2022CSCO前列腺癌诊疗指南更新解读（全文）
【摘要】2022年6月，中国临床肿瘤学会（Chine Society of Clinical Oncology，CSCO）前列腺癌专家委员会发布了2022版《CSCO前列腺癌诊疗指南》。新版指南在2021年指南的基础上，秉持“立足国际视野，聚焦中国特色；注重特定亚型，精准规范并重；联合治疗增效，组合优于序贯”的理念，对前列腺癌的筛查与诊断、不同疾病阶段治疗等内容做了内容补充和推荐调整，同时新增了“前列腺癌特定亚型的诊疗”章节，以期更好地实现所有患者的全程管理。该文总结新版指南更新要点，并结合最新循证医学进展和药物可及性变化进行了解读。
2022年6 月12日，万众瞩目的2022版《CSCO前列腺癌诊疗指南》发布会隆重召开，发布和解读了该指南在2022年的更新要点。新版指南秉持“立足国际视野，聚焦中国特色；注重特定亚型，精准规范并重；联合治疗增效，组合优于序贯”的理念，对前列腺癌的筛查与诊断、不同疾病阶段治疗等内容做了内容补充和推荐调整，同时新增了“前列腺癌特定亚型的诊疗”章节，以期更好地实现患者的全程管理。笔者总结新版指南更新要点，结合最新循证医学进展和药物可及性变化进行了解读。
1 前列腺癌的筛查与诊断
前列腺癌患者的生存时间与其临床诊断时恶性肿瘤分期密切相关。我国前
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列腺癌初诊病例以临床中晚期居多，临床局限性病例仅为30%，导致我国前列腺癌患者的总体预后较差[1]。由于前列腺癌发病隐匿、进展较慢，因此，对高风险人群进行前列腺癌筛查，通过实验室检查、影像学检查、病理学检查等手段诊断早期前列腺癌，并予以规范化治疗，是改善我国前列腺癌患者预后的重要手段。
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infection1.1 扩展早期精准筛查人群fclo
2022版指南新增对携带MSH2、PALB2或ATM突变且＞40岁的中国男性，推荐接受前列腺特异性抗原（prostate specificantigen，PSA）筛查，此次更新是基于一项中国人群的大样本全国多中心队列研究[2]。该研究纳入了复旦大学附属肿瘤医院、中国香港大学威尔士亲王医院、四川大学华西医院、中山大学肿瘤防治中心等中心的1 836例中国前列腺癌患者，分析了胚系基因突变与临床特征的关系，研究表明除BRCA2基因外，携带MSH2、PALB2或ATM基因胚系致病性突变的中国男性，患前列腺癌的风险显著增加，分别是非突变人群的15.8、5.1、5.3倍。因此，对于携带这些致病型胚系突变的人群，推荐更早接受PSA筛查。此外，对于PSA 筛查异常的男性，应进一步复检PSA，对于仍出现异常者，可使用尿液、前列腺健康指数（prostate health index，PHI）、影像学、风险计算器进行进一步精准诊断[3]。
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1.2 前列腺癌的诊断
1.2.1 前列腺健康指数对于筛查中PSA异常的男性，可结合使用PHI 进行进一步精准诊断。使用风险分层工具如PHI可以减少MRI扫描和穿刺。根据一项纳入545例初次活检男性、比较评估多种诊断路径的前瞻性多中心研究，使用PHI≥30作为风险分层工具决定是否进行MRI扫描以及穿刺时，将减少约25%的MRI扫描和穿刺[4]。
1.2.2 影像学检查在前列腺诊断中的应用多参数核磁共振成像（mpMRI）已经被广泛应用于前列腺癌的诊断中，是首选的影像学检查方法，仅当mpMRI不可及或患者无法进行MRI检查时，经直肠超声可作为首选的影像学检查方法。CADMUS研究纳入了307例行mpMRI和超声诊断的患者，共257例进行了前列腺穿刺活检[5]。研究显示，与mpMRI相比，使用经直肠超声诊断的临床有意义前列腺癌减少4.3%，进行活检的患者增加11.1%。此外，PSMA PET-CT 联合mpMRI可能会进一步提升临床有意义前列腺癌的检出率。一项296例患者的前瞻性多中心队列研究显示[6]：针对于检出临床有意义的前列腺癌，PSMA PET-CT联合前列腺mpMRI检查相比单用mpMRI可提高阴性预测值（91% vs. 72%）和敏感性（97% vs. 83%）。同样地，PSMA PET-CT在前列腺癌影像学分期上同样有着较高的灵敏度和特异性，显著提升前列腺癌早期转移诊断的准确率。一项前瞻性随机研究proPSMA[7]纳入了302例高危前列腺癌患者，比较了PSMA PET-CT和常规成像（腹部CT和骨扫描）的诊断效能。结果显示，在初始分期方面，PSMA PET-CT的准确性优于常规成像组（92% vs. 65%）。
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近年来基于mpMRI的前列腺靶向穿刺在国内开展日趋广泛。mpMRI能够更可靠地定位可疑区，既能减
少不必要的穿刺，又能有效地提高穿刺的准确性，继而提高了有临床意义前列腺癌的检出率，减轻患者痛苦并减少术后并发症。STHLM3-MRI研究显示[8]，在PSA筛查人群使用mpMRI 相较于标准活检组可以显著减少临床无意义癌的检出（4% vs. 12%）。此外，一项系统回顾研究对比了靶向经会阴与经直肠穿刺的检出率，结果显示MRI经会阴穿刺时的临床有意义癌检出率更高（86% vs. 73%）[9]。目前，不同靶向穿刺图像引导技术之间差异无统计学意义。
1.2.3 前列腺癌的基因检测新版指南新增推荐局限性的前列腺癌患者考虑接受基因检测，尤其是携带不良病理因素的患者。华西医院研究表明约50.0%的局部晚期/转移性导管内癌（intraductal carcinoma of the prostate，IDC-P）前列腺癌患者存在致病性体系突变，包括BRCA2、ATM、CDK12、CHEK2和PALB2等基因，因此对于该类患者，应尽早接受基因检测，从而指导后续治疗。此外，血浆ctDNA与组织检测具有较高的一致率，可在组织标本不能获取时，作为替代样本。PROfound研究及TRITON2/3研究回顾性分析表明转移性去势抵抗性前列腺癌（metastatic castration resistant prostate cancer，mCRPC）患者的组织和血浆配对样本的检测一致性为82%～91%[10]。两项针对中国mCRPC患者的分析也表明组织和血浆配对样本检测的阳性一致性约为90%[11-12]。
2 局限性前列腺癌
2.1 主动监测免费在线翻译
受欢迎的英文主动监测是指对于临床极低危、低危型和少部分预后良好的中危型前列腺癌，为避免局部治疗的不良反应及影响生活质量，主动选择不即刻施行局部治疗而进行严密随访的治疗方法，该方案在欧美国家较为常见。一项针对亚洲前列腺癌流行病学研究表明，主动监测在极低危和低危亚洲前列腺癌患者中的使用比例为18.2%[13]。对于中危患者而言，主动监测适用于仅有单一风险因素且影像学和活检危险程度较低的患者[14]。ISUP 3级的患者不应进行主动监测。若在主动监测期间，患者出现PSA进展或DRE 改变或MRI改变，应在重复穿刺活检明确组织学改变时再开始积极治疗[15]。
2.2 放射治疗
本次指南更新特别强调了放射治疗在局限性前列腺癌治疗中的地位，对于合并不同危险因素的患者提出了不同的放疗方案。对排尿功能良好、ISUP 等级为2级且活检针数＜33%的中危、低危患者，可提供低剂量率（low do rate，LDR）近距离放疗。对排尿功能良好且ISUP 等级为3级和（或）PSA为10～20 μg/L的中危患者提供LDR或高剂量率（high do rate，HDR）近距离放射治疗，并结合调强放疗（IMRT）/容积调强放疗（VMAT）和影像引导适形调强放射治疗（IGRT）的方案。此项更新是基于美国近距离放疗协会的一篇系统综述，该综述讨论了不同放疗方案在不同危险分层患者人群中的疗效[16]。此外，对于高危/极高危患者可考虑使
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