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收稿日期：2020-08-12；修回日期：2020-11-02
（本文编辑：高天虹）
联合应用比伐芦定和磺达肝癸钠在急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗围术期安全性研究
刘静，邱翠婷，郑海军*，晋辉，曾辉，韩风杰，王中明（河南省焦作市人民医院心内科，河南焦作454002）
摘 要：目的 探讨直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）ST段抬高型心肌梗死（ST-gment elevation myocardial infarction，STEMI）患者联合比伐芦定和磺达肝癸钠的治疗策略在围术期的有效性及安全性。方法 入选自2017年8月至2019年6月在河南省焦作市人民医院心内科住院治疗的STEMI且按照CRUSADE评分≥41分的118例患者行常规PCI 术，术后按随机数字表法分为观察组（53例）：皮下注射磺达肝癸钠2.5mg/d，平均使用（5.58±0.21）d；对照组（65例）：皮下注射低分子肝素钙4000AXaIU，1次/12h，平均使用（5.96±0.13）d。收集所有患者一般资料，比较主要不良心血管事件（major adver cardiac events，MACE）和出血事件发生情况。结果 两组患者一般资料比较，差异无显著性（P＞0.05）；与对照组相比，观察组出血事件发生率低，差异有显著性（P＜0.05）。结论 高危出血风险的STEMI患者行直接PCI围术期患者，比伐芦定联合磺达肝癸钠的抗凝效果优于比伐芦定联合低分子肝素钙，且其出血发生率低，临床应用更安全有效。
so easyp t关键词：比伐芦定；磺达肝癸钠；低分子肝素钙；ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗
中图分类号：Ｒ５４１ 文献标识码：Ａ 文章编号：２０９５－８５５２（２０２１）０４－０４３１－０３
doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2021.04.016
急性ST段抬高型心肌梗死（ST-gment elevation myocardial infarction，STEMI）目前再灌注的首选策略是直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），其能够充分、持久开通梗死相关动脉，降低死亡率和改善预后[1]。STEMI 患者处于高凝状态，抗凝治疗的选择是确保PCI围术期安全性及有效性的重要条件。随着PCI技术及新一代的药物洗脱支架推广，抗血小板药物尤其是强效P2Y12抑制剂与阿司匹林的联合应用，缺血及血栓事件明显减少，而出血风险在增高，严重出血成为影响获益、威胁生命的关键因素，因此如何平衡血栓事件与出血事件的发生是介入术者考虑的方面之一[2-3]。证据表明[4]，PCI患者应用比伐芦定在抗凝的同时显著减少出血的益处；磺达肝癸钠有多项研究证实有较低的出血和死亡率，两者的联合应用能否在有效预防血栓形成的基础上又不增加出血风险？本研究旨在观察对于STEMI接受PCI的患者，应用比伐芦定联合磺达肝癸钠治疗策略的有效性和安全性。
１ 资料与方法
1.1 临床资料 选择2017年8月至2019年6月本院心
*通信作者，E-mail：
432
·论著
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中国临床医生杂志 2021 年 第49卷 第4期
内科住院治疗的STEMI 且按照CRUSADE 评分≥41
分的118例患者[5]，取得患者及家属知情同意。术前进行双联抗血小板治疗：阿司匹林300mg 、替格瑞洛180mg 或硫酸氢氯吡格雷600mg 。纳入标准： ①经桡动脉途径并应用比伐芦定后急诊行冠状动脉造影（coronary arteriography ，CAG ）检查并需行直接PCI 患者；②年龄不限；③无双联抗血小板药物禁忌证。排除标准：①溶栓治疗后STEMI ；②CAG 显示不适合行PCI ；③机械并发症（如室间隔穿孔、乳头肌断裂、二尖瓣重度反流等）；④对低分子肝素、比伐芦定、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、替格瑞洛过敏或存在禁忌证；⑤术前曾用过肝素、低分子肝素、比伐芦定、磺达肝癸钠或替罗非班。
1.2 研究方法 CAG 检查开始前应用比伐芦定，以0.75mg/kg 静脉弹丸式注射，随后以1.75mg/（kg•h ）
rct持续静脉滴注至术后4h ；首次给药5min 后监测活化凝血时间（activated clotting time ，ACT ），若
ACT ＜225s ，则增加比伐芦定0.3mg/kg 静脉推注，并再次检测ACT 以确定其＞225s 。如术中出现慢血流/无复流、明显血栓可行冠状动脉内应用替罗非班。经桡动脉途径或经股动脉途径应用Judkins 方法常规行CAG ，然后行PCI 。118例STEMI 患者在PCI 术后根据随机数字表法分为观察组（53例）：皮下注射磺达肝癸钠2.5mg/d ，平均使用（5.58±0.21）d ；对照组（65例）：皮下注射低分子肝素4000AXaIU ，1次/12h ，平均使用（5.96±0.13）d 。两组患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）家族史、高血压病、糖尿病及卒中病史、CRUSADE 评分、谷丙转氨酶、血肌酐等比较，差异无显著性（P ＞0.05），见表1。
表1 两组患者一般资料比较
组别例数年龄（岁）
男性［例（%）］
吸烟史
［例（%）］饮酒史
［例（%）］高血压病［例（%）］杰克逊吉隆坡演唱会
冠心病家族史［例（%）］
糖尿病
［例（%）］卒中
［例（%）］
谷丙转氨酶（U/L ）血肌酐（μmol/L ）对照组6563.02±1.74731（47.7）32（49.2）37（56.9）29（44.6）20（30.8）19（29.2）16（24.6）79.76±3.14031.48±2.002观察组53
65.09±1.554
31（58.5）27（50.9）29（54.7）21（39.6）16（30.2）21（39.6）16（30.2）78.55±3.023
32.91±2.803
t /χ20.87 1.560.030.060.30.005 1.410.460.280.42P
0.39
0.21
0.85
0.81
0.59
0.95
0.24
0.5
0.78
0.67
1.3 观察指标 ①观察住院期间主要不良心血管事
件（major adver cardiac events ，MACE ）发生情况，包括靶血管血运重建（包括PCI 及冠状动脉旁路移植手术）、再发非致死性心肌梗死、梗死后心绞痛、心力衰竭、心源性死亡。②出血事件，以修订TIMI 出血分级标准[6-8]：大出血：致死性出血、颅内出血、心脏压塞、临床明显出血且血红蛋白下降≥50g/L ；小出血：临床明显出血但不满足大出血，血红蛋白下降30～50g/L ，及其他小出血；微
出血：血液丢失未达到以上标准。 1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料以（x ±s ）表示，两组间比较采用t 检验。计数资料以具体数值和/或百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher 确切概率法。P ＜0.05表示差异有显著性。２ 结果
2.1 两组患者术后30天主要不良心血管事件发生率比较 术后随访30天，观察组患者MACE 发生率低于对照组，差异有显著性（χ2=4.312，P =0.038）（表2）。
表2 两组患者术后30天MACE 发生率比较［例（%）］
组别例数靶血管血运重建术
非致命性心肌梗死
梗死后心绞痛心力衰竭心源性死亡总计对照组651（1.5）2（3.1）4（6.2）4（6.2）1（1.5）12（18.5）观察组
53
1（1.9）
1（1.9）
1（1.9）
3（5.7）
2.2 两组患者术后30天出血事件发生率比较 术后随访30天，对照组患者发生大出血1例，小出血2例，微出血8例，观察组发生大出血0例，小出血1例，微出血1例，观察组的患者出血事件发生率低于对照组
（3.8%比16.9%），差异有显著性（P =0.023）。３ 讨论
STEMI 指南要求所有PCI 术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物，临床实践中要综合考虑出血承担费用英文
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和缺血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物[9]。比伐芦定是一种可逆性的直接凝血酶抑制剂，能够降低行PCI的STEMI患者大出血的风险，且能带来长期获益[10]，和传统的肝素相比更为安全。PCI术后为预防急性或亚急性血栓形成，给予皮下注射磺达肝癸钠或低分子肝素钙，比较比伐芦定联合应用磺达肝癸钠或低分子肝素钙的有效性和安全性。
2个著名的随机对照临床研究OASIS-5和OASIS-6，共入选了超过32 000例急性冠脉综合征（acute co
ronary syndrome，ACS）患者，OASIS-5随机入选了20 078例非ST段抬高型ACS患者，随机分为依诺肝素组和磺达肝癸钠组，结果提示两种药物在降低心脏事件的有效性方面差异无显著性，但磺达肝癸钠组的出血事件发生率显著降低[11]。在OASIS-6研究中，入选12 092例STEMI患者，在溶栓、PCI或非再灌注治疗的不同患者中比较磺达肝癸钠与普通肝素的有效性和安全性，结果磺达肝癸钠组在第9天、第30天和随访的3～6个月，心源性死亡和再梗死显著减低，而出血发生率无显著增加[11]。综上，在ACS患者中，新型抗凝药物磺达肝癸钠优于普通肝素或依诺肝素，且能显著降低出血并发症[8]。本研究结果显示，对于高出血风险的STEMI患者，比伐芦定联合磺达肝癸钠较比伐卢定联合低分子肝素钙能降低主要不良心血管事件发生（5.7%比18.5%，P=0.038），且出血事件发生率较比伐卢定联合低分子肝素钙组降低（3.8% 比16.9%，P=0.023）。磺达肝癸钠是第一个人工合成的Xa因子抑制剂，化学合成，不含来源于动物的成分，与肝素不同，其对凝血酶生成的抑制可达平台期，因此对不能完全阻止凝血酶的生成，可防止过度抗凝。磺达肝癸钠不与血小板结合，不会引起肝素诱导的血小板减少症，降低出血事件发生。且该药对CY450酶无影响，减少药物相互作用。
综上所述，比伐芦定联合磺达肝癸钠在高危出血风险STEMI患者治疗中的抗凝效果优于比伐卢定联合低分子肝素钙，且出血发生率低。
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（本文编辑：高天虹）
