前列腺解剖概述在本世纪前前列腺一直被认为是一叶状结构认为前列腺是由两个侧叶构成。1906年Home描述前列腺有中叶关于前列腺二叶或三叶的意义引起了广泛的争议。1912年Lowsley根据胚胎学的研究提出前列腺由五叶构成即两个侧叶、中叶、后叶、前叶其中前叶仅在胚胎时存在出生后即退化或消失。这种从胎儿标本所看到的分叶实际上是把显微镜下所看到的腺体结构分成几个组并不是用肉眼所能分出来的。Lowsley的这种观点一直被沿用50余年竟未受到挑战。1954年Franks强调这种分叶形式仅存在于胚胎中从妊娠最后1个月到出生后就不能再看到分叶而且也不能证明前列腺导管的后排腺管的存在这就对Lowsley提出的分叶观点及前列腺后叶的存在提出了尖锐的挑战。Franks1954根据前列腺横断面所看到的情况把前列腺分为内外两部分。外部前列腺占大部分是前列腺的主体其导管较长弯向后方开口于后外侧沟。外部腺之内包绕一小块腺体即内部腺此部包括粘膜下腺与尿道腺并明确提出前列腺的结节性增生起始于内部腺1此外Huggins 1947、Hutch1972、TiU1975对前列腺实质的解剖都有一些不同的提法。这些古老的概念极可能源于真正前列腺的解剖与有增生变化的前列腺解剖之间的混淆。泌尿外科医生经常将中线及侧方突起的前列腺结节分别算为中叶及侧叶。然而这些“叶”不存在于正常前列腺解剖中而仅存在于增生的前列腺中。现在前列腺叶状结构的概念已被向心性分带区的概念所取代。许多学者提出前列腺至少可以被分为2个独立的结构——内带及外带。近年来有许多学者对前列腺的结构进行了进一步的研究McNeal的研究受到解剖学与泌尿外科学界的广泛重视。他不是武断地将前列腺分叶而是确定各区在形态、功能及病理学上的意义认识到前列腺部尿道并非是一直的管道这对正确理解他对前列腺的研究很重要。在位于前列腺尖部及膀胱颈部即精阜的上端之间的前列腺尿道部中点尿道后壁向前弯近侧尿become的意思
道段与远侧尿道段的长袖呈35730角以前许多学者运用前列腺的横断面位于精阜平面进行研究。然而McNeal1968强调需从不同的断面除传统的横断面外来显示前列腺的某一部分差异。应用矢状面冠状面及斜冠状面他将前列腺分为四个不同的区域每一区域都与前列腺部尿道联系所以前列腺部尿道可被看作主要的解剖标志从而来划分各个区的界限。前列腺的形态和位置前列腺形似栗子色淡红而稍带灰白。位于膀胱颈和尿生殖膈之间像一个倒立而受压的圆锥体包绕在男性尿道的起始部。可分为底、体、尖三部分重约18g。前列腺底朝向上2尖部朝向下底部宽大其横径约35cm纵径约25cm前后径25cm底部中央稍凹膀胱颈位于底的上方。底的前部有尿道穿入前列腺尖细小位于尿生殖膈上筋膜的上面。尖底两部分之间为前列腺体。尿道穿过前列腺实质在尖部的前上方出来前列腺位于真性骨盆内耻骨联合的下界在直肠壶腹前方耻骨弓的后方。它有四个面前面、后面及两个侧面。前面较窄呈凸形约在耻骨联合下缘后方2cm处它与耻骨后面之间有静脉丛和一些疏松结缔组织。前列腺前面上缘的筋膜鞘由耻骨前列腺韧带与耻骨联合连接。前列腺体的后面横向平坦纵向呈凸面其上界为前列腺膀胱连接处。后面正中有一浅纵沟称为前列腺沟肛门指诊隔直肠前壁可扪及前列腺的大小、硬度和表面形态当前列腺增生时可压迫后尿道容易造成尿潴留前列腺沟可消失。前列腺后面与直肠壶腹部之间仅隔以少量疏松结缔组织和膀直肠隔Denonvillier氏筋膜与直肠相邻前列腺后面的上部有左、右射精管穿入的小压迹。前列腺下外侧面较粗糙其本身的筋膜与该部相邻的肛提肌上面的筋膜相融合在两块肛提肌裂隙之间肛提肌筋膜与尿生殖膈上筋膜融合。在结缔组织中含有丰富的静脉丛图1—3。此外在膀胱颈部有较小的向外生长的基质延续性动词
称为尿道周围聚合腺或粘膜下腺可分为颈下腺A1brran氏腺和三角下腺Hume氏腺。前者位于膀胱颈下方的尿道粘膜深层尿道内括约肌之内后者位于膀胱三角尖端的粘膜下虽然它们的体积很小但由于它们所在的解剖位置关系上述小腺体只要稍有肥大便可引起明显的排尿困难。前列腺的结构McNal的观察表明人的前列腺不同于其他一些动物并不是包膜内的组织都是腺体组织。人的前列腺组织由两部分构成纤维肌肉基质和腺体。前面的纤维肌肉基质是一层厚的结缔组织膜覆盖了前列腺整个前部。它是围绕在近端尿道膀胱颈部平滑肌的延续并与内括约肌和逼尿肌融合近前列腺尖部平滑肌与横行的横纹肌环融合后者为外括约肌在尿道近侧的延伸并沿远侧尿道的前面形成一不完整的括约肌。前部5的纤维肌肉基质是一个相当大的区约占全部体积的13完全不是腺体主要由平滑肌纤维组成虽然对前列腺功能与疾病没有明显关系但它的存在很重要因为它的部位和范围对研究前列腺的腺体组织增加不少困难。此纤维肌肉性基质在前列腺腺体部分的前外侧形成一层相当厚的屏障并与之紧密相连因此从前面看不到腺体组织而且这两部分之间很难分开如把这一部分组织去掉剩下后面的前列腺腺体部分则相当平坦大部分腺体组织在尿道的外侧与后方。腺体部分共可以分为四个区即外周区、中央区、移行区以及前列腺前区图1—4、5。1外周区Peripheral zone外周区在前列腺分区中为最大的一部分其分泌组织呈扁平盘状导管在远端尿道的两侧形成侧面分支。在侧面一些末梢导管向前弯曲围绕横纹括约肌形成一浅杯状结构。这个区约占整个前列腺腺性组织的75几乎所有的癌肿均起源于该区而且前列腺随机活检标本均取自于该区。2中央区Central zone中央区较小约占整个腺组织的25它仅在精阜的上端与尿道连接。在此处前列腺导管开口紧紧围绕射精管形成一圆圈。在侧面导管分支形成一平坦的楔形其尖部位
于精阜底部位于膀胱颈部后方前列腺的底部。中央区围绕射精管构成精阜上方及后方的近端腺体组织。McNeal通过腺体的结构及细胞学特性来区分中央区与外周区。他认为中央区的结构及组织学特性与精囊的很相似这提7示中央区可能起源于Wolffian管这与精囊及中央区不常发生癌肿有相关性。在中央区外侧缘其导管与邻近的外周区导管平行并很接近。两区连续处有很明显的线性解剖学分界线一般成年人的前列腺肉眼就可以看出。在显微镜下分界线两侧的腺体组织有显著差别。中央区腺泡大外形不规则突出而有上皮覆盖的基质隆起突入腺腔。与此相比外周区的导管则较小分支末端的腺泡小而圆。外周区腺泡的内衬上皮是均匀的柱状细胞细胞边界清楚胞浆透亮胞核小色深常常靠近基底部。中央区的柱状细胞胞浆较暗有细小颗粒胞核大而苍白细胞挤在一起边界不太清楚胞核高低不齐腔内上皮的边缘不太规则而外周区腔内上皮表面则较规则而光滑。外周区和中央区腺泡的共同待点是均被平滑肌悬带包绕并有相似的导管包绕该肌肉收缩即将腺泡及导管内的分泌液挤入尿道。致密的肾上腺素能及胆碱能神经支配该平滑肌但没有明显的直接神经支配腺泡上皮。组织形态学差别可说明其生物学特性和功能也不相同。另外胚胎学、比较解剖学和PGI的发现均支持上述观点。PGI是一种胃的酶原在中央区上皮细胞中超过50而在外周区则低于或等于5PGI还被发现存在于精囊细胞中。从形态学来看尿道是一很有价值的解剖学标志尿道从尿道内口到精阜平面然后向前离开前列腺尖部的前面进入其下方的外括约肌中。3前列腺前区Pre-prostatic zone前列腺前区围绕在位于精阜上界附近向前移位的尿道上是四个区中最小的一个区。腺性及非腺性结构排列最复杂之所以称为前列腺前区是因8为在射精时它具有阻止精液返流至膀胱的括约功能。其主要组成成分是
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围绕整个前列腺近部尿道的一个圆锥状平滑肌括约肌在其内部有小的尿道周围腺体仅占整个前列腺腺性组织的不到1。这些腺体没有其自身的腺体周围肌肉系统仅被局限在尿道周围基质中因为这个平滑肌圆锥限制了这些腺体向尿道侧面扩张而仅向膀胱颈部周围生长。然而在这个平滑肌圆锥的远侧缘一些腺体从平滑肌袖的最远处环长出来使其生长超出了界限。4移行区Transitional zone移行区由一小组腺管构成位于远侧及近侧尿道相连处。该区的腺管占整个腺体结构不到5腺管分支及腺泡扩增比尿道周围腺体要多尽管所占比例小功能也不重要。然而移行区和其他尿道周围腺体是前列腺增生的唯一区域。McNeal1978认为移行区腺管和尿道周围腺体导管有一个共同的胚胎起源尽管在导管分化程度和基质特性方面各有不同他认为移行区只不过含有发育不充分的腺泡组织。位于尿道周围的腺体和前列腺前括约肌纤维肌肉基质的前列腺增生腺体在该区精阜平面以上的横断面很清楚地可以显示出这一点。McNeal创立了与组织学解剖学发现相关的前列腺解剖“分区”的概念1990年Rifkin等学者进一步发展了这个概念。发展后的“分区”与前列腺的断面影象学有一种良好的相关性具有较高的临床应用价值。前部前列腺Anterior prostate由非腺性组织构成包绕前列腺总体积的13。在前方含有一层厚的纤维肌肉基质向后变薄在侧面形成囊。中央腺或内部腺Central or inner gland由近侧尿道、移9行区及内括约肌平滑肌构成。该区域在青年男性约占整个腺体组织的5。移行区为前列腺增生的发生部位尽管它能生长到腺体体积的90以上。从组织学上看移行区的组织基质比外周区更稠密。有20一24的前列腺癌通常为A或T1期发生在移行区。正由于它们的位置这些癌变通常在前列腺电切术后常常被血清学检测证实而不是由直肠指检所发现。外周腺或外部腺Peripheral or outer gland全部由腺泡组织构成包括中
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央区和外周区。中央区位于内部腺的后方下界位于精阜平面它包绕射精管。在青年男性它占腺体体积的20一25。组织学显示大的腺体常常含有被致密间质包绕的淀粉小体。中央区相对来讲能抵抗癌的发生发展发生于该区域的癌仅占8一l0。而外周区位于腺体的后、侧、顶部占腺体体积的70一75其组织学为小、圆、壁光滑的腺泡被疏松的相互交织的间质包绕。尽管在该区域癌发生率为68一70但它并不受前列腺增生变化的影响。前列腺的表面有薄而致密的前列腺固有膜包裹该膜由结缔组织和平滑肌纤维构成。前列腺包膜是腺体本身的一部分包膜向腺体深部发出许多小隔把前列腺分为若干小叶。膜与尿道周围的肌肉相连续。固有膜的外面被前列腺筋膜包绕称为前列腺鞘由盆筋膜的增厚的脏层构成。但目前对是否存在前列腺包膜仍有争论。有人认为它只是前列腺实质向外的延伸因为它在前列腺的顶端不完整并且将前列腺分成不同的部分近来Sattar等1995用不同的组织染色分析了前列腺“包膜”发现其厚度为05—20mm其平滑肌含量为306与前列腺10实质的平滑肌含量307相同因此认为前列腺并不存在真正的包膜。在前列腺的固有膜与筋膜鞘之间有前列腺静脉丛、动脉和神经分支。筋膜鞘在前面增厚形成耻骨前列腺韧带与耻骨联合相连接对前列腺起固定作用。前列腺后面的筋膜与直肠膀胱筋膜相连接两侧的筋膜与膀胱后韧带相连接。肛提肌的前部肌束由耻骨后附着于筋膜鞘的两侧称为前列腺提肌对前列腺亦起固定作用。前列腺尖部的筋膜鞘与尿生殖膈上筋膜交织。在前列腺摘除术时应将腺体自包膜内取出避免损伤鞘和包膜及其间静脉丛减少出血。前列腺尿道男性尿道除排尿外还有排精作用。它起自膀胱的尿道内口止于阴茎头的尿道外口。成人尿道全长l 6—22cm贯穿前列腺、尿生殖膈和尿道海绵体。根据其贯穿的结构常将尿道分为三部前列腺部、膜部和海
元音辅音
绵体部本节只叙述前列腺部尿道1形态前列腺部尿道从膀胱颈伸展到尿生殖膈完全在盆腔内平均长约3cm位于前列腺实质内从底到尖贯穿整个腺体。尿道在前列腺中上端和下端稍窄中部最宽也是男性尿道管径最大处。临床上将前列腺部及膜部尿道称为后尿道。在前列腺部尿道的冠状切面上其后壁正中线上有一纵长的隆起称为尿道嵴图1—6。嵴的上端在膀胱悬雍垂呈现时可与嵴相连续嵴的下端达尿道膜部时减小或消失。尿道嵴的中部突然膨大称为精阜。精阜长2—4mm它的中央约在膀胱颈平面下方16cm处精阜的中央有一圆形或细长的纵裂状小11孔为前列腺小囊的开口。前列腺小囊由开口处向后上方伸入前列腺后方深4—6mm它是副中肾管输卵管、苗勒氏管下部融合端的遗留物在女性它形成子宫和阴道。尿道嵴两侧的沟称为前列腺窦有许多前列腺排泄管的开口。精阜是腔内泌尿外科术中的一个重要标志。精阜基底部在前列腺部尿道的中点在前列腺尖部与膀胱颈中央。精阜从基底向远侧逐渐缩小约占这段尿道长度的一半。因此射精管的开口以及前列腺中心区与外周区导管的分泌物均排入这一段所以这一段可称为前列腺部尿道的前列腺段。由精阜基底部向近侧尿道的方向突然发生改变后壁向前弯近侧段尿道与远侧段尿道的长轴约呈35°角。因中部有弯曲故仅有矢状切面才能看到全部的前列腺部尿道。2管壁的结构前列腺部尿道管壁可分为粘膜层、粘膜下层和?〔恪?1粘膜层此部粘膜的上皮为移行上皮与膀胱粘膜相12似。在粘膜的深面有固有膜为疏松结缔组织含有丰富的弹力纤维网和血管。2粘膜下层与固有膜分界不清为疏松结缔组织含有散在的平滑肌细胞多呈纵行排列。3肌层前列腺部尿道平滑肌分为内纵层和外环层对于平滑肌的来源有不同的说法多数学者认为前列腺部尿道的平滑肌是膀胱颈部平滑肌的延续来自膀胱颈部的外纵层肌围绕尿道向下延续形成该部尿道的外环层该层的外侧
发型师学习网>bash部则与前列腺的纤维肌质相融合。来自膀胱颈部的内纵层肌向下延伸形成尿道的内纵层肌此层肌一直延续到尿道膜部的大部分。位于会阴深间隙的会阴深横肌前部——尿道膜部括约肌向上伸前列腺部尿道的环层平滑肌相融合向上伸展的长度大约为前列腺尿道的12或23亦有报道达膀胱颈部。少数学者认为尿道前列腺部平滑肌是一个完全独立的肌系统与膀胱平滑肌在发生上并无关系。在庆祝中国共产党成立90周年大会上的讲话
