中国艾滋病性病2〇21年3月第27卷第3期Chin J AIDS STD Vol.27 No.3 Mar 2021323
DOI: 10.13419/jki.aids.2021.03.30
•综述•
梅毒实验室检测技术及策略的进展
刘经纬，徐文绮，尹跃平
(中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院/中国疾病预防控制中心性病控制中心，南京210042)
摘要：梅毒螺旋体作为梅毒的病原体，可侵犯人体形成一种慢性的性传播疾病。本病临床表现复杂，可侵犯人体全身器官，既能产生各种各样的症状和体征，又可多年无症状而呈潜伏状态。梅毒的实验室检测方法主要有病原
学检测法和血清学检测法。针对不同人群以及疾病的不同进展，应合理选用一种或多种检测方法，提高梅毒实验室
japane movement
检测的准确率。
关键词：梅毒；实验室检测；检测策略
中图分类号：K 759.1 文献标志码：A文章编号：1672-5662(2021)03-0323-04
Progress of methods and strategies for laboratory syphilis detection LIU Jingwei, XU Wenqi, YIN Yueping.
(Institute o f Dermatology, Chine Academy o f Medical Sciences & Peking Union Medical College, National Center for STD Control, China CDC, Nanjing 210042, China)
Correspondingauthor:YINYueping,Email:*****************
Supported by the National Science and Technology Major Project (2018ZX10101001-004-003); the Initiative for Innovative Medicine, Chine Academy of Medical Sciences (2016-I2M-3-021); Nanjing Incubation Program of the National Clinical Rearch Center (2019060001)
Abstract: Treponema pallidum, as the pathogen of syphilis, can invade the human body and form a chronic xually transmitted dia. The clinical manifestations are complex and can invade almost all organs of a body. It can not only produce various symptoms and signs, but also be latent without symptoms for many years. The laboratory detection methods mainly include pathogenic methods an
d rological methods. According to different groups or different progress of the dia, one or more methods should be appropriately lected to improve the accuracy of syphilis detection.
Keywords: syphilis; laboratory detection; strategy
梅毒是由梅毒螺旋体(7V e/K>n e m« p a//i W u m，T p)引起的一■种慢性感染性疾病，多发于低收入的国家和地区，通过性传播或者母婴传播途径感染。梅毒可侵犯人体多个器官，并产 生多种多样的症状和体征，因此实验室检查结果对梅毒的诊断往往起决定性意义1。梅毒的实验室检测分为病原学检测和血清学检测病原学检测是现症梅毒感染的直接证据；血 清学检测是辅助诊断和疗效监测的重要手段。两类检测各有优劣，选择时主要依据检测的目的，并结合梅毒的病程及临床表现2|。本文对梅毒实验室检测技术和检测策略的研究进展做一综述。
1梅毒病原学检测技术
梅毒的病原学检测包括暗视野M微镜检查，镀银染色显
收稿日期：2020-07-04；修回日期：2020-丨0-13
基金项目：“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大 专项(2018Z X10101001-004-003)；中国医学科学院医学与健康科技 创新T.程项目（2016-I2M-3-021)；南京市国家级临床医学中心培育 计
划(2019060001)
第一作者简介：刘经纬（1994—)，男，在读博士，从事皮肤病与 性病方面研究。E m a i l:j i n g w e i.l i u c h n@g m a i l.c o m
通信作者:J1■跃平，研究员，博士生导师，E m a i l:y i n y p@n c s t d l c.o r g 微镜检查和核酸扩增试验。病原学检测是诊断早期梅毒的最佳方法，对于患者的早期诊断、及时治疗、预后和尽早切断传染源都有十分重要的意义。一期梅毒硬下疳的组织渗出液、先天性梅毒的皮肤黏膜损害、胎盘、部分二期梅毒皮肤黏膜损害如梅毒疹的渗出物或者局部淋巴结的穿刺液涂片可用于TP的检测。
1.1显微镜检查暗视野显微镜检查通过观察T P的特殊形 态和运动方式进行判断，快速方便且易操作。但此方法敏感性不高，对取样的部位和操作技巧要求较高。
镀银染色显微镜检查依据TP的亲银性，被染成棕黑色后更易观察，因此本方法的敏感性和特异性略高于暗视野显微镜检查\
1.2核酸扩增试验梅毒的核酸扩增试验通过体外扩增TP 特异性的脱氧核糖核酸（DNA)片段来诊断梅毒。目前主要 对TP编码自身特异性抗原的开放编码区进行检验，常用的靶 点有中47、丨)〇丨4，丨631'1^八等。分子生物学方法有较高的敏感性和特异性，可检测出早期梅毒感染时组织渗出液中微量
的病原体。阴性结果可能由于混人其他污染物或模板中的DNA数量过少，故不能排除患梅毒的可能性。核酸扩增试验已经是我国梅毒诊断行业标准中推荐的检测方法之一，但需
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配备扩增仪，现仍多用于科研或作为对其他检测方法的补
充4 5随着分子扩增技术的提高，检测限也逐渐降低，核酸 扩增试验将更适于晚期梅毒时的含低浓度T t)病原体的标本5:
梅毒的病原学检测中，显微镜检查多用于一期梅毒的TP 检测\E3前商用的核酸扩增试验在一期梅毒时准确性高，但对二期和三期梅毒的检测敏感性均低于50% 4 5
2梅毒血清学检测技术
当人体感染梅毒后4~10周，血清中可产生一定数t t的抗 类脂质抗原的非特异性抗体（反应素）和抗梅毒螺旋体抗原
的特异性抗体血清学检测通过免疫学方法检测相应抗体，
同时也是筛查梅毒无症状感染患者以及诊断有症状患者的
最常用的检测技术4血清学检测可分为梅毒非特异性抗体检测（N()n-li'epuiiema丨tests，NTI’，又称非梅靡螺旋体血清学试验）和梅毒特异性抗体检测（Treponemal lests, TT，又称梅毒螺旋体血清学试验）5
2.1梅毒非特异性抗体检测梅毒螺旋体一旦感染人体，人
体迅速对感染产生释放的类脂物质做出免疫应答，在3~4周 产生反应素，主要是IgG和IgM的混合抗体.NTT试验以不同 比例的心磷脂、卵磷脂及胆固醇作为混合抗原，检测血清中
的抗体，通过形成的絮状凝集现象判断抗体的有无.
2.1.1性病研究实验室试验性病研究实验室试验（Venereal dia i.far(.li laborat(，ry，VDRL) 无不踪物质，试验 4天新
鲜配制混合抗原，加入待测血清摇动后显微镜观察絮状
higgs boson凝集的大小；待测血清经梯度稀释后可定a检测抗体滴度
血浆标本不能用于VI)KL VI)KL对晚期梅毒敏感性较低；对 神经梅毒脑脊液检测特异性高，阳性可作为神经梅毒的确诊依据，但敏感性较低：
2.1.2 快速血浆反应素环状卡片试验和甲笨胺红不加热血 清试验快速血浆反应素环状卡片试验（RPR)和甲苯胺红不 加热血清试验(TRUST)都是VDRI.试验的改良，适用于血清和血浆样本预先制备了稳定可存放的抗原并结合在活性炭颗粒（R PK)/甲笨胺红颗粒(_ TRUST)上，肉眼即可观察凝集现象，但在发生前带现象（部分早期梅毒患者其未稀释的血清的试验结果呈阴性或弱阳性.但在高度稀释后呈阳性）时 易造成假阴性：KPR和TRUST的检测符合率大体一致.敏感性在晚期梅毒患者中较低，对一期、二期及潜伏梅毒的敏感性和特异性较好
-：种检测方法原理基本相同，但由于抗原比例不同，任 意两种之间不可直接比较：NTT试验抗体滴度与梅毒活动期相关；经治疗后抗体滴度可下降或转阴，定量试验结果可用于疗效观察，临床判愈、判定复发等：但是在急性感染或慢性免疫性疾病时，身体其他组织会出现此类反应素.造成生 物学假阳性6:，少数患者经过足量驱梅治疗和定期随访后，体内的梅毐非特异性抗体仍维持在相对f!(定的低浓度状态(称作血清固定现象），会造成假阳性8。另外，在感染梅毒数周后才能产生足量的反应素，因此在感染早期（窗口期）、立即治疗后或晚期梅毒时，血清反应素低，会出现假阴性': 2.2梅毒特异性抗体检测梅毒螺旋体血清学试验采用TP 的提取物或重组蛋A作为特异性抗原，检测血清中的抗体
即使经过足f l治疗，抗体仍能长期存在，故TT试验不能用于 疗效监测：
2.2.1荧光密螺旋体抗体吸收试验荧光密螺旋体抗体吸"j{试验（Fluorescent treponemal antibody absor
ption，FTA- ABS)以完整的Tp作为抗原，显微镜下观察带荧光的免疫复合物；但操作复杂，也需荧光显微镜，结果受主观因素影响，0前仅用于参比实验室确认111:
2.2.2 梅毒螺旋体颗粒凝集试验和梅毒螺旋体血球凝集试 验梅鸯螺旋体颗粒凝集试验（1’1'0丨><>11(:>|113丨)31丨丨(；丨11||||)31.|丨(如assay,’ITPA )和梅毒螺旋体血球凝集试验（'[^丨)〇11(*1113丨见丨丨丨- dum hemagglutination assay,TPHA)，两种原理类似，将纯化和 破碎的TP作为抗原包被在特异的载体上，与抗体结合产生肉 眼可见的凝集，目前TPPA使用更为广泛"
2.2.3梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验
(E LISA)采用基因重组的T f)特异抗原包被微孔板以检测抗体纯化的重组抗原提高了特异度，酶的放大效应提高了检测敏感性11KL1SA试验A动化程度高，结果客观易读，适合 于血制品或人群大规模的筛查：
2.2.4梅毒螺旋体化学发光试验化学发光试验（Chemilu- minescence immunoassay, CLIA)是ELISA试验的发展，检测带 荧光的双抗体夹心复合物|: .CL1A检测准确性好，且全自动 化，也适合于大规模的筛查和血制品筛查
2.2.5梅毒螺旋体蛋白印迹试验蛋白印迹试验（WB)采用 已转印TP抗原的硝酸纤维膜条捕获抗体，再
与标记的抗原反 应形成复合物，通过酶促底物反应识別不同分子量的1g M或 IgG抗体13。WB-IgM对婴儿先天梅毒、神经梅毒及一期梅毒 具有检测意义；WB在常规检测时，单个或两个抗体的阳性均 视为检测阳性Ul:
2.2.6 梅毒免疫层析试验免疫层析试验（ImmunTO.hro- matograpliy assay, 1CA)是一种快速检测技术，将血液f e本经 毛细作用形成的免疫标记复合物，吸附到限定位置的模条上；本方法可用于手指血检测，20分钟即能出结果，适用于现 场筛查〗CA的操作快速、简便，但相较于其他TT试验敏 感性较低4;
TT试验可用于检测被NTT试验误判为阴性的早期梅毒，也可作为NTT阳性时梅毒的确证对于一般的实验室，FTA- ABS因为耗时、昂贵和结果难以判断而逐渐被淘汰,TPHA和TPPA被广泛使用随着技术的进步，CUA和EL1SA试验的 全自动化和不断降低的成本.成为大规模初筛的首选方法
似TT试验不能区分既往感染和现症感染，可能带来假阳性的 风险，也不能作为疗效观察的指标：
3梅毒实验室检测策略
受限于梅毒病原学检测的敏感性，血清学检测是梅毒的 筛查、诊断和预后的最常用检测方法目前不建议在低风险人群中采用大规模的梅毒筛查，但有系统评价报道在孕妇、高风险人群和献血或器官捐赠
人群中进行梅毒筛查能获得较大效果16，部分国家同时推荐在突然视力听力下降或脑膜炎的患者中进行梅毒筛查以排除早期神经梅毒17且世界
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卫生组织在1982年就已指出，NTT和TT试验的联合使用才 能筛选和诊断出梅毒感染者但遗憾的是所有的血清学检 测方法都不能同时拥有较高的敏感性和特异性_W此，针对 不同的使用情景，选用相应的检测策略很有必要_例如用于 梅毒筛查时.考虑敏感性的同时也要注意到假阳性对受试者 带来的不良影响；用于疗效评估时，各检测方法的可重复性，结果间的可比性以及随治疗时间的变化关系也是值得注意 的因素18_。
梅毒的检测策略中综合采用多种血清学检测方法，可分 为“传统策略”“逆向策略”“双检策略”。0前，国内尚未明确 临床梅毒诊断时实验室检测的具体策略，仅对首次就诊的孕 产妇制定了梅毒筛查方案，即首先采用一种NTT或TT进行筛 查，当筛查结果为阳性时，需用另一类实验进行复检19 ，但该 方案对初筛和确证试验不一致，未做进一步规定对于临床 梅毒检测中具体应采用哪种策略，也是临床及科研人员所关 注的问题，部分科研人员已通过大样本的研究对这三种检测 策略展开比对:°_22i。
3.1传统策略传统策略首先采用NTT试验（RPK或 VDRL)，阳性的样本再以TT试验(TPPA、TPHA或FTA-ABS)作为确认.若两次试验都是阳性时，有着较高的阳性预测 值：但是这种检测策略存在几个缺
点：1)由于NTT试验的敏 感性低、特异性低，且在初筛的NTT试验阴性之后一般不会 做验证性的TT试验，因此前带现象、血清固定的既往感染者 或者感染早期等N T T试验结果假阴性的患者会被遗漏；2)手工操作及主观的结果判读可能会影响试验结果;3)未经确证 的NTT试验生物学假阳性者也可能会被过度治疗一项国 内研究M通过对24 124例样本验证，得出传统法的敏感性仅 为76%：韩国的研究者3报道，在发病率较低的4 771名参 与者中，传统策略的敏感性仅为26%。0前随着检测技术的 发展和现代化TT试验的普及，“传统法”策略的使用受到了巨 大的挑战
3.2逆向策略逆向策略根据第二步试验的不同，分为经典 逆向策略和欧洲逆向策略.
经典逆向策略由美国疾病预防控制屮心（CDC)推荐2M_261，推荐特异性的EUSA或CLIA试验用作初筛，阳性结 果冉采用NTT试验（RPR或VDRL)进一步确认，两次试验结 果不一致的可进一步采用另一种TT试验（如TPPA)检测因FTA-ABS的操作难度和准确性均逊于TPPA，在第二次TT试 验时，美国CDC推荐采用TPPA的方法w
欧洲逆向策略是由欧洲CDC在经典逆向策略的基础上 修改后提出的,2015年的英国指南也推荐这种方法w这种筛查策略也采用TT试验（ELISA或CLIA)作为初筛，结果 阳性者紧接着采用与初筛试验不同的TT试验(如TPP A)以作 确证，对确证试验结果仍阳性的患者做定量N’丨了试验以评价疾病活动性或治疗效果对怀疑是早期梅毒的患者，如果2 次’IT试验都是阳性，但NTT试验是阴性，可以增加EIJSA-
IgM检测或直接开始治疗..2014年欧洲梅毒检测指南中还特 别强调了 “欧洲逆向法”中的第三步NTT试验以确认疾病的 活动状态的必要性=。
经典逆向策略和欧洲逆向策略均能取得较好的筛查效果：这两种不同的逆向筛查策略均推荐用TT试验（自动化的 ELISA或CL1A)作为初筛的方法，虽相对传统策略产生了较高的筛查成本，但这类TT试验具有检测敏感性高、全A动、高 通量等优点，作为梅毒筛查中的首个检测方法，能在人群中尽量全的筛查到阳性患者.同时节省人力成本然而，这两 种检测策略也存在几个缺点：（1)对低风险患者率先采用TT 试验，可能造成假阳性结果.进而可能导致过度治疗或者对患者的心理造成不良后果；（2)对高风险地区的患者采用TT 试验筛查会因既往感染带来大f i的假阳性病例，给临床T.作 人员带来巨大的T.作f l的压力：
0前，两种逆向策略方案在临床实践中均有广泛应用，一项梅毒感染率为1.4%的119 891例样本的试验中，两种逆 向策略中仅有5例结果判断不同，一致率近100% & U等21的研究也报道在3 495例血液样本中，无论是选用ELISA还是 CI.[A作为逆向策略的初筛方法，经典或欧洲两种逆向策略的kappa—致率都超过90%:. Tong等=»研究者在阳性率为11% 的24 124位就诊者中，两种逆向策略的敏感性和特异性均达到99%：无论在高患病率或低患病率人群中，两者具有高度一致的诊断效能，采用但经典逆向策略的性价比更高^，因此各地实验室可根据当地的具体情况加以选择在欧洲逆向策略的基础上通过调整CL1A的阈值参数，对荧光值大于的 6.12的患者，可跳过第二轮的TPPA复测，直接采用NTT试验 确
证，在减少检测成本的同时并不降低筛查效率；然而，由于 不同梅毒螺旋体抗体检测光密度值的变化范围不同和标本
f i的限制，这种新方案仍需做进一步研究理论上讲,TT试 验初筛结果为阳性的样本需要补充另一种不同的TT或者 NTT试验，用来排除初筛的假阳性，但在部分发展中国家.由于社会经济的制约和对严重妊娠后果的担忧，对TT试验初筛 阳性患者就已采取治疗4。
3.3双检策略双检策略是TT试验（多为TPPA)和NTT试 验（KPK/TKUST)联合，同时应用于梅毒检测，此检测策略也是欧洲CDC推荐的方案之一_16。当两个试验阳性（尤其TT 试验阳性)时，必须进行定M的NTT检测，或采用另一种TT试 验以排除TPPA的假阳性由于同时进行两类试验，不会遗 漏极早期的梅毒，包括新出现的硬下疳或与梅毒患者接触的病例_理论上讲，双检策略能避免传统策略和逆向策略中因首次筛查方式的假阴性结果造成的漏诊，可以最大限度地检出各期梅毒病例，同时保证了敏感性和特异性，是最为理想的梅毒初筛策略但同时开展两种试验，费时费力，对实验室的T作量挑战较大，适合在有梅毒高危风险人群中或临床检查的实验室检测中开展
综上所述，用于梅毒检测的策略必须简单方便、易操作、价格适中且能迅速提供检测结果，这样才有助于梅毒的快速检测和及时治疗.fl•对不同检测策略的优劣，选择何种方式取决于多种因素：当地梅毒的患病率、预期的工作量、实验室 的自动化仪器设备情况、人工成本及耗材的预算等=无论使 用何种实验室检测策略.都应结合临床医生收集的行为学和病史资料进行综合评估以减少梅毒的漏诊和误诊
光棍节歌曲326中国艾滋病性病2021年3月第27卷第3期Chin J AIDS STD Vol.27 No.3 Mar 2021
4小结
0前，梅毒实验室检测方法很多，每种方法的原理和临
床效果各不相同，选择梅毒检测的方法和策略应根据检测
目的，结合各种方法的优缺点，根据不同病症时期合理选择
不同检测方法，并可选择多种方法同时检测，以提高检测结
果的准确性，避免漏诊和误诊的发生。与此同时，随着科技
的进步，相信未来会开发出针对梅毒的更准确的检测方法，
有助于更好地实现梅毒的检测和防治。ending
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