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ＧＬＩＭ标准下３种营养筛查工具对肝硬化患者的适用性分析
香精英文
吴英珂，李 满，陈 辰，张亦超，苏 洋，王卫星
武汉大学人民医院肝胆外科，武汉
４３００６０摘要：目的
探讨皇家自由医院－营养优先排序工具（ＲＦＨ－ＮＰＴ）与营养风险筛查２００２（ＮＲＳ２００２）哪项更适合肝硬化患者的营养风险筛查，探讨主观全面营养评定（ＳＧＡ）在肝硬化患者营养评估中的适用性。方法 选取２０２０年８月—２０２１年６月在武汉大学人民医院住院的１１３例肝硬化患者，应用ＲＦＨ－ＮＰＴ和ＮＲＳ２００２进行营养风险筛查，应用ＳＧＡ进行营养评估，将结果与全球（营养）领导层倡议营养不良（ＧＬＩＭ）诊断标准进行比较，分别计算出３种工具的敏感度、特异度、阳性预测值（ＰＰＶ）、阴性预测值（ＮＰＶ）。分别绘制３种筛查工具的受试者工作特征曲线（ＲＯＣ曲线），并计算曲线下面积（ＡＵＣ）。分析患者营养状况与短期预后的关系。计量资料两组间比较采用独立样本ｔ检验或Ｍａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵ检验，计数资料两组间比较采用χ２检验。ＮＲＳ２００２、ＲＦＨ ＮＰＴ、ＳＧＡ与ＧＬＩＭ标准的相关性采用Ｓｐｅａｒｍａｎ秩相关进行分析。
结果
ＧＬＩＭ标准下有６９．９％的患者被诊断为营养不良，ＲＦＨ－ＮＰＴ和ＮＲＳ２００２分别筛查出７２．６％和５１．３％的患者存在营养风险，ＳＧＡ评估下有５７．５％的患者为营养不良。与ＮＲＳ２００２相比，ＲＦＨ－ＮＰＴ与ＧＬＩＭ标准具有更高的相关性（ｒ＝０．７６４，Ｐ＜０．００１），更高的敏感度（９４．９％）和ＮＰＶ（８７．１％），且具有更好的预测价值（ＡＵＣ＝０．８７２，９５％ＣＩ：０．７８６～０．９５７）。ＧＬＩＭ标准下，ＳＧＡ诊断肝硬化患者营养不良的特异度较高（８８．２％），敏感度一般（７７ ２％），具有良好的相关性（ｒ＝０．６０７，Ｐ＜０．００１）和预测价值（ＡＵＣ＝０．８２７，９５％ＣＩ：０．７４４～０．９１１）。ＧＬＩＭ标准、ＳＧＡ、ＲＦＨ－ＮＰＴ评估下，营养风险或营养不良患者的住院时间更长（Ｚ值分别为－３．３０１、－２．８１２、－３．８１３，Ｐ值均＜０．０５），再住院率更高（χ２值分别为３．９５７、６．９２２、６．７６６，Ｐ值均＜０．０５）。ＧＬＩＭ标准、ＮＲＳ２００２评估下有营养风险或营养不良的患者３个月内病死率明显增加（χ２值分别为４ ５１１、０．７７６，Ｐ值均＜０．０５）。
结论
burn out
ＧＬＩＭ标准下，ＲＦＨ－ＮＰＴ比ＮＲＳ２００２更适合肝硬化患者的营养风险筛查，ＳＧＡ在
肝硬化患者的营养评估中具有较好的适用性。此外，ＧＬＩＭ标准、ＳＧＡ、ＲＦＨ－ＮＰＴ分别与患者的临床结局相关。
关键词：肝硬化；营养不良；皇家自由医院－营养优先排序工具；营养风险筛查２００２；主观全面营养评定
基金项目：国家自然科学基金项目（８１８７０４４２）
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．０２．０１９
收稿日期：２０２１－０６－２０；录用日期：２０２１－０８－１０
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通信作者：王卫星，
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ｔｉｏｎａｌＲｉｓｋＳｃｒｅｅｎｉｎｇ２００２（ＮＲＳ－２００２）ｉｎｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋｓｃｒｅｅｎｉｎｇｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，
ａｓｗｅｌｌａｓｔｈｅａｐｐｌｉｃａｂｉｌｉｔｙｏｆｓｕｂｊｅｃ ｔｉｖｅｇｌｏｂａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ（ＳＧＡ）ｉｎｔｈｅｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｔｏｔａｌｏｆ１１３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒ
ｒｈｏｓｉｓｗｈｏｗｅｒｅｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｉｎＲｅｎｍｉｎＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＷｕｈａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｆｒｏｍＡｕｇｕｓｔ２０２０ｔｏＪｕｎｅ２０２１ｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄ．ＲＦＨ－ＮＰＴａｎｄＮＲＳ－
２００２ｗｅｒｅｕｓｅｄｆｏｒｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋｓｃｒｅｅｎｉｎｇ，
ａｎｄＳＧＡｗａｓｕｓｅｄｆｏｒｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ．Ｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅｓｅｔｏｏｌｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅ
ＧｌｏｂａｌＬｅａｄｅｒｓｈｉｐＩｎｉｔｉａｔｉｖｅｏｎＭａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ（
ＧＬＩＭ）ｃｒｉｔｅｒｉａ，ａｎｄｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ，ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ，ｐｏｓｉｔｉｖｅｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｖａｌｕｅ（ＰＰＶ），ａｎｄｎｅｇａｔｉｖｅｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｖａｌｕｅ（ＮＰＶ）ｗｅｒｅｃａｌｃｕｌａｔｅｄｆｏｒｔｈｅｔｈｒｅｅｔｏｏｌｓ．
Ｔｈｅｒｅｃｅｉｖｅｒｏｐｅｒａｔｉｎｇｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ（ＲＯＣ）ｃｕｒｖｅｗａｓｐｌｏｔｔｅｄａｎｄｔｈｅａｒｅａｕｎ
ｄｅｒｔｈｅＲＯＣｃｕｒｖｅ（
ＡＵＣ）ｗａｓｃａｌｃｕｌａｔｅｄｆｏｒｅａｃｈｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｏｏｌ，ａｎｄｔｈｅａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｓｔａｔｕｓａｎｄｓｈｏｒｔ－ｔｅｒｍｐｒｏｇｎｏｓｉｓｗａｓａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｓａｍｐｌｅｓｔ－ｔｅｓｔｏｒｔｈｅＭａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵｔｅｓｔｗａｓｕｓｅｄｆｏｒｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｄａｔａｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ，
ａｎｄｔｈｅｃｈｉ－ｓｑｕａｒｅｔｅｓｔｗａｓｕｓｅｄｆｏｒｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｃａｔｅｇｏｒｉｃａｌｄａｔａｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．ＴｈｅＳｐｅａｒｍａｎｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｕｓｅｄｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｏｆＧＬＩＭｃｒｉｔｅｒｉａｗｉｔｈＮＲＳ２００２，
ＲＦＨ－ＮＰＴａｎｄＳＧＡ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅＧＬＩＭｃｒｉｔｅｒｉａ，
６９．９％ｏｆ
ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｄｉａｇｎｏｓｅｄｗｉｔｈｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，
ａｎｄＲＦＨ－ＮＰＴａｎｄＮＲＳ２００２ｓｃｒｅｅｎｅｄｏｕｔｔｈａｔ７２．６％ａｎｄ５１．３％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｏｆｔｈｅｐａ ｔｉｅｎｔｓｈａｄｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋ，ｗｈｉｌｅＳＧＡａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｓｈｏｗｅｄｔｈａｔ５７．５％ｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｈａｄｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ．ＣｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈＮＲＳ２００２，ＲＦＨ－
ＮＰＴｈａｄａｈｉｇｈｅｒｄｅｇｒｅｅｏｆｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅＧＬＩＭｃｒｉｔｅｒｉａ（
ｒ＝０．７６４，Ｐ＜０．００１），ｈｉｇｈｅｒｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ（９４．９％）ａｎｄＮＰＶ（８７ １％），ａｎｄａｂｅｔｔｅｒｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｖａｌｕｅ（ＡＵＣ＝０．８７２，９５％ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅｉｎｔｅｒｖａｌ［ＣＩ］：０．７８６－０．９５７）
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ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ（８８．２％）ｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ｗｉｔｈｆａｉｒｓｅｎｓｉ
ｔｉｖｉｔｙ（７７．２％），ｇｏｏｄｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ（ｒ＝０ ６０７，Ｐ＜０．００１），ａｎｄｇｏｏｄｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｖａｌｕｅ（ＡＵＣ＝０．８２７，９５％ＣＩ：０．７４４－０．９１１）．ＢａｓｅｄｏｎｔｈｅＧＬＩＭｃｒｉｔｅｒｉａ，ＳＧＡａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ａｎｄＲＦＨ－ＮＰＴａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋｏｒｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｔｅｎｄｅｄｔｏｈａｖｅａｌｏｎｇｅｒｌｅｎｇｔｈｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙ（Ｚ＝－３．３０１，－２．８１２，ａｎｄ－３．８１３，ａｌｌＰ＜０．０５）ａｎｄａｈｉｇｈｅｒｒｅｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｒａｔｅ（χ２＝３．９５７，６．９２２，ａｎｄ６．７６６，ａｌｌＰ＜０．０５）．ＢａｓｅｄｏｎｔｈｅＧＬＩＭｃｒｉｔｅｒｉａａｎｄＮＲＳ２００２ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋｏｒｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｈａｄａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｉｎｃｒｅａｓｅｉｎｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅｗｉｔｈｉｎ３ｍｏｎｔｈｓ（χ２＝４．５１１ａｎｄ０．７７６，ｂｏｔｈＰ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＵｎｄｅｒｔｈｅＧＬＩＭｃｒｉｔｅｒｉａ，ＲＦＨ－ＮＰＴｉｓｍｏｒｅｓｕｉｔａｂｌｅｔｈａｎＮＲＳ２００２ｆｏｒｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋｓｃｒｅｅｎｉｎｇｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ａｎｄＳＧＡａｌｓｏｈａｓｇｏｏｄａｐｐｌｉｃａｂｉｌｉｔｙｉｎｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｉｎａｄｄｉｔｉｏｎ，ＧＬＩＭｃｒｉｔｅｒｉａ，ＳＧＡ，ａｎｄＲＦＨ－Ｎ
ＰＴａｒｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＬｉｖｅｒＣｉｒｒｈｏｓｉｓ；Ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ；ＲＦＨ－ＮＰＴ；ＮＲＳ２００２；ＳＧＡ
Ｒｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ（８１８７０４４２）
因营养摄入减少、吸收不良和能量代谢紊乱等原因，肝硬化患者极易发生营养不良［１］。有研究［２］显示营养
不良严重影响肝硬化患者的预后和生存率。早期识别肝硬化患者存在的营养风险，对其营养状况进行准确的评估显得尤为重要。肝硬化患者营养不良的发生率为
１３ ３％～７８．５％，一方面是因为病因、病情严重程度的不同，另一方面是因为评估方法和诊断标准的使用不统
一［３］。目前尚缺乏评估肝硬化患者营养状况的公认方法。
营养风险筛查２００２（ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋｓｃｒｅｅｎｉｎｇ２００２，ＮＲＳ２００２）是被欧洲肠外和肠内营养协会（ＥｕｒｏｐｅａｎＰａｒ
ｅｎｔｅｒａｌａｎｄＥｎｔｅｒａｌＮｕｔｒｉｔｉｏｎＳｏｃｉｅｔｙ，ＥＳＰＥＮ）推荐的一种筛查工具，在临床上应用广泛，具有普适性［４］。皇家自由
新年快乐 英文医院－营养优先次序工具（ｒｏｙａｌｆｒｅｅｈｏｓｐｉｔａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ
ｐｒｉｏｒｉｔｉｚｉｎｇｔｏｏｌ，ＲＦＨ－ＮＰＴ）是专为慢性肝病患者开发的一种工具，被认为适用于肝硬化患者的营养风险筛
查［５］。然而，这两种工具在肝硬化患者中的应用仍需进一步验证。主观全面营养评定（ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅｇｌｏｂａｌａｓｓｅｓｓ
ｍｅｎｔ，ＳＧＡ）是临床最常用的营养评估工具，因使用简便、可重复性高被广泛应用于患者的营养评估。然而ＳＧＡ
在肝硬化患者营养状况评估中的价值尚不明确［６］。最近发布的全球（营养）领导层倡议营养不良（ｇｌｏｂａｌｌｅａｄｅｒ
ｓｈｉｐｉｎｉｔｉａｔｉｖｅｏｎｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＧＬＩＭ）共识提出了一种全球范围内诊断成人营养不良的新标准，将住院患者的营养不
良评定分为两个步骤，即营养风险筛查和诊断评估，并明确了基于表型标准和病因标准的营养不良诊断标准［７］。该共识旨在统一临床上成人营养不良的诊断标准，自提出以来已在国内外的研究中得到了一定的验证［８－９］。
因此，本研究以ＧＬＩＭ诊断为金标准，对肝硬化患者进行营养不良评定，分析ＮＲＳ２００２和ＲＰＦ－ＮＰＴ与
ＧＬＩＭ诊断标准的一致性，旨在探讨最适合肝硬化患者的营养风险筛查工具。并分析ＳＧＡ与ＧＬＩＭ诊断标准
的相关性，为ＳＧＡ在肝硬化患者营养评定中的应用提供依据，并进一步探讨各种工具评估下患者营养状况与临床结局的关系。１ 资料与方法
１．１ 研究对象 前瞻性选取２０２０年８月—２０２１年６月在本院确诊为肝硬化的患者，肝硬化诊断标准符合２０１９
年《肝硬化诊治指南》［１０］。纳入标准：（１）确诊为肝硬化；（２）年龄＞１８岁。排除标准：
（１）合并有糖尿病、甲亢、甲减、高脂血症、恶性肿瘤等疾病；（２）合并有肾功能不全及严重心功能不全；（３）妊娠或哺乳期；（４）数据收集困难无法完成营养评估的患者；（５）拒绝或不配合参加本研究的患者。
１．２ 研究方法
１．２．１ 一般资料收集 入院后收集患者基本资料，包括性别、年龄、肝硬化病因等；记录患者腹水、下肢水肿、肝
性脑病等并发症发生情况；记录患者入院４８ｈ内的白蛋白、前白蛋白、总胆汁酸、总胆红素、胆碱酯酶、凝血酶原时间（ＰＴ）、国际标准化比值（ＩＮＲ）等实验室检查结果，记录患者影像学证据；根据指南［１０］对患者进行肝硬化Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级，计算终末期肝病模型（ＭＥＬＤ）评分。
１．２．２ 人体测量指标 患者于入院后２４ｈ内测量身高、体质量，考虑到肝硬化患者的临床特点，对于合并腹水及
下肢水肿患者，根据指南［１１］意见计算干重，即轻度、中度和重度腹水患者的测量体质量分别降低５％、１０％和
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１５％，双侧下肢水肿患者额外减去５％，最后计算ＢＭＩ。皮褶皱厚度即测量患者肱三头肌皮褶厚度（ｔｒｉｃｅｐｓｓｋｉｎ
ｆｏｌｄｔｈｉｃｋｎｅｓｓ，ＴＳＦ），使患者手臂自然下垂，于尺骨鹰嘴连线至左肩峰中点上约２ｃｍ处进行测量；使用皮尺测量患
者上臂围（ｍｉｄ－ｕｐｐｅｒａｒｍｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｃｅ，ＭＡＣ）；通过公式计算出患者上臂肌围（ａｒｍｍｕｓｃｌｅｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｃｅ，ＡＭＣ），ＡＭＣ＝ＭＡＣ－３．１４×ＴＳＦ。１．２．３ 营养风险筛查 患者入院后２４ｈ内分别应用ＮＲＳ２００２及ＲＦＨ－ＮＰＴ对患者进行营养风险筛查。
ＮＲＳ２００２包括近期体质量变化、饮食变化、ＢＭＩ、疾病严重程度、年龄等评估，总分为０～７分，＜３分为无或低营养
风险，≥３分为中到高营养风险［１２］。ＲＦＨ－ＮＰＴ从患者病因、液体潴留、ＢＭＩ、体质量下降及饮食摄入等方面进行评估，０分为无营养不良风险，１分为中度营养不良风险，
２～７分为重度营养不良风险［１３］。
１．２．４ 主观全面营养评定 ＳＧＡ包括患者近期体质量变化、饮食改变、消化道症状、体力状
态、疾病相关营养
负担、皮下脂肪丢失、肌肉消耗、踝部水肿及腹水等８项评定指标，分别评为Ａ、Ｂ、Ｃ３个等级，至少５项达到Ｂ或Ｃ级者可分别被评定为中度或重度营养不良［１４］。
１．２．５ ＧＬＩＭ营养不良评定 ＧＬＩＭ营养不良诊断标准包括３个表现型标准和２个病因型标准，至少符合１项
表现型和１项病因型标准可诊断为营养不良［７］。表现型标准：（１）非自主体质量下降，６个月内体质量下降＞５％，或６个月以上体质量下降＞１０％；（２）ＢＭＩ降低，＜１８．５ｋｇ／ｍ２（＜７０岁），或＜２０ｋｇ／ｍ２（＞７０岁）（亚洲标准）；（３）肌肉质量减少，使用ＡＭＣ评估患者肌肉质量，根据指南［１５］推荐正常参考值为男性２４．８ｃｍ，女性
２１．０ｃｍ，实测值／正常值＜９０％为异常，即男性＜２２．３２ｃｍ，女性＜１８．９ｃｍ。病因型标准：（１）食物摄入／吸收减少，
能量摄入低于平时５０％＞１周，或任意比例降低＞２周，或存在营养吸收障碍的消化道症状；（２）疾病负担／炎症，存在严重的炎症，或存在急性和慢性反复发作的炎症。ＧＬＩＭ共识中指出大多数慢性器官疾病以及癌症都与轻度或中度的慢性或复发性炎症有关。本研究的对象为肝硬化患者，
均符合疾病负担／炎症这一项病因标准，因此，符合任何一个表现型标准的患者将被诊断为营养不良。
１．２．６ 短期预后随访 记录患者住院时长，随访患者３个月内的临床结局，包括是否死亡和是否再住院。比较
营养良好和营养不良患者的住院时长、３个月内的病死率及再住院率。
１．３ 伦理学审查 本研究已通过武汉大学人民医院伦理委员会批准，批号：ＷＤＲＹ２０２１－Ｋ０３５，并在中国临床试验注册中心注册（ＣｈｉＣＴＲ２１０００４５９６５）。所有受试者均同意参加此项研究并签署知情同意书。
１．４ 统计学方法 采用ＳＰＳＳ２６．０软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布以ｘ±ｓ表示，两组间比较采
用独立样本ｔ检验；不符合正态分布以Ｍ（Ｐ２５～Ｐ７５）表示，两组间比较采用Ｍａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵ检验。计数资料两组间比较采用χ２检验。ＮＲＳ２００２、ＲＦＨ－ＮＰＴ、ＳＧＡ与ＧＬＩＭ标准的相关性采用Ｓｐｅａｒｍａｎ秩相关进行分析。以
ＧＬＩＭ为标准，分别绘制ＮＲＳ２００２、ＲＦＨ－ＮＰＴ、ＳＧＡ的受试者工作特征曲线（ＲＯ
Ｃ曲线），计算ＲＯＣ曲线下面积
（ＡＵＣ）。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结果
２．１ 一般资料 本研究共纳入肝硬化患者１１３例，其中男８３例（７３．５％），女３０例（２６．５％），平均（５６．８１±
１０ ９０）岁。在各类病因中，病毒性肝炎占５７例（５０ ４％），酒精性占１６例（１４ ２％），自身免疫性占５例
（４．４％），血吸虫性占９例（８ ０％），其他病因或病因未明的占２６例（２３．０％）。在ＧＬＩＭ标准下有７９例（６９．９％）患者被诊断为营养不良，３４例（３０ １％）患者营养良好。在所有患者中，有５５例（４８．７％）存在肌肉质量减少，４７例（４０．７％）存在体质量下降，３３例（２９ ２％）存在ＢＭＩ降低。
２．２ 患者基线特征及临床指标与营养状况的关系 与营养良好患者相比，营养不良患者的年龄更大，ＭＥＬＤ评分更高，
且下肢水肿和腹水等并发症的发生率更高，差异均有统计学意义（Ｐ值均＜０．０１），ＢＭＩ和ＡＭＣ均降低，差异均有统计学意义（Ｐ值均＜０．０１）。血清学指标中，营养不良患者的白蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶水平降低，总胆汁酸、总胆红素、ＰＴ、ＩＮＲ增高，差异均有统计学意义（Ｐ值均＜０．０５）（表１）。
表１ ＧＬＩＭ标准下肝硬化患者的基线特征及各临床指标与营养状况的关系
指标总数（ｎ＝１１３）ＧＬＩＭ营养诊断
营养良好（ｎ＝３４）营养不良（ｎ＝７９）统计值Ｐ值年龄（岁）５６．８１±１０．９０５２．０９±９．４７５８．８４±１０．９０ｔ＝－３．７９１＜０．００１男／女（例）８３／３０２５／９５８／２１χ２＝０．００００．９９０ＢＭＩ（ｋｇ／ｍ２）２０．８０±３．４４２３．３４±２．７４１９．７±３．１３ｔ＝６．４００＜０．００１ＡＭＣ（ｃｍ）２０．８６（１８．６６～２２．６０）２２．７３（２１．９９～２３．２５）２０．１０（１８．２３～２１．４９）Ｚ＝－６．０５８＜０．００１ＭＥＬＤ评分１０（８～１３）８（７～１０）１１（８～１５）Ｚ＝－３．８５９＜０．００１下肢水肿［例（％）］２２（１９．５）１（２．９）２１（２６．６）χ２＝８．４７３＜０．００１腹水［例（％）］６５（５７．５）５（１４．７）６０（７５．９）χ２＝３１．６４７＜０．００１肝性脑病［例（％）］４（３．５）１（２．９）３（３．８）χ２＝
０．０５１０．８２１消化道出血［例（％）］３９（３４．５）１４（４１．２）２５（３１．６）χ２＝０．９５５０．３２８白蛋白（ｇ／Ｌ）３３．６７±６．６２３８．５１±５．１０３１．５８±６．１０ｔ＝５．５８１＜０．００１前白蛋白（ｇ／Ｌ）１０３．４１±４１．２０１２９．７８±３６．６０９２．０５±３７．９０ｔ＝４．４３５＜０．００１总胆汁酸（μｍｏｌ／Ｌ）３３．７９（１５．５９～７４．４３）２４．７１（９．９７～４１．３３）４２．４９（１７．８２～８８．３３）Ｚ＝－２．５６４０．０１０总胆红素（μｍｏｌ／Ｌ）２０．８０（１４．４４～３７．７０）１７．５８（１２．９０～２５．４７）２２．６０（１４．５４～４６．０７）Ｚ＝－２．０３５０．０１６胆碱酯酶（Ｕ／Ｌ）３５９８．０（２６７８．５～５２９３．５）５６６５．０（４７５８．５～７４６７．８）３０３８．０（２３６１．０～４０３８．０）Ｚ＝－５．０８３＜０．００１ＰＴ（ｓ）１３．６０（１２．７０～１５．００）１２．８５（１１．７８～１３．７０）１４．２０（１３．１０～１５．３０）Ｚ＝－３．７７５＜０．００１ＩＮＲ１．１９（１．１０～１．３１）１．１２（１．０２～１．１９）１．２４（１．１４～１．３４）Ｚ＝－３．８１７＜０．００１
２．３
患者营养风险及营养状况与肝病严重程度关系
经ＮＲＳ２００２共筛查出５８例（５１．３％）患者存在营养风险，而经ＲＦＨ－ＮＰＴ共筛查出８２例（７２．６％）患者存在营养风险，ＳＧＡ评定下６５例（５７．５％）患者为营养不良。本研究纳入的肝硬化患者肝功能分级情况分别为
Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ级６０例（５３．１％）、Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＢ级３９例（３４ ５％）、Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＣ级１４例（１２ ４％）。肝功能分
级越差，营养风险和营养不良的发生率越高，４种评估方法在肝功能不同分组间差异均有统计学意义（Ｐ值均
＜０．０１）（表２）。２．４ ＮＲＳ２００２、ＲＦＨ－ＮＰＴ、ＳＧＡ与ＧＬＩＭ诊断营养不良
的一致性分析
分别计算３种工具与ＧＬＩＭ标准诊断的敏感度、特异度、阳性预测值（ＰＰＶ）、阴性预测值（ＮＰＶ）。结
四级考试时间2021年
果显示，ＲＦＨ－ＮＰＴ的敏感度和ＮＰＶ分别高达９４．９％、８７ １％，远高于
ＮＲＳ２００２的６９．６％和５６．４％。ＲＦＨ－ＮＰＴ的特异度和ＰＰＶ分别为７９．４％和９１．５％，略低于
ＮＲＳ２００２的９１．２％和９４．８％。ＳＧＡ的
敏感度和特异度均表现良好，分别为７７．２％和８８．２％。在Ｓｐｅａｒｍａｎ秩相关分析中，ＲＦＨ－ＮＰＴ与ＧＬＩＭ诊断标准有高度相关性（Ｐ＜０．００１），高于ＮＲＳ２００２的中度相关性（Ｐ＜０．００１）。ＳＧＡ亦显示出与ＧＬＩＭ标准较高的相关性（Ｐ＜０．００１）（表３）。 以ＧＬＩＭ为诊断营养不良标准，分别对ＮＲＳ２００２、ＲＦＨ－ＮＰＴ、ＳＧＡ进行ＲＯＣ曲线分析，结果显示ＮＲＳ２００２的ＡＵＣ为０．８０４（９５％ＣＩ：０．７１９～０．８８９），ＲＦＨ－ＮＰＴ的ＡＵＣ为０．８７２（９５％ＣＩ：０．７８６～０．９５７），
ＳＧＡ的ＡＵＣ为０ ８２７（９５％ＣＩ：０．７４４～０．９１１）（图１）。图１ ＮＲＳ２００２、ＲＰＦ－ＮＰＴ、ＳＧＡ预测ＧＬＩＭ标准下营养不良的ＲＯＣ曲线２．５ 肝硬化患者营养状况与短期预后的关系 不同方法评估下患者营养状况与短期预后的关系总结见表４和表５。ＲＦＨ－ＮＰＴ评估下有营养风险的患者住院时间明显延长（Ｐ＜０．００１）；而ＮＲＳ２００２评估下的两组患者住表２ 不同营养评估方法下肝硬化患者营养风险及状况与肝功能分级关系
评估方法Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ级（ｎ＝６０）Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＢ级（ｎ＝３９）Ｃｈｉｌ
ｄ－ＰｕｇｈＣ级（ｎ＝１４）
χ２
值Ｐ
值
ＮＲＳ２００２［例（％）］２３．７６６＜０．００１
低风险４２（７０．０）１２（３０．７）１（７．１） 中高风险１８（３０．０）２７（６９．３）１３（９２．９）ＲＦＨ－ＮＰＴ［例（％）］２８．２４７＜０．００１
低风险
２９（４８．３）２（５．１）０ 中高风险
３１（５１．７）３７（９４．９）１４（１００）ＳＧＡ［例（％）］１７．２８６＜０．００１
营养良好３６（６０．０）１１（２８．２）１（７．１） 中重度营养不良２４（４０．０）２８（７１．８）１３（９２．９）ＧＬＩＭ［例（％）］２４．７８９＜０．００１
mention 营养良好３０（５０．０）４（１０．３）０ 营养不良３０（５０．０）３５（８９．７）１４（１００）
表３ 各营养筛查工具与ＧＬＩＭ标准下营养评定的相关性分析评估方法ＧＬＩＭ营
养诊断［例］营养良好（ｎ＝３４）营
养不良（ｎ＝７９）
敏感度（％）特异度（％）ＰＰＶ（％）ＮＰＶ（％）ｒ值Ｐ
值
ＮＲＳ２００２６９．６９１．２９４．８５６．４０．５５８＜０．００１
低风险３１２４ 中高风险３５５ＲＦＨ－ＮＰＴ９４．９７９．４９１．５８７．１０．７６４＜０．００１
低风险２７４ 中高风险７７５ＳＧＡ７７．２８８．２９３．８６２．５０．６０７＜０．００１
营养良好３０１８ 营养不良
４６１
表４ 不同评估方法下患者营养风险与短期预后的关系
预后指标
ＮＲＳ２００２低风险（ｎ＝５５）中高风险（ｎ＝５８）统计值Ｐ值ＲＦＨ－ＮＰＴ
低风险（ｎ＝３１）中高风险（massage是什么意思
ｎ＝８２）统
计值Ｐ
值
住院时间（
ｄ）１０（７～１２）１２（９～１５）Ｚ＝－１．２６８０．２０５８（７～１１）１２（９～１６）Ｚ＝－３．８１３＜０．００１３个月病死率［例（％）］３（
５．５）１２（２０．７）χ２＝０．７７６０．０１７１（３．２）１４（１７．１）χ２＝３．７４７０．０５１３个月再入院率［例（％）］１３（
２３．６）１８（３１．０）χ２
＝５．６９２０．３７８３（９．７）２８（３４．１）χ２
＝６．７６６０．００９
表５ 不同评估方法下患者营养状况与短期预后的关系预后指标ＳＧＡ营养良好（ｎ＝４８）中重度营养不良（ｎ＝６５）统计值Ｐ值ＧＬＩＭ标准
营养良好（ｎ＝３４）营养不良（
ｎ＝７９）统
计值Ｐ
值
住院时间（ｄ）１０（７～１２）１１（９～１６）Ｚ＝－２．８１２０．００５８（７～１１）１
２（９～１５）Ｚ＝－３．３０１０．００１３个月病死率［例（％）］３（
６．３）１２（１６．９）χ２＝３．５７６０．０５９１（２．９）１４（１７．７）χ２＝４．５１１０．０３４３个月再入院率［例（％）］７（１４．６）２４（３６．９）χ２
＝６．９２２０．００９５（１４．７）２６（３２．９）χ２
＝３．９５７０．０４７
院时间无明显差异（Ｐ＝０．２０５）。ＳＧＡ、ＧＬＩＭ标准评估为营养不良的患者住院时间均长于营养良好患者（Ｐ值均＜０．０５）。ＧＬＩＭ标准和ＮＲＳ２００２评估下有营养风险或营养不良的患者
３个月内病死率明显增加（Ｐ值均＜０．０５）。ＲＦＨ－ＮＰＴ、ＳＧＡ和ＧＬＩＭ标准评估下具有营养风险或营养不良的患者更倾向于３个月内再次入院（Ｐ值均＜０．０５）。而ＮＲＳ２００２评估下两组患者再入院率无明显差异（
Ｐ＝０．３７８）。３ 讨论
营养不良已经成为肝硬化患者不可忽视的并发症之一，早期准确地对肝硬化患者进行营养评估，能够
指导临床营养干预从而改善患者的预后，在临床实践上具有很高的应用价值。然而因存在液体潴留及肝脏合成功能受损等特点，使针对肝硬化患者的营养评估面临挑战
［１６
］。２０１９年ＧＬＩＭ共识发布了住院患者营养不良诊断的新标准。证据
［８－９，１７－１８
］显示ＧＬＩＭ标准可以有效评估胃肠疾病、老年肿瘤、心血管疾病及ＩＣＵ等各类患者的营养不良，此外还与老年肿瘤和心血管疾病患者的预后密切相关。本研究显示，
ＧＬＩＭ标准下肝硬化患者营养不良的发生率为６９．９％，略高于国外研究［１９
］报道的５７ ２％。这可能是因为本研究样本中患者的腹水发生率较高（５７ ５％）
。腹水使患者产生消化道症状，导致营养摄入减少，同时另一方面影响患者体力活动，导致患者肌肉质量下降［２０
］。国内有作者［２１
］提出目前肌肉质量减少尚未有经过严格验证的“切割点”，故建议目前仅使用ＧＬＩＭ中体质量下降和ＢＭＩ降低两个标准进行营养诊断。然而越来越多的研究［２２
］开始强调肌肉质量降低在肝硬化患者中的重要性，且国外报道［１９
］显示，ＧＬＩＭ标准下出现肌肉量减少的肝硬化患者高达４４．６％。鉴于此，本研究采用ＧＬＩＭ推荐的ＡＭＣ作为肌肉量减少的标准，可能存在一定的偏倚，但总体能够体现肝硬化患者营养不良的发生率。本研究亦显示
４８．７％的患者存在肌肉量减少，且营养不良组患者的
ＡＭＣ远低于营养良好组。肝
硬化患者肝脏合成功能受损，处于营养不良状态下的患者肝脏代谢异常，合成能力进一步下降。白蛋白、前
白蛋白、胆碱酯酶等均由肝细胞合成，能在一定程度上反应患者的营养状态。本研究显示这
３个指标的水平在营养不良患者中显著降低。然而它们的价值受限于肝储备功能、水钠潴留的影响，因此不宜独立作为肝硬化患者的营养评估指标［２３］。ＧＬＩＭ共
识中认为评估住院患者营养状况的第一步是
进行营养风险筛查，并推荐使用ＮＲＳ２００２。然而ＮＲＳ２００２和ＲＦＨ－ＮＰＴ哪种更适用于肝硬化患者仍需验证
。Ｔｒａｕｂ等［２４
］发现ＮＲＳ２００２和ＲＦＨ－ＮＰＴ在肝硬化患者营养风险筛查中的一致性较差。Ｗｕ等［２５
］研究发现ＲＦＨ－ＮＰＴ与
ＮＲＳ２００２都具有较高的敏感度和特异度，但只有ＲＦＨ－ＮＰＴ是患者病死率的独立预测因子。本研究显
示ＲＦＨ－ＮＰＴ对肝硬化患者营养风险的检出率高于ＮＲＳ２００２，且ＲＦＨ－ＮＰＴ在肝功能分级较轻（Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ、Ｂ级）的患者中表现远优于ＮＲＳ２００２。这可能是因为当患者饮食变化不大时，ＮＲＳ２００２主要靠ＢＭＩ和
体质量变
化进行评估，但是因腹水或下肢水肿等并发症的出现使得这两项评估受到影响。而ＲＦＨ－ＮＰＴ直接将液体潴留
作为评估的关键因素，从而一定程度上规避了这一影响。本研究显示ＲＦＨ－ＮＰＴ的敏感度和ＮＰＶ远高于ＮＲＳ２００２。对
于早期筛查工具而言，应能够快速准确的识别营养不良患者，因此应具备高敏感度的特点，而ＮＲＳ２００２的敏感度较低。此外，与ＮＲＳ２００２相比，
ＲＦＨ－ＮＰＴ与ＧＬＩＭ标准的诊断符合度更好，且具有更好的预测能力（ＡＵＣ更大）。
ＳＧＡ在晚期慢性肝病患者中具有一般到良好的复测
性，且与肝移植患者的临床结局和预后相关
［１１
］。Ｔｈｅｉｌｌａ
