舍曲林联合丁螺环酮与舍曲林单药治疗抑郁症的对照研究
目的：评价舍曲林联合丁螺环酮治疗抑郁症的有效性和安全性。方法：将82例单相抑郁症患者随机分为研究组(43例，使用舍曲林联合丁螺环酮治疗)和对照组(39例，使用舍曲林单药治疗)进行为期8周的治疗，在治疗1、2、4、6、8周末使用17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)进行疗效评价，使用不良事件记录表及相关实验室检查评价安全性。结果：研究组完成研究42例，对照组完成研究36例，两组的总体有效率分别为73.8%和63.9%，差异无统计学意义(P=0.344)；研究组临床痊愈率(45.2%)高于对照组(22.2%)，差异有统计学意义(P=0.027)；研究组在第1、2、4周末HAMD减分率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组不良反应总体发生率分别为40.5%和38.9 %，差异无统计学意义(P=0.886)。结论：相对于单用舍曲林，舍曲林联合丁螺环酮治疗抑郁症起效较快，具有较高的治愈率。
四级试题及答案
目前，5-羟色胺回吸收抑制剂(SSRI)已经广泛用于抑郁症的治疗，但是仍有大约30%的患者应用SSRI效果不佳。如何提高抗抑郁治疗的有效率是精神科医生时常面临的一个重要问题。有研究报道，丁螺环酮可以作为抗抑郁治疗的增效剂[1]。笔者在对单相抑郁症患者的治疗中比较了舍曲林单药治疗与舍曲林联合丁螺环酮治疗抑郁症的疗效与安全性，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 于2010年9月-2011年9月在云南省曲靖市第三人民医院精神科就诊或住院的首发或复发抑郁症患者82例，使用随机数字表分入研究组和对照组，研究组共43例，其中男20例，女23例，平均(36.9±8.2)岁，平均病程(17.6±14.7)月，平均发作次数(1.8±0.9)次；对照组共39例，其中男18例，女性21例，平均(39.6±6.4)岁，平均病程(17.7±14.3)月，平均发作次数(1.9±0.9)次。两组性别比例、年龄、总病程、发作次数比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入排除标准
1.2.1 纳入标准 (1)符合CCMD-3抑郁发作(单次发作抑郁症或复发性抑郁症)诊断标准；(2)年龄18~65岁，男女不限；(3)17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥17分；(4)患者本人或其法律监护人在知情后签署知情同意书。
1.2.2 排除标准 (1)有严重自杀倾向者；(2)伴有严重的或不稳定的心、肝、肾等内科疾病者以及癫痫病史者；(3)继发于躯体疾病或脑器质性疾病的抑郁发作；(4)伴有物质依赖或人格障碍；(5)哺乳期或妊娠妇女；(6)近4周内服用过其他抗抑郁药物；(7)双相情感障碍者。
1.3 研究方法 研究组使用舍曲林(每片50 mg，浙江京新药业股份有限公司生产)合并丁螺环酮(每片5 mg，江苏恩华药业集团有限公司生产)治疗，对照组单用舍曲林治疗，疗程8周。采用可变剂量，舍曲林在治疗第1周为50 mg/d，1次/d口服，第2周根据治疗反应及耐受性加至100 ~150 mg/d，1次/d口服；丁螺环酮在治疗第1周为15 mg/d，3次/d口服，第2周根据治疗反应及耐受性加至30 mg/d，3次/d口服。疗程8周。整个研究期间不允许合并任何其他抗抑郁药物、抗焦虑药物、抗精神病药物或具有精神活性作用的中成药；可给予支持性心理治疗，但不允许进行系统性心理治疗；对于失眠症状，可口服常规量艾司唑仑或氯硝西泮，连续使用时间不超过2周；研究期间禁止合并使用电休克治疗；研究期间如果出现药物不良反应如转氨酶升高、心电图异常等，可给予相应的对症处理。
1.4 评价标准 (1)疗效评价指标：采用17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)、临床总体印象量表(CGI)，在基线水平及疗后1、2、4、6、8周末进行评定。以HAMD减分率判定疗效，减分率=[(基线分-终点分)／基线分]×100%。减分率≥75%或HAMD总分≤7分为痊愈，减分率≥50%为有效[2]。(2)安全性评价：在每次进行疗效评定的同时进行躯体状况检查、神经系统检查、实验室检查(包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图)，采用不良事件记录表对治疗过程中的不良反应及转归情况进行记录。
1.5 统计学处理 使用SPSS 15.0软件包进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验、方差分析(重复测量数据采用Post Hoc分析)，计数资料采用 字2检验、Fisher确切概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者基线情况及药物使用情况的比较 研究组完成研究42例，对照组完成研究36例，共计78例患者进入统计分析。治疗前两组HAMD评分比较差异无统统计学意义(P>0.05)，两组在为期8周的治疗期间使用舍曲林的平均每日剂量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 HAMD量表评分比较 与基线相比，治疗组疗后各时间点(1、2、4、6、8周末)HAMD评分均有显著降低，对照组HAMD评分在治疗2周以后显著下降。在治疗各时间点，两组间HAMD评分差异无统计学意义，研究组在第1、2、4周末HAMD减分率显著高于对照组(P＜0.05)。在治疗第6、8周末，两组间减分率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.3 两组治疗有效率及痊愈率比较 治疗8周末，研究组总体有效率为73.8%(31例)，对照组
总体有效率为63.9%(23例)，两组比较差异无统计学意义(P=0.344)；研究组临床痊愈率为45.2%(19例)，对照组临床痊愈率为22.2%(8例)，两组比较差异有统计学意义(P=0.027)。
2.4 两组治疗安全性的比较 两组均未发生严重不良事件。不良反应均较轻，大部分不良反应可逐渐自行缓解或耐受。研究组中有17例受试者出现不良反应(25例次)，不良反应发生率为40.5%；对照组中有14例受试者出现不良反应(23例次)，不良反应发生率为38.9%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义( 字2=0.02，P=0.886)。两组各种不良反应发生情况如下：研究组胃肠道反应6例，对照组4例；研究组震颤2例，对照组2例；研究组头痛2例，对照组1例；研究组失眠3例，对照组2例；研究组口干2例，对照组1例；研究组便秘3例，对照组3例；研究组心电图异常2例，对照组2例；研究组转氨酶升高2例，对照组3例；研究组性功能障碍3例，对照组5例。各种不良反应发生率经Fisher确切概率法比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
丁螺环酮是一种5-羟色胺(5-HT)1A受体部分激动剂，表现出完全的突触前激动作用和部分突触后激动作用[3]，小剂量使用时突触前5-HT1A自身受体激动作用大于突触后5-HT1A受
体激动作用，通过负反馈抑制作用降低5-HT系统的活性，从而缓解焦虑症状；但当丁螺环酮剂量较大时，突触后激动作用占优势，相应提高5-HT神经递质活动，从而产生抗抑郁作用。本研究结果显示，舍曲林联合丁螺环酮在治疗1周末HAMD评分即有显著下降，在治疗开始后的前4周，联合治疗组的HAMD减分率显著高于舍曲林单药治疗组，虽然两组总体有效率差异无统计学意义，但联合治疗的痊愈率显著高于单用抗抑郁药物治疗，提示丁螺环酮合并抗抑郁药物起效较快，可以提高抑郁症的临床治愈率，本研究结果与国内的相关研究结果一致。李轶群[4]曾比较了丁螺环酮联合马普替林与马普替林单药治疗对抑郁症的效果，发现联合用药的疗效优于马普替林单药治疗，联合治疗并未增加不良反应。国内也有研究者进行了类似研究，发现舍曲林联合丁螺环酮在治疗第6周末的疗效显著优于舍曲林单药治疗[5]。一些抑郁症患者常常合并焦虑症状，丁螺环酮可以较快改善焦虑症状，从而提高治疗依从性。该药不像苯二氮卓类药物具有耐受性和依赖性，可以在抗抑郁治疗中长时间使用。chicken的复数
本研究结果显示，联合丁螺环酮治疗的患者在治疗第1周开始HAMD评分即显著下降，治疗开始后的4周内研究组HAMD减分率显著高于对照组，提示丁螺环酮可以加快抗抑郁药物的起效时间，这与国外Appelberg B G等[6]的研究结果相符，该项研究也显示合并丁螺环酮
治疗的患者在1周后的抑郁量表评分即有显著降低。但是也有相反的研究结果，Onder E等[7]将120例单相抑郁症患者随机分为20 mg/d氟西汀组、40 mg/d氟西汀、20 mg/d氟西汀合并20 mg/d丁螺环酮组，结果显示，联合使用丁螺环酮反而可能延缓氟西汀的起效时间。考虑造成研究结果不一致的原因可能与Onder E使用的丁螺环酮剂量偏低有关。
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本研究显示，合并丁螺环酮治疗并未增加整个治疗过程中的不良事件。两组发生率较高的不良反应均是胃肠道反应，表现为恶心、食欲减退或呕吐，多发生于用药初期，一般持续数天后自行消失，餐后服药可以在一定程度上减轻胃肠道反应。国外报道舍曲林所致性功能障碍的发生率为27%~63%[8-9]，但本研究中性功能障碍的总体发生率并不高，这可能与国人羞于汇报此类事件有关。
综上所述，舍曲林联合丁螺环酮治疗抑郁症比单用舍曲林起效快，不增加药物不良反应，虽然总体的治疗有效率与舍曲林单药治疗差异无统计学意义，但临床痊愈率较高，值得在精神科临床治疗中推广使用。
参考文献
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一般翻译收费标准
[4] 李轶群.丁螺环酮与盐酸马普替林治疗抑郁症对照研究[J].实用临床医药，2008，9(12)：43-45.
[5] 袁纯玲.丁螺环酮与盐酸舍曲林联合治疗抑郁症临床观察[J].中国现代药物应用，2009，3(5)：87-88.
[6] Appelberg B G， Syvalahti E K， Koskinen T E， et al. Patients with vere depression may benefit from buspirone augmentation of lective rotonin reuptake inhibitors： results from a placebo-controlled， randomized， double-blind， placebo wa
sh-in study[J]. J Clin Psychiatry，2001，62(6)：448-452.
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