或三尖瓣）或左室乳头肌等部位的室速等。以形态而论，流出道室速从部位上又可以分为右室或左室流出道心内膜、肺动脉瓣上、主动脉窦、甚至心外膜起源如心大静脉远段或前室间静脉近段等。由于特发性室速起源部位较多，而同一或相近形态的室速可能起源位置不同，给其电生理标测和消融带来一些困难。通过室速发作时的体表心电图形态尽可能判断出特发性室速的起源，对选择合适的标测和消融方法，提高消融成功率具有重要意义。本文就特发性室速的体表心电图定位作一讨论。
1.概论
由于特发性室速大多数为局灶起源，并由相近部位向远离部位扩布，体表心电图可以将这一特点反映出来。一般来说，左室游离壁室速表现为完全性右束支阻滞图形（RBBB），而右室或室间隔部位起源的室速表现为完全性左束支阻滞图形（LBBB蓝精灵字幕），表1可以大致初步判
断室速的起源。另外，靠近间隔部位的室速QRS波时限相对较窄而游离壁起源的室速QRS波时限相对较宽，靠近心底部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波正向而靠近心尖部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波负向。
表1 体表心电图与室速起源判断
2.流出道室速（OT-VT，outflow tract-ventricular tachycardia）
流出道室速可分为右室流出道室速（wooyun orgRVOT-VT）和左室流出道室速（LVOT-VT），主要表现为II、III、aVF大单向R波，右室流出道室速多表现为wenV1呈左束支传导阻滞，R波在V3V4过渡，反复发作VT或单形性室早，心动过速周长常有变化；左室流出道室速多表
现为V1呈右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，R波在V2过渡，非持续性，R-R间期可有变化。由于形态相近，右室流出道形态的室速可能起源于右室流出道、肺动脉或希氏束旁；而左室流出道形态的室速可能起源于主动脉窦，包括左冠窦（LCC, left coronary cusp）、右冠窦（RCC, right coronary cusp）、无冠窦（NCC, non-coronary cusp）以及左冠窦和右冠窦交界处（LCC/RCC junction），见图1；还可能起源于主动脉瓣下，包括主动脉与二尖瓣交界处（AMC, aortomitral continuity）和左室流出道偏间隔（pto-parahisian）；少数可能起源于心外膜，包括心大静脉远段（GCV, great cardiac vein）、前室间静脉近段（AIV, anterior interventricular vein）或两者交界处。
图1 RVOT 和主动脉窦起源室速的特征性心电图表现
图1 主动脉窦起源室速
2.1 右室流出道室速
RVOT是IVT最常见的起源部位，约占流出道室速的75％左右。除LBBB和下壁导联大单向R波外，还表现为aVL和aVR导联较深的负向QS波，间隔起源和游离壁起源的RVOT具有不同的心电图特点，见表2。
表2. RVOT起搏标测体表心电图特点
2.2 肺动脉起源
与RVOT室速形态非常相近而下壁导联R波更高大，一般位于肺动脉瓣上0.5-2.1cm，aVL/aVR的Q波比率>1，胸导移行相对较早，I导多表现为负向波（QS或rS）。
2.3 希氏束旁
与RVOT形态接近，但III、aVF的R波相对较低，下壁导联QRS波时限相对较窄。V1导联多为QS型而aVL导联多为R波，I、V5和V6导联R波振幅较高。
2.4 LCC
在主动脉窦起源的室速中最常见，多表现为I导联QRS波主波向下，V1导联QRS波似w型或宽R，移行导联＜V2导联，V5和V6导联无S波。V1导联R波时限占总QRS波时限的50％以上和R/S比率>30％强烈提示LCC起源。
2.5 RCC
多表现为I导联QRS波主波向上、V1或V2导联crm是什么意思r波宽而低顿、移行导联在V3导联
2.6 NCC
无特异心电图表现，可与RCC或希氏束旁室速相近，由于靠近房间隔，起源的心动过速多为房速。
2.7 LCC/RCC 交界
心电图可表现为V1导联呈多向QRS波，或QS型伴降支有顿挫，移行导联介于右冠状窦起源VT和左冠状窦起源VT之间
2.8 AMC
AMC位于左室上基底部，在主动脉瓣环与二尖瓣环之间，临近室间隔和左室前壁，主要由纤维组织组成，AMC室速表现为RBBB，胸导移行早于主动脉窦VT且QRS波较主动脉窦VTimpunity宽，最主要的表现为V1导联qR型，后者是AMC VT最特异性的表现。
2.9 左室间隔-希氏束旁室速
与右室希氏束旁室速形态非常相似，呈LBBB型，胸导移行一般在V2-V3导联。
2.10 AIV/GCV
与LCC和AMC起源VT相似，但符合心外膜室速特征，即最短RS间期≥121 ms和最大偏移指数（MDI）≥0.55的阴性预测值达到90汉堡包用英语怎么说％，但阳性预测值仅33％和46七夕节快乐英文％，心电图常表
现为I导联QRS波主波向下，V1导联主波向上，但V2导联有明显的负向波。
3 分支型室速
分支型室速又称为维拉帕米敏感性室速，主要涉及左室浦肯野纤维网，机制可能为触发活动或局部折返，分为左后分支型、左前分支型和上间隔分支型三个类型。
3.1 左后分支型
是分支型室速中最常见的一种，表现为RBBB伴左前分支阻滞图形，V5和V6常呈RS型，如出口越临近心尖则R波越小。
3.2 左前分支型
表现为RBBB伴左后分支阻滞图形，较左后分支型室速少见。
3.3 左上间隔分支型
非常少见，涉及左束支近段，心电图突出表现为QRS波很窄，电轴正常或右偏。
4 瓣环起源室速
可起源于二尖瓣环或三尖瓣环。分别具有不同的心电图特点。
4.1 二尖瓣环室速
可起源于二尖瓣环前、前侧、侧或后，前和前外与流出道室速形态更相近，但胸导移行很早或V1导联以R波为主，相关比较见表3，鉴别流程见图2。
表3. LVOT起搏标测体表心电图特点
视听说3答案 图2. 二尖瓣环起源室速鉴别流程
4.2 三尖瓣环室速
一般表现为LBBB且I、V5和V6导联QRS波极性为正向。大多起源于三尖瓣环前间隔，因临近希氏束，与希氏束旁室速形态相似。偏游离壁起源者QRS波时限较宽。而下间隔起源者下壁导联QRS波极性为负向。
5 乳头肌起源室速
caramel 包括左室乳头肌和右室乳头肌起源的室速。左室乳头肌起源室速又分为左室前乳头肌和左室后乳头肌起源的室速。
5.1 左室前乳头肌
表现为RBBB伴右下电轴，胸导移行早，通常V1以R波为主；而V6 的R/S <1，aVR表现为qR或qr。QRS时限平均为168ms。
5.2 左室后乳头肌
表现为RBBB伴右或左上电轴，QRS时限小于160ms，I导以R波为主，V6导联R/S<1，后者有助于与左室其它部位起源的室速鉴别。
5.3 右室乳头肌
表现为LBBB，QRS时限较宽，平均超过reply过去式160ms，胸导QRS波常有切迹，前或后乳头肌起源者移行晚（>V4）且电轴上偏而间隔乳头肌起源者移行相对早（≤V4）且电轴下偏。
6 冠状窦近段室速
主要起源于冠状窦近段与心中静脉交界处。下壁导联QRS波以负向波为主且有顿挫，起始有假delta波，近似于后间隔显性旁路的表现，并符合心外膜室速的特点：伪△波≥34 ms，R峰时间（IDT）≥85 ms。
7 心外膜室速（除外冠状窦起源）
心外膜室速由于相对远离心内膜，表现为QRS起始段相对缓和，特点包括伪△波≥34 ms，R峰时间（IDT）≥85 ms，最短RS间期≥121 ms和最大偏移指数（MDI）≥0.55。诊断流程见图3。
图3. 心外膜室速诊断流程
总之，体表心电图对诊断IVT具有重要价值，通过束支阻滞图形、胸导移行以及不同导联相对特异性的心电图表现，对IVT起源部位进行必要的术前预判是可行的，有助于缩短手术时间，提高手术成功率。
