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两种椎管内麻醉方法用于经尿道前列腺电切术的比较艾薇儿歌曲mv
摘要】目的 比较腰硬联合麻醉(CSEA)和硬膜外麻醉(EA)两种椎管内麻醉方法在经尿道行前列腺电切术(TURP)的麻醉效果、安全性。方法 选择60例ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级TURP老年患者，65～83岁，随机分为CSEA组和EA组各30例。记录两组椎管内注药前(T0)、注药后5min(T1)、10min(T2)、15min(T3)、20min(T4)、30min(T5)及术毕(T6) SBP、DBP、HR、SPO2的数值，观察两组麻醉效果及起效时间、阻滞完善时间、麻醉合并症和用药后的不良反应，用Bromage法判定运动神经阻滞情况。结果 CSEA组麻醉起效时间、阻滞完善时间比EA组短（P<0.05）；CSEA组麻醉效果、Bromage评分明显优于EA组(P<0.01)；两组间和组内血流动力学比较及合并症、不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 CSEA和EA两种椎管内麻醉方法若掌握好用药剂量，控制合适麻醉阻滞平面，对循环和呼吸影响较轻，均可安全用于TURP老年患者，但CSEA起效更快,麻醉效果更确切且安全有效。
【关键词】腰麻-硬膜外联合麻醉 麻醉 硬膜外 老年患者 经尿道前列腺电切术?
经尿道前列腺电切术(Trans-urethral rection of the prostate，TURP) 是治疗患者前列腺增生引起的排尿困难的微创手术，近年来，接受此类手术麻醉的老年患者人数不断增加。笔者应用腰硬联合麻醉(Combined spinal-epidural anesthesia, CSEA)和硬膜外麻醉(Epidural
anesthesia ,EA)对TURP的麻醉效果及其安全性进行了对比观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择60例需行TURP患者，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄65～83岁，体重54～78kg，身高158～177cm；按随机数字表随机分为CSEA组和EA组各30例。其中术前合并高血压、糖尿病、贫血、肺功能减退、陈旧性脑梗塞、冠心病和 ECG异常等。患者均完善术前准备，积极控制稳定内科合并症，无肝肾功能异常及凝血功能异常。全身情况较差、内科病症控制不稳定者、预计手术时间>3小时、出血量>600ml者则不在本研究范围。
1.2 麻醉方法 患者均未用术前用药。入手术室后常规开放上肢静脉通路输入平衡液或6%贺斯胶体溶液300～500ml；监测SBP、DBP、HR、SPO2、ECG。CSEA组选L3-4或L2-3间隙行硬膜外腔穿刺，采用针内针行腰穿至脑脊液流出，根据患者身高，以0.1～0.2ml/s的速率注入重比重布比卡因液（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖液1.0ml）1.5～2ml（7.5～10mg）后向头侧置入硬膜外导管3cm。测试上界阻滞平面控制在T10以下。EA组选取L3-4或L2-3间隙实施硬膜外穿刺成功后向头侧置入硬膜外导管3cm，注入1％利多卡因+0.1％丁卡因混合液3～5 ml试验量，无腰麻迹象后再追加1％利多卡因+0.1％丁卡因混合液8～15ml。麻醉操作完毕，患者平卧后均面罩吸氧(3L/min)。麻醉效果欠佳者给予静脉
注射镇静药咪达唑仑1.5～2.5mg或/和镇痛药芬太尼0.05mg。
bluff 1.3 术中监测指标 观察麻醉起效时间，作用完善时间，最高阻滞平面，记录麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、30min（T4 ）及术毕（T5 ）的SBP、DBP、HR、SPO2的变化。用Bromage4级标准[1]?判定下肢运动神经阻滞情况：0级：无麻痹（可充分屈膝屈踝），为0分；1级：不能直腿抬高（能活动膝关节），为1分；2级：不能屈膝（能活动踝关节），为2分；3级：完全麻痹（不能活动膝、踝关节），为3分。麻醉效果分为“优”：完全无痛，肌松良好，无需任何辅助药；“良”：略感不适或紧张，仅用镇静药；“差”：阻滞不全，需用镇静镇痛辅助药；“失败”：无法完成手术，更改麻醉方法。记录镇静镇痛辅助药的使用情况和麻醉合并症及不良反应。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件。全组数值计量资料以均数±标准差 表示；两组间比较采用t检验进行统计学分析；组内两两比较采用q检验；计数资料以x2检验处理。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料 两组患者ASA分级、年龄、身高、体重及手术时间等差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 两组注药后血流动力学的变化 两组SBP、DBP、HR、SPO2组间和组内比较差异均无统计学意义 (P>0.05)。
2.3 麻醉起效时间：CSEA组（1.3±0.3）min比EA组（7.5±3.4）min短（P<0.05），阻滞完善时间：CSEA组（10.6±2.3）min比EA组（23.5±3.2）min明显短（P<0.01）；镇静镇痛辅助药的使用病例数CSEA组（1例）明显少于EA组（13例）(P<0.01)，其中EA组麻醉阻滞不全发生率为16.67%（5例/30例）。
解答的意思 2.4 Bromage评分：CSEA组3分者（29例）麻醉效果明显优于EA组（18例）(P<0.01)；使用镇静镇痛辅助药：CSEA组（1例）明显少于EA组（13例）(P<0.01)。
2.5 合并症及不良反应 术后随访，恶心、呕吐：CSEA组20.0%（6例/30例），EA组16.67%（5例/30例），两组均无头痛、神经损伤及心肺并发症，两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论custody
TURP多为老年患者，由于全身各脏器生理功能减退，心肺肝肾功能下降，机体代偿能力下降，常合并其它系统疾病，对麻醉和手术的耐受力差，因此麻醉风险及术中麻醉管理难度加大。TURP要求截石位，有充分的镇痛和良好的肌松。故应选择对生理干扰小，
便于术中管理，术后迅速恢复的麻醉方法。麻醉过程中循环和呼吸的管理尤为重要，BP波动范围超过30%则术后心血管致险事件发生率显著增高[2]。而BP降低的程度与交感神经被阻滞的范围直接相关，蛛网膜下腔阻滞平面每升高一个节段，动脉压平均下降约2.5%[3]，TURP无需较高麻醉阻滞平面，因此，控制麻醉平面是维持血流动力学和呼吸稳定的关键。本文两组麻醉阻滞平面均控制在T10以下，其中CSEA组应用较低剂量的有效浓度药物，利用重力作用，调控麻醉阻滞最高平面，使患者循环、呼吸稳定，SpO2均＞98%，未见严重并发症，说明低平面的CSEA对循环、呼吸无明显影响。
districts 以往认为老年患者因呼吸、循环储备功能差，不易耐受BP波动，故不适合腰麻（Spinal anesthesia, SA），下肢手术多采用EA[4]。本文资料显示EA和CSEA均可顺利完成TURP的麻醉，但EA存在一些诸如阻滞不全、肌肉松弛不佳和起效慢等缺点[5]，且阻滞不全发生率为16.67%，术中需使用镇静镇痛辅助用药以消除阻滞不全所致的患者疼痛刺激，增加了抑制呼吸、循环的风险。本文CSEA组中除1例患者精神极度紧张，使用少量镇静药外，其余均未用辅助药，整个麻醉手术过程中循环呼吸稳定；EA组患者13例用辅助药，其中5例因麻醉阻滞不全所致的疼痛刺激而应用辅助药，虽未出现循环呼吸抑制，但给麻醉管理增加了难度与风险。
CSEA是一种新的椎管内麻醉方法，具有SA和EA的双重特点。CSEA麻醉效果主要通过SA发挥作用，与单纯EA相比具有麻醉起效时间快，阻滞完善时间短，麻醉及镇痛效果确切，肌肉松弛良好，神经阻滞完善，减少辅助用药，对呼吸、循环功能影响轻微，局麻药用量少，局麻药中毒发生率低，麻醉便于调节和管理，安全范围大，还可通过硬膜外导管注药增强麻醉效能或延长麻醉时间及术后镇痛，完善的术后镇痛可减少患者肺部并发症；特别对原有冠心病、高血压患者的心血管有一定保护作用[6]。Vercauteren[7]将CSEA用于12例合并高血压冠心病的老年人，麻醉平面控制在T10以下，效果满意，术中及术后未出现严重心血管系统并发症。本文资料结果也充分证明了这些优点，CSEA组麻醉起效时间、阻滞完善时间明显快于EA组，麻醉效果明显优于EA组，大大提高了麻醉质量，缩短了等待麻醉起作用的时间，明显提高了工作效率。
elizabeth short 总之，CSEA和EA两种椎管内麻醉方法若掌握好用药剂量，控制合适麻醉阻滞平面，对呼吸、循环影响较轻，均可安全用于TURP老年患者，但CSEA起效更快, 肌肉松驰好,麻醉效果更确切，用于无严重心肺疾患的TURP老年患者是安全有效的。
参 考 文 献
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