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选择性五羟色胺回收阻断剂所致的commandtype
behavior是什么意思性功能障碍及其临床处理
陶林＋王春华
传统的三环类和四环类抗抑郁剂因为副作用较大和致死量较低的缺点而逐步让位于选择性五羟色胺回收阻断剂（ＳＳＲＩｓ）。这类抗抑郁新药不但疗效可以完全与传统的抗抑郁剂比美，而且由于副作用小，使用剂量低，每天只服用一次等优点，提高了病人的治疗依从性而提高了疗效，它的安全范围大，高剂量也没有致死危险，所以在临床上得到广泛使用，大有淘汰传统的抗抑郁剂趋势。但随着人们对这类药物的广泛使用，发觉它们也有一个令人难以启齿的引起性功能障碍的问题。虽然三环类和四环类抗抑郁剂也有更为严重的导致性功能障碍的副作用，但因为其它副作用更加突出，而无暇顾及性功能。在ＳＳＲＩｓ能够治疗抑郁而没有其它药物副作用时，性功能的问题就变得突出了。下面我们来探讨ＳＳＲＩｓ到底能够引起哪些性功能障碍和如何处理。
一、选择性五羟色胺回收阻断剂导致的性功能障碍ｎⅡ２］［３］‘４埘
汤普森博士认为ＳＳＲＩｓ可以影响性反应周期的前三期，主要有性欲低下，勃起和射精困难以及性高
潮缺失。在一项研究中，１６０名病人在使用氟西叮后有１０％报告有性欲减退。而在另一项研究中，１４个病人中有５个具有上述症状。一项研究表明氟伏草胺（ｆｌｕ—ｖｏｘａｍｉｎｅ）在性功能方面的副作用发生率为１２％（４／３４）。虽然性欲减退和射精延迟均有发生，但是病人并非单独出现哪一种症状。性高潮缺失是人们常常提到的氟西叮的副作用。帕特森报告用氟西叮治疗的６０名病人中有４５人出现性高潮缺失，发生率为７５％。而哈曼等人发现不论男女，有这种主诉的人占８．３％。这种差别可能与不同的病人报告药物在性功能方面的副作用的态度或治疗时剂量的不同有关。帕罗西叮的预实验表明其异常射精的发生率为１２＇９％，性高潮缺失、勃起障碍、和射精延迟的发生率为８％，男性阳萎的发生率为２．５％。女性性高潮障碍的发生率为１．８。色曲
÷深圳市康宁医院５１８００３啉的预实验研究表明其男性射精障碍的发生率为１５．５％，女性性高潮缺失为１．７％。雷姆勃发现用色曲啉治疗７０名男性病人中有２１％出现性功能障碍，多数是射精延迟，偶尔也会有性高潮缺失。除少两个病人之外，其他病人在继续治疗中上述症状自行消失。Ｈｓｕ和Ｈｅｎ（１９９５年）发现３０一４０％服用ＳＳＲＩｓ的病人有性高潮缺失。Ｊａｃｏｂｓｅｎ（１９９２年）和Ｐａｔｔｅｒｓｏｎ（１９９３年）发现使用氟西叮后２４％一７５％的病人性高潮缺失。
ＬａｂｂｔｅＬ等对ＳＳＲＩｓ导致性功能障碍在６１名焦虑和抑郁病人（女３７人，男２４人）进行前瞻性的研究，他们使用性欲、性生活频率、润滑程度（勃起功能）、性高潮质量和性高潮延迟五
项指标进行观察，结果发现第一个月后性欲下降占４１％，性生活频率下降占３８％，性高潮质量降低６２％，性高潮延迟占５９％，勃起障碍占５８％，润滑问题占４１％；而两个月后的观察结果非常相似，性欲下降３８％，性生活频率降低３８％，性高潮质量下降５７％，性高潮延迟５２％，勃起障碍３８％，润滑障碍３８％。
ＡｎｇｅｌＬ等调查门诊的３４４名病人（男１５２名，女１９２名）进行问卷调查发现与药物有关的性功能障碍是５８．１４％（２００／３４４）。明显高于主动询问时的结果１４。２％。这说明病人对性功能障碍的副作用羞于谈论。引起不良性功能反应顺序是帕罗西叮６４．７１％，氟伏草胺５８．９４％，色瞳林５６．４％ｊ氟西叮５４．３８％。越来‘越多的研究表明ＳＳＲＩｓ与性功能障碍关系密切。
二、ＳＳＲＩｓ导致性功能障碍的临床处理方法口Ⅱ８Ⅱ７］
常见的处理方法有五种：（１）继续进行治疗，等待耐药性的出现；（２）减少药物剂量；（３）完全停药或间歇停药；（４）改换为其它药；（５）使用拮抗剂。
（１）继续治疗，等待耐药性的出现
人们对抗抑郁剂产生耐药性是一个非常普遍的常识，ＳＳＲＩｓ也完全一样，许多病人在服用一段药物之后，各种副作用都明显减弱，说明身体对药物的反应已
咙
综
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万方数据
经减退或迟钝，一部分人的性功能障碍的副作用也会随用药时间的延长而减轻或消失。所以在病人有这类主诉时，首先应该向病人说明道理，让他们耐心等待一段时间，看看是否副作用有减轻的趋势。当然也不能对耐药性的出现抱过高的期望，ＡｓｈｔｏｎＡ等对ＳＳＲＩｓ引起性功能障碍的机体适应情况进行研究，结果发现只占９．８％的病人性功能障碍的副作用随着时间的延长而减轻，这个结果还高于Ｍｏｎｔｅｊｏ—ＧｏｎｚａｌｅｚＡｍ报告的５．８％的耐受性的发生率。要多久才会出现耐受性并没有准确的时间可供参考，ＬａｂｂａｔｅＬ报告一项前瞻性的ＳＳＲＩｓ性功能障碍副作用的研究，三个月内没有出现机体对药物的耐受性。所以在３—４个月以后仍然没有耐药性出现，就应该采取其它办法。grilled
（２）减少剂量
responsiblefor减少剂量是一种有效的处理方法。季塔林建议这种办法特别适用于氟西叮。用每天２０毫克氟西叮的
标准治疗会有一个平坦的剂量反映曲线，这表明５—１０毫克剂量可能已经足够了。他还正确的指出：应告诉病人如果使用半衰期较长的药物时，药物的副作用要几周后才逐渐减少。有医生在病人的病情基本控制之后隔天服用一次药物（如氟西叮为胶囊不便于折断，而半衰期长），或每天用半片药（如帕罗西叮片，它可以折断），相当与药物的剂量减低一半。这样性功能障碍的副作用会相应减轻。
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stupid是什么意思（３）停药
完全停药基本可以使抗抑郁剂引起的性功能障碍副作用得到缓解，因为这些药物的副作用是可逆的。然而，这种方式不是临床上明智的选择，困为大多数病人仍需要药物治疗或者在停药后病情会加重或复发。除非不得已的情况下，医生不会首先选择这种方法。但有人建议在周末可以停药，这被称为药物假日，尤其是半衰期短的抗抑郁剂可能会因此而失去对性功能的影响，这是一项可以尝试的方法。
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（４）换药
更换一种不同的ＳＳＲＩｓ偶尔也会有效。一例男性病人服用氟西叮时出现勃起时间延长和射精延迟，当治疗改为每天１００毫米克氟伏草胺时症状消失。当与性有关的副作用是病人主动停止药物治疗的主要原因时，那么应该考虑改换其它对性功能影响小的药物。预实验研究发现奈发唑酮（Ｎｅｆａｚｏｄｏｎｅ）很少有性功能的副作用。一例男性病人服用帕罗西叮治疗心境恶劣时出现持续射精
延迟，使用奈发唑酮治疗成功。我们体会到对那些有性的副作用而又不愿意等到耐药性的出现，而又因为怕病情复发而不能减药的病人，最好选择奈发唑酮。最近可逆性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺也广泛应用于临床，这种药物抗抑郁作用与ＳＳＲＩｓ相似，但没有引起性功能障碍的报道，也是可以选择的替换药之一。
（５）使用拮抗剂来改善性功能障碍副作用
最后的方法是使用一种药物来克服抗抑郁剂与性功能有关的副作用。这样的药物也叫做拮抗剂。曾经使用过的药物包括氨基甲酰甲基胆硷（Ｂｅｔｈａｎｅｃｈ０１），赛庚定（Ｃｙｐｒｏｈｅｐａｄｉｎｅ），育亨宾（Ｙｏｈｉｍｂｉｎｅ），金刚胺（Ａｍａｎｔａｄｉｎｅ）和精神兴奋剂。常规地使用８毫克赛庚啶每天两次或睡前两小时服用８毫克能够缓解抗抑郁剂引起的性功能障碍。氟西叮在两例男性病人引起了性高潮缺失，使用赛庚啶治疗获得成功。一人是每天规律地服用１６毫克，而另一人在睡前服用８毫克。有一男性服用氟西叮后出现打哈欠和性高潮缺失，每天服用三次赛庚啶，每次４毫克而得到缓解。阿诺特和纳特报告一例男性病人服用氟伏草胺后出现性高潮缺失，在睡前服用赛庚啶４毫克得到缓解。赛庚啶是一种具有抗五羟色胺能作用的抗组织胺药物。因此，使用它能够治疗抗抑郁剂的性的副作用并不会使人惊奇。目前已经有大量关于该药能够逆转抗抑郁剂引起的性副作用的报告。育亨宾是一种阿尔法肾上腺素能受体的阻断剂。单独实验（１８毫克／Ｅ１）或与三唑酮合用（育亨宾１５毫克／日，三唑酮５０毫克／日）已被用于治疗心因性阳痿。一项育亨宾的研究
在６名服用氯丙咪嗪（５例服用氯丙咪嗪，一例服用氯丙咪嗪和氟西叮）后出现性欲降低，射精延迟，抑或性高潮缺失的患者中进行，育亨宾的剂量为５．４—１６．２毫克，在性交之前２—４小时服用。在严格执行医嘱的情况下，５例病人的问题单独完全缓解。一例男性病人使用氯丙咪嗪之后出现性高潮缺失，每天服用育亨宾１０毫克得到缓解。有９例单项或双相的心境障碍的病人在服用氟西叮之后出现性欲减退，抑或性反应降低。育亨宾Ｓ．４毫克，日服三次，虽然继续服用氟西叮，却有８人的性功能完全或部分恢复。赛格拉维丝报告６例色曲啉引起和４例帕罗西叮引起的性高潮缺失，在性交前１—２小时服用育亨宾５．４毫克得到缓解。金刚胺每天１００—２００毫克治疗５例氟西叮引起的性高潮缺失，其中３人有效。一男和一女无效。精神兴奋剂，去甲苯丙胺和利他林在睡前服用可以缓解氟西叮，色曲林和帕罗西叮等ＳＳＲＩｓ所引起的性抑制作用。利他林５毫舌下含化。阿达姆等用育亨宾，金刚胺和赛更定在４５个ＳＳＲＩｓ所致的性功能障碍的病人，结果发现三种药物都有效。育亨宾的疗效更为显著。ＣｏｈｅｎＡ等使用中国的银杏叶提取物对８４名
万方数据
服用ＳＳＲＩｓ所致的性功能障碍病人进行治疗，结果总有效率达到８４％，其中女性比男性更为敏感，有效率是９１％（女性）比７６％（男性）。银杏叶制剂的用法是每天两次，每次服用６０一１２０毫克，平均２０９毫克。这也是一种可以选用的改善ＳＳＲＩｓ所致的的性功能障碍的疗法，有关它的实际效果还有待进一步考证。我们还需要对ＳＳＲＩｓ所致的性功能障碍拮抗治疗药物的种类
、疗效、用药时间，以及是否降低ＳＳＲＩｓ的疗效等，都应该进行系统的、双盲的、对照的研究。
三、总结
在性功能方面的副作用是非常值得重视的问题，因为它能够严重地影响夫妻关系，使病人的生活质量下降，并使之为此而担忧。临床医生常规地向病人询问性功能的副作用就很有必要，因为病人往往对报告与性有关的副作用而感到难以启齿。这样做有利于保证治疗的依从性，因而提高抗抑郁剂的临床疗效。当病人主诉有任何副作用时，我们不是首先要减少它，而是对病人作出解释和保证。当治疗抗抑郁剂在性功能方面的副作用时，明智的作法是首先等待药物对与性有关的副作用的耐药性出现，更换治疗药物应该是第二步的，使用拮抗剂应该是最后的选择，因为这样可能会影响治疗药物作用，它本身又有药物副作用。ＳＳＲＩｓ是一类新的抗抑郁剂，我们对它还不够了解，对其副作用也要逐渐增加认识，不断总结经验，更好地为病人服务。
参考文献
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youbuyＣ３］ＡｓｈｙｏｎＡＨａｍｅｒＲ＆ＲｏｓｅｒＲ，ＳｅｒｏｔｏｎｉｎＲｅｕｐｔａｈｅｒＩｎｈｉｂｉｔｏｒ－ｉｎ－ｄｕｃｅｄＳｅｘｕａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄＩｔｓＴｒｅａｔｍｅｎｔｌＡｌａｒｇｅ－ｓｅａｌｅＲｅｔｒｏ－ｓｐｅｃｔｉｖｅＳｔｕｄｙｏｆ５９６ＰｓｙｃｈｉａｔｒｉｃＯｕｔｐａｔｉｅｎｔｓ，ＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｅｘ＆ＭａｒｉｔａｌＴｈｅｒａｐｙ，Ｖ０１．２３，Ｎｏ．３，１９９７：１６５－１７５
Ｃ４３ＬａｂｂａｔｅＬ。ＧｒｉｍｅｓＪ，ＨｉｎｅｓＡ，ｅｔａ１，ＳｅｘｕａｌＤｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎＩｎｄｕｃｅｄｂｙＲｅｕｐｔａｋｅＡｎｔｉｄｅｐｒｅｓｓａｎｔｓ・Ｖ０１．２４・Ｎｏ．１，１９９８ｌ３－１２
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Ｃ６３ＣｏｈｅｎＡ＆ＢａｒｔｌｉｒＢ，ＧｉｎｋｇｏＢｉｌｏｂａｆｏｒＡｎｔｉｄｅｐｒｅｓｓａｎｔ—ＩｎｄｕｃｅｄＳｅｘｕａｌＤｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｅｘ＆ＭａｒｉｔａｌＴｈｅｒａｐｙ，Ｖ０１．４，Ｎｏ．２。１９９８ｌ１３９・１４４
Ｃ７３ＡｓｓａｌｉａｎＰ＆ＭａｒｇｏｌｅｓｅＨ，ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＡｎｔｉｄｅｐｒｅｓｓａｎｔ—ｉｎｄｕｃｅｄＶ０１．２２。Ｎｏ．３，１９９６—２１８—２２４
中医药调节男性生殖功能的研究
曾金雄。指导戴西湖
大量的资料表明。中医药对男性生殖功能具有确切的调节作用。近年来国内外学者就中医药对男性生殖功能的调节作用机理进行了探讨。取得了一定的进展，现分述如下。
一、生殖激素水平的调节
下丘脑、垂体与睾丸在功能上密切相关。下丘脑分泌促性腺激素释放激素。这种激素刺激垂体分泌ＦＳＨ和ＬＨ，ＦＳＨ、ＬＨ作用于睾丸促进睾丸产生精子。王氏报导五子衍宗液可提高大鼠下丘脑肾上腺和多巴胺含量，降低５一羟色胺含量，提高血浆睾丸酮含量，降低雌二醇／睾酮比值，从而认为其大鼠性激素水平和生育力的作用可能是通过调节下丘脑单胺类递质实现的ｎ３。马氏等用自制的固真冲剂（覆盆子、肉苁蓉等）和葆真
・福州东方医院中医男科３５００２５冲剂（何首乌、女贞子等）分别喂饲雄雌鼠，结果二方均能使实验动物下丘脑视上核、室旁核的甲乙两型细胞比例得到改善，垂体前叶激素细胞、促ＬＨ细胞、促ＦＳＨ细胞数增加，结构功能趋向正常，并能使生殖器官形态结构和有关酶活动得到恢复和改善ｃｚ，。对补肾方二仙汤对老年性腺轴功能和结构作用的系统研究发现。３，补肾方二仙汤及其温肾益精养血和滋阴泻火两个拆方均能明显改善老年大鼠和小鼠血浆性激素和促性腺激素水平，前列腺胞浆及胞核睾酮受体与子宫胞浆及胞核雌二醇受体含量，以及下丘脑、垂体、睾丸、卵巢、前列腺、子宫等组织形态（电镜、光镜）的老年性变化；并且发现对雌雄两性去势大鼠性腺轴的作用不同，对雄性大鼠有闭环效应，下丘脑弓状核有簇团状神经
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