ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．０５Ｅ０１９０７６·临床报道·单根管患牙根管治疗术中不同封药的疗效对比
洪 露１，殷 瑛２ （１．合肥市第一人民医院口腔科，安徽合肥２３００６１；２．合肥市第一人民医院门诊部，安徽合肥２３００６１）linebreak
［摘 要］ 目的 比较３种根管封药糊剂作为根管消毒药物在单根管患牙二次根管治疗中的疗效。方法 纳入合肥市第一人民医院口腔科２０１８年１月至６月因慢性根尖周炎接受根管治疗的９０例患者（９０例患牙）随机分为３组，在常规进行冠向下根管预备后分别使用Ａｐｅｘｃａｌ糊剂（Ａｐｅｘｃａｌ组）、通用型氢氧化钙糊剂（氢氧化钙组）和氯已定凝胶（氯已定组）进行根管封药１周，观察封药后３种药物的临床疗效以及对粪肠球菌的抑菌效果，并进行统计学分析。结果 ３组药物均能不同程度改善患者临床症状，减少粪肠球菌的感染，与封药前比较差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），其中Ａｐｅｘｃａｌ组临床疗效明显优于氢氧化钙组和氯已定组（Ｐ＜０．０５），但氯已定组对粪肠球菌的抑菌效果最佳，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论 与手调式氢氧化钙糊剂相比，Ａｐｅｘｃａｌ糊剂作为根管封药在改善临床症状方面更具优势，氯已定凝胶可以更好地抑制粪肠球菌。
［关键词］根管治疗；氢氧化钙；粪肠球菌
［中图分类号］Ｒ７８１．３ ［文献标识码］Ａ ［收稿日期］２０１９ ０５ １６
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细菌感染是牙髓炎以及根尖周炎的主要病因，因此感染控制是根管治疗成功的关键［１］。根管治疗术通过机械和化学方法去除根管内的大部分感染物，并通过充填根管及封闭冠部防止发生根尖周病变，促进已经发生的根尖周病变愈合。根管治疗术中因消毒不充分可能造成病变不愈合甚至根管再感染，导致病变进一步发展。粪肠球菌是一种兼性厌氧的革兰氏阳性球菌，经常在根管治疗失败的牙齿中被发现。理想的根管治疗术效果有赖于针对微生物定植模式的有效抗菌策略，根管封药作为根管治疗术中常用的临时用药，可以进一步去除根管预备后残余的细菌［２ ３］。本研究观察和比较单根管患牙在接受根管治疗术中使用３种常用根管封药的疗效和对粪肠球菌的抑菌效果，以期为临床应用提供一定参考。１ 材料与方法
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１．１ 临床资料
葡萄的英文单词
选择２０１８年１月至２０１８年６月在合肥市第一人民医院口腔科因慢性根尖周炎接受根管治疗的９０例患者（９０例患牙），均为单根管的前牙或前磨牙。年龄１７～６９岁，其中男４９例，女４１例。随机分为３组，分别使用Ａｐｅｘｃａｌ糊剂（Ａｐｅｘｃａｌ组３０例）、通用型氢氧化钙糊剂（氢氧化钙组３０例）和氯已定凝胶（氯已定组３０例）进行根管封药。排除标准：①牙周牙髓联合性病变；②牙冠严重缺损，无法用橡皮障隔湿；③弯曲较大的复杂或钙化根管。
１．２ 材料
Ａｐｅｘｃａｌ氢氧化钙根管消毒糊剂规格为２．５ｇ／支，
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局解手术学杂志 ＪＲＥＧＡＮＡＴＯＰＥＲＳＵＲＧ ２０１９，２８（１１） ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｊｊｓｓｘｚｚ．ｃｎ.com. All Rights Rerved.
席琳迪翁茉莉花成分为氢氧化钙２３．９％，碳酸铋２１．９％，水、甘油、聚乙烯乙二醇及其他辅助剂的混合物５４．２％。通用型氢氧化钙抑菌糊剂规格为２ｇ／支，成分为氢氧化钙。氯己定凝胶规格为每支５ｇ，成分为２％葡萄糖酸氯己定凝胶。１．３ 方法
t i d治疗前嘱患者０．１２％氯已定含漱１ｍｉｎ，于患牙上置橡皮障，用屏障树脂隔离唾液，再用碘伏消毒患牙和橡皮障。以无菌牙钻去尽龋坏组织，并彻底揭去髓顶去除冠髓。使用登士柏Ｐｒｏｔａｐｅｒ机用镍钛锉，采用冠向下法进行根管预备，并使用１％次氯酸纳液反复冲洗，清理根管内碎屑。根管预备成形后充分干燥，在干燥的根管内注入０．１ｍＬ无菌生理盐水，并放入无菌纸尖吸干根管内液体并停留３０ｓ，取出纸尖后放入含有１ｍＬＰＢＳ的无菌Ｅｐ管中，４ｈ内转运至实验室－８０℃备检。取样完成后Ａｐｅｘｃａｌ组封入Ａｐｅｘｃａｌ糊剂，氢氧化钙组封入通用型氢氧化钙制剂，氯已定组封入氯已定凝胶，窝洞口置无菌棉球，再以Ｃｉｖａｔｏｎ暂封膏暂封窝洞。２周后，患者再次经０．１２％氯已定含漱后上橡皮障隔离患牙，以生理盐水冲洗根管后对患牙根管重复取样并记录，送实验室备检。为减少误差，每次取样所用纸尖长短、粗细、插入根管内深度及停留时间均保持一致。
１．４ 疗效评定
临床疗效评定：①患牙无叩痛，无瘘口，封药棉球干燥无异味，根管内无渗出为显效；②患牙叩诊略
有不适，瘘口明显缩小或完全愈合，棉球有轻微潮湿，根管内可见少量渗出，纸尖可擦干为有效；③患牙有明显疼痛，根管内有异味或有明显渗出，需再次干燥冲洗后重新封药为无效。
１．５ 实验室检查
根管样本冻融，１２０００ｒ／ｍｉｎ低温离心５ｍｉｎ，弃上清后按ＴＲＩｚｏｌ试剂盒提取说明提取总ＲＮＡ，采用分光光度法确定临床样本的纯度和含量，再用Ｆｅｒｍｅｎｔａｓ逆转录试剂盒合成ｃＤＮＡ。以ｃＤＮＡ作为模板进行Ｒｅａｌ ｔｉｍｅＰＣＲ扩增反应，采用ＳＹＢＲＧｒｅｅｎＩ嵌合荧光法反应，引物为粪肠球菌明胶酶（ｇｅｌａｔｉｎａｓｅ，ｇｅｌＥ）特异性引物（１６ｓＲＮＡ：５′ＣＧＡＧＴＧＣＴＴＧＣＡＣＴＣＡＡＴＴＧＧ３′，５′ＣＴＣＴ ＴＡＴＧＣＣＡＴＧＣＧＧＣＡＴＡＡＡＣ３′；ｇｅｌＥ：５′ＣＧＧＡＡＣＡＴＡＣＴ ＧＣＣＧＧＴＴＴＡＧＡ３′，５′ＴＧＧＡＴＹＡＧＡＴＧＣＡＣＣＣＧＡＡＡＴ３′）。反应体积２５μＬ，ＳＹＢＲＰｒｅｍｉｘＥｘＴａｐ１２．５μＬ，ＦｏｒｗａｒｄＰｒｉｍｅｒ（１０μｍｏｌ／Ｌ）１μＬ，ＲｅｖｅｒｓｅＰｒｉｍｅｒ（１０μｍｏｌ／Ｌ）１μＬ，模板（ｃＤＮＡ溶液）２μＬ，ｄｄＨ
２
Ｏ８．５μＬ；反应条件：９５℃３０ｓ预变性，９５℃５ｓ，５２℃３０ｓ，４０个循环，检测融解曲线。反应结束确认Ｒｅａｌ ｔｉｍｅＰＣＲ的扩增曲线和融解曲线，以１６ｓＲＮＡ值为内参，
计算表达倍数。１．６ 统计学分析
采用ＳＰＳＳ２３．０软件进行统计学分析。３组根管封药后临床效果的差异采用Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法比较，组间粪肠球菌术前术后特异基因表达采用方差检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结果
２．１ 根管封药后患牙情况
根管封药中，Ａｐｅｘｃａｌ组有８例患牙可见根管内轻微渗出和叩诊不适，干燥根管后继续完善根管充填，随访无明显不适反应；氢氧化钙组有２例患牙有持续咬合痛，２例根管内有明显渗出，另有１例瘘口未消，判定无效，继续给予根管冲洗及封药；氯已定组有２例瘘口未愈合，判定无效（表１）。３组数据经Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法检验，差异有统计学意义（Ｐ＝０．０４９）。
表１ ３组患牙根管消毒后患牙临床疗效对比
组别显效（例）有效（例）无效（例）有效率（％）Ａｐｅｘｃａｌ组２２８０１００
氢氧化钙组１６９５８３
氯已定组２０８２９３２．２ 封药前粪肠球菌ｇｌｅＥ基因表达检出率
本研究中有效病例数Ａｐｅｘｃａｌ组共３０例，氢氧化钙组２５例，氯已定组２８例。３组患牙封药消毒前样本经ＲＴ ＰＣＲ检测均有粪肠球菌ｇｌｅＥ基因，３组样本检出率比较差异无统计学意义（χ２＝０．２２６，Ｐ＞０．０５），见图１
。
图１ ３组封药前根管内粪肠球菌ｇｌｅＥ基因表达检出率２．３ 封药后粪肠球菌ｇｌｅＥ基因表达检出率
３组封药后粪肠球菌ｇｌｅＥ基因的表达比较差异有统计学意义（χ２＝６．２０１，Ｐ＜０．０５），通过比较标准化残值可知，氯已定组阳性率显著低于另外２组（图２）
英文qq网名
。
图２ ３组封药后根管内粪肠球菌ｇｌｅＥ基因表达检出率
０
３
９局解手术学杂志 ＪＲＥＧＡＮＡＴＯＰＥＲＳＵＲＧ ２０１９，２８（１１） ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｊｊｓｓｘｚｚ．ｃｎ.com. All Rights Rerved.
３ 讨论
根管系统中定植的多种细菌可侵入所有复杂的根管解剖系统，形成多菌种生物膜，有效控制感染是根管治疗成功的关键［４ ５］。根管解剖形态的复杂性导致在常规镍钛旋转器械进行根管预备的过程中很难全面清理根管，因此有效的根管消毒处理在根管治疗中具有重要意义。
氢氧化钙自２０世纪６０年代起就作为根管消毒药物被广泛运用于临床，不同的赋形剂由于其理化性质的差异，导致羟离子释放速率、渗入牙本质小管的能力、离子释放的维持时间不同，从而影响氢氧化钙糊剂的抗菌效果［６ ８］。而氯己定具有广谱抑菌作用，能有效清除牙本质小管内的粪肠球菌，但总体抑菌作用较低，不能形成物理屏障、无Ｘ射线阻射性能。本研究中使用的Ａｐｅｘｃａｌ是一
种注射型糊剂，由氢氧化钙、碳酸铋、甘油等组成，ｐＨ值高达１２．５，因其具有较好的流动性，药物可达根尖区，易进入侧副根管中，甘油作为赋形剂也可以协助稳定强碱环境，消毒更彻底。而通用型氢氧化钙糊剂流动性较差，干燥后颗粒较大，没有专用输送器械则不易到达根尖区。氯己定凝胶的操作性能和释控性优于手调式氢氧化钙糊剂。本研究发现应用Ａｐｅｘｃａｌ的根管在封药１周后疼痛和渗出的改善以及瘘口愈合都优于另外２组，这可能和氢氧化钙灭活内毒素的作用以及在牙本质壁的渗透性有关［９ １０］。在根管机械化学预备的过程中，致病菌可能已经被去除，但是内毒素仍可存留在根尖区或者浅层的牙本质壁中，如果药物可以更好地进入根尖区和根管狭窄部分，则可促进根尖病变的愈合，获得更好的临床效果。此外，本研究还发现，Ａｐｅｘｃａｌ放置方便且易于清除，而通用型氢氧化钙糊剂干燥后不容易清除，残余的氢氧化钙对于根尖区的封闭及侧支根管的充填均有不利影响。
目前普遍认为粪肠球菌可能是根管治疗失败的主要致病因子。Ｍｏｌａｎｄｅｒ等［３］对９９例根管治疗失败患牙的根管内微生物培养发现，约３３％的患牙仅存在粪肠球菌单一感染。然而粪肠球菌对机械化学预备及多种杀菌药物具有广泛的抵抗力，可在组织液环境中粘结于牙本质胶原，进入牙本质小管形成再感染，导致根管治疗失败［１１］。粪肠球菌导致顽固性或继发性根管内感染的机制复杂，其原因可能与粪肠球菌众多的毒力因子参与该病的致病过程相关，其中蛋白ｇｅｌＥ在粪肠球菌导致顽固性或继发性根管内感染作用中最为突出［１２］。也有文献指出，粪肠球菌感染使难治性根
尖周炎的发生率显著增加，多数在治疗过程中由于感染控制不佳造成粪肠球菌进入根系统，但是不同的检测方法可能导致粪肠球菌的检出率差异［１３］。Ｇｏｍｅｓ等［１４］发现，死髓牙中ＰＣＲ检测粪肠球菌的阳性率明显高于细菌培养。因此本研究术前进行氯已定含漱和橡皮障常规消毒隔离，防止治疗过程中造成粪肠球菌污染，同时Ｒｅａｌ ｔｉｍｅＰＣＲ对粪肠球菌中毒力因子的ｍＲＮＡ敏感性较高，其敏感度下限是常规ＲＴ ＰＣＲ的１００倍，可广泛适用于粪肠球菌基因检测［１５］。
对照既往的研究发现，氢氧化钙在体内、体外实验中对粪肠球菌的清除效率都不高，甚至不能清除牙本质浅层的粪肠球菌［６ ７］。体外研究发现，氯已定对于粪肠球菌的抑制效果较好，使用２％的氯已定７ｄ可杀灭感染根管内的粪肠球菌［１６ １７］。氯已定冲洗液对于悬浮状态的粪肠球菌有很强的杀菌能力，但是无法清除根管内不规则区域残留的粪肠球菌，这可能是因为生物膜内的细菌耐药性远远高于悬浮状态的细菌［１８］。本研究使用氯已定凝胶去除根管中残余的粪肠球菌取得了很好的效果，但是考虑到取材方法的限制，研究还不能充分体现管内的细菌环境，需要远期疗效和进一步实验来验证氯已定凝胶抑制粪肠球菌的有效性。
因此，本研究认为Ａｐｅｘｃａｌ作为根管封药相比手调式氢氧化钙可以更好地改善临床症状，但是单纯的氢氧化钙制剂对粪肠球菌的作用效果较弱，氯已定凝胶可以更好地抑制粪肠球菌，有助于提高根管治疗的远期成功率。
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ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．０７Ｅ０１９１４７·临床报道·急性胆囊炎腹腔镜手术治疗的术式选择
尚培中，张金江，李晓武，苗建军，张 伟，王 金，吕瑞昌，刘 冰，杜 鹃 （解放军第２５１医院普通外科，河北张家口０７５０００）
［摘 要］ 目的 探讨急性胆囊炎腹腔镜手术治疗的方式、技术要点与安全性。方法 解放军第２５１医院２００７年３月至２０１８年２月对３４２５例急性胆囊炎患者实施腹腔镜手术治疗，其中，对非困难胆囊患者以胆囊壶腹钟表定位法指导实施传统经典胆囊完全切除术，对困难胆囊患者以胆囊废弃术理论指导选择胆囊大部切除、部分切除、纵向剖开取石、横向分割切除等不完全切除的纾困术式，并发胆总管结石者同期行腹腔镜手术或术后再处理。结果 发病７２ｈ内手术的急性胆囊炎患者有１９８３例，超过７２ｈ手术的亚急性胆囊炎患者有１４４２例。实施胆囊完全切除术２７３５例，不完全切除术６９０例，其中并发胆总管结石３６９例，同期实施腹腔镜胆总管探查取石（ＬＣＢＤＥ）２５４例，术后二期再手术实施ＬＣＢＤＥ８８例，经内镜十二指肠肝胰壶腹括约肌切开取石２７例。无中转开腹、胆管损伤病例。结论 以胆囊壶腹钟表定位法和胆囊废弃术理论为指导，可安全实施腹腔镜手术治疗急性胆囊炎。
［关键词］急性胆囊炎；胆囊结石病；胆囊切除术；腹腔镜
［中图分类号］Ｒ６５７．４ ［文献标识码］Ａ ［收稿日期］２０１９ ０７ １６
Ｓｅｌｅｃｔｉｏｎｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒａｃｕｔｅｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ
ＳＨＡＮＧＰｅｉ ｚｈｏｎｇ，ＺＨＡＮＧＪｉｎ ｊｉａｎｇ，ＬＩＸｉａｏ ｗｕ，ＭＩＡＯＪｉａｎ ｊｕｎ，ＺＨＡＮＧＷｅｉ，ＷＡＮＧＪｉｎ，ＬＹＵＲｕｉ ｃｈａｎｇ，ＬＩＵｂｉｎｇ，ＤＵＪｕａｎ （ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，２５１ｔｈＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ，ＺｈａｎｇｊｉａｋｏｕＨｅｂｅｉ０７５０００，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｔｅｃｈｎｉｃａｌｅｓｓｅｎｔｉａｌｓａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒａｃｕｔｅｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｔｏｔａｌｏｆ３４２５ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｂｙｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｉｎ２５１ｔｈｈｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡｆｒｏｍＭａｒｃｈ２００７ｔｏＦｅｂｒｕａｒｙ２０１８．Ｐａ ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｏｎ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｒｅｃｅｉｖｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｃｌａｓｓｉｃａｌｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ
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［基金项目］河北省科学技术研究与发展计划项目（１１２７６１０３Ｄ ２１）
［通信作者］尚培中，Ｅ ｍａｉｌ：
一件令我难忘的事ｓｐｚ２５１＠１６３．ｃｏｍ
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（编辑：魏 源）
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９局解手术学杂志 ＪＲＥＧＡＮＡＴＯＰＥＲＳＵＲＧ ２０１９，２８（１１） ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｊｊｓｓｘｚｚ．ｃｎ.com. All Rights Rerved.情人节英文祝福语
