论著
收稿日期:2002-07-10；修回日期:2002-11-20
back to the future
作者简介：姚雪峰,(1968-)，男，籍贯湖北兴山，医学硕士，主治医师。研究方向：显微神经外科。
外伤性迟发硬膜外血肿的临床机制及预后探讨
姚雪峰，常会民，刘青流，彭卫华，田喜光，林鹏
(武警广东总队医院神经外科，广州510507)
【摘 要】 目的：探讨外伤性迟发硬膜外血肿发生的临床机制和影响其预后的临床指标。方法：回顾性分析45例经CT 和临床观察确诊的外伤性迟发硬膜外血肿的临床资料。结果:41例迟发硬膜外血肿发生于伤后72h 以内,29例发生在原发脑损伤手术减压后。40例迟发硬膜外血肿行手术清除,5例保守治疗，死亡7例，死亡率为1516%。CT 或手术中发现迟发血肿部位伴有颅骨骨折者32例(7111%)，伴有矢状窦或横窦损伤者10例
(2212%)，仅4例发现明显硬脑膜动脉破裂出血(8189%)，迟发血肿发生前甘露醇用量达到或超过500ml 者30
例(6617%)。Logistic 回归单因素分析发现患者入院时GCS 评分和迟发血肿持续时间对迟发硬膜外血肿的预后判别起显著性作用。结论：颅骨骨折和/或颅内静脉窦损伤是外伤性迟发硬膜外血肿发生的临床病理基础，原发脑损伤减压手术和甘露醇强力脱水治疗是其发生的促进因素。外伤性迟发硬膜外血肿的预后与患者入院时GCS 评分和血肿持续时间密切相关。
【关键词】 脑外伤；迟发硬膜外血肿；临床机制；预后;Logistic 回归分析
【文章编号】 100825041(2003)022******* 【中图分类号】 R65111 【文献标识码】 A
The clinical mechanism and prognosis of delayed ont of traumatic extradural hematoma
YAO X ue -feng ,CHANG H ui -min ,L IU Q ing -liu ,PENG Wei -hu a ,TIAN Xi -gu ang ,L IN Peng (Department of neurosurgery ,G u angdong Provincial Corps H ospital ,Chine People ’s Armed Police Forces ,G u angzhou 510507,China)
【Abstract 】Objective :To explore the clinical mechanism and prognosis of delayed ont of traumatic extradural
drunken
hematoma (DEDH ).Methods :The clinical data of 45patients with DEDH which defined by computed tomography (CT )and clinical obrvation were analyzed prospectively.R esults :41cas DEDH occ
urs within 72hours after head in 2jury and 29cas were found after primary head injury surgical decompression.40cas DEDH were evacuated and 5cas 2es were reabsorbed s pontaneously ,7patients died ,mortality was 15.6%(7/45).After operation ,32cas (71.1%)DEDH were found Skull fracture and 10cas (22.2%)damage to agittal sinus and transver sinus in the site of hematoma ,only 4cas were identified meningeal arterial bleed.The patients who ud mannital were obrvated in 30cas before DEDH occurred.The significant factors to predict prognosis of DEDH were G lasgow Coma Scale (GCS )in admission and the time of DEDH last by logistic regression analysis.Conclusion :Skull fracture and/or damage to brain sinus were the basis of clinical pathology of DEDH development.Primary head injury surgical decompression and hydra 2tion therapy were the acceleration factors of DEDH occurred.Prognosis of DEDH was significant involved in GCS in ad 2mission and the time of DEDH last.
edg是什么
【K ey Words 】 Head injury ;Delayed ont of extradural 2hematoma ;Clinical mechanism ;Prognosis ;Logistic regres 2
sion analysis
lsat 我院1995年1月～2001年1月共收治外伤性迟发硬膜外血肿45例，约占同期硬膜外血肿的
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901・武警医学院学报 (Acta Academiae Medicinae CPAPF )Vol 112 No 12
2212%，现报告如下:
enthusi1 临床资料
111 一般资料
本组45例，男性32例，女性13例，年龄17～65岁，平均4515岁。致伤原因：车祸伤36例，高处坠落伤6例，打击伤3例。临床表现：入院时GCS评分3～8分25例,9～12分13例,13～15分7例，头疼，呕吐10例，意识水平发展为意识障碍加深者33例，其中脑疝18例，肢体偏瘫5例，尿失禁2例。
112 CT检查及迟发血肿部位
病人入院时均行CT检查，首次CT距外伤3h 内者15例,3～6h内20例,6～24h8例,24～48h 2例。首次CT未见异常者3例，主要表现为脑挫裂伤者6例，硬膜下血肿20例，脑内血肿4例，硬膜外血肿12例,45迟发硬膜外血肿位于额颞部者26例，枕顶部者15例，后颅窝4例，其中29例发生于原发脑损伤开颅减压手术后，占6414%; 32例迟发血肿部位伴有颅骨骨折，占7111%，表现为额颞骨线性骨折15例，粉碎loweight
性骨折9例，顶骨线性骨折2例，粉碎性骨折3例，枕骨线性骨折3例。发现迟发血肿距首次CT检查时间(迟发血肿持续时间)6h内者5例,6～24h19例,1～3d 17例,3d～3w4例。mb是什么意思
2 方法
211 治疗方法
本组45例，除3例首次CT未见异常病例外，均采用甘露醇常规脱水治疗，迟发血肿发生前24h 甘露醇用量达到或超过500ml者30例，占6617%。45例迟发血肿,40例行手术血肿清除,5例保守治疗。
212 统计方法
把患者年龄、入院时GCS评分、迟发血肿量、迟发血肿持续时间、中线移位、手术治疗6项指标作为预后的影响因素进行Logistic回归单因素分析，统计学处理采用SAS统计分析软件包。
3 结果
手术中发现1例CT表现正常者血肿部位伴有颅骨线性骨折,10例存在矢状窦和横窦的损伤，表现为静脉窦小的撕裂或裂口，占本组病例的2212%,4例发现存在脑膜动脉破裂出血，占8189%。
本组死亡7例，死亡率为1516%，植物生存1例，重残8例，轻残4例，恢复良好25例，按GOS预后评定Ⅰ级者7例,Ⅱ级1例,Ⅲ级8例,Ⅳ级4例,Ⅴ级25例，其中Ⅰ～Ⅲ级者定为预后不良,Ⅳ～Ⅴ级者定为预后良好。logistic回归单因素分析发现入院时GCS评分和迟发血肿持续时间对外伤性迟发硬膜外血肿的预后起显著性作用(表1)。
表1 迟发硬膜外血肿预后Logistic回归单因素分析影响因素
(Xj)
似然比统计量
(G1)
尾部概率
(P)
年 龄3157>0105
GCS评分18172<0101
血肿量3117>0105血肿持续时间15134<0101中线移位2145>0105
手术治疗1125>0105
4 讨论
外伤性迟发硬膜外血肿是一影像学概念，是指伤后首次检查(CT,MR或脑血管造影)未发现血肿的部位，再次检查却发现了硬膜外血肿, Borovich[1]1985年报道约占同期硬膜外血肿的8175%,Poon[2]1992年报道则达30%，本组病例为2212%，说明该病在临床中并不少见，而且随着经济的发展和CT应用的普及，其发病率有逐步提高的趋势。actor是什么意思
众所周知，外伤性原发硬膜外血肿大都是因为脑膜中动脉破裂出血，且多位于颞部，但迟发硬膜外血肿，许多学者认为是静脉出血所致，且发生部位比较散在[3,4]。Borovich报道7例迟发硬膜外血肿,2例位于顶部,3例位于额部,2例位于颞部，其中6例血肿部位伴有颅骨骨折,Riesgao[5]报道3例迟发硬膜外血肿,1例位于顶部,1例位于额部, 1例位于后颅窝,3例均伴有颅骨骨折，后颅窝病例尚伴有横窦的损伤。颅骨骨折能导致板障静脉出血，静脉窦和硬脑膜动静脉的撕裂出血，为硬膜外血肿的发生创造条件,poon报道的22例迟发硬膜外血肿中73%的病例血肿部位伴有颅骨骨折，但
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仅两例发现存在脑膜动脉破裂出血源，初步证实迟发硬膜外血肿静脉出血的观点。我们的资料显示5718%的迟发血肿位于额颞部,3313%位于枕顶部,8189%位于后颅窝,7111%的病例血肿部位伴有颅骨骨折,2212%伴有矢状窦或横窦的损伤，仅8189%可发现脑膜动脉破裂出血，进一步证实上述观点，同时我们认为颅骨骨折所致板障静脉出血和/或颅内大静脉窦的损伤出血是迟发硬膜外血肿最主要出血源，是该迟发血肿发生的临床病理基础。
迟发硬膜外血肿与原发硬膜外血肿另一重要区别是前者多发于中、重度颅脑损伤，而后者多发于轻型脑损伤[2]。本组45例中38例为中、重度颅脑损伤占8414%，与文献报道一致。中、重度颅脑损伤不仅常常存在上述迟发血肿发生的两种临床病理基础，而且均伴有不同程度的颅内压增高，对颅内压增高的处理是否与迟发血肿的发生有关呢? Piepmeier[6]认为手术清除颅内一部位血肿或行大骨瓣减压手术后，颅内压降低，以致颅内高压对破裂血管压迫止血作用减少或消失，此时如有一部位有破裂血管就可因此形成迟发血肿；沈建康[7]报道脑外伤病人应用强力高渗脱水剂，使脑容积减少，脑血流量增高可使出血加重而出现延迟性血肿。这就是迟发血肿发生的“填塞效应”机制，颅内出血或/和颅内压增高
产生“填塞”作用，手术清除血肿和脱水降颅压治疗使这一作用受到破坏，从而产生了迟发血肿。Borovich报道7例迟发硬膜外血肿5例发生于原发脑损伤血肿清除手术后,3例使用了大剂量甘露醇脱水治疗，本组资料显示45例迟发硬膜外血肿中29例发生于原发脑损伤血肿清除减压手术后,30例迟发血肿发生前使用了大剂量甘露醇脱水治疗，充分说明了“填塞效应”机制的存在，因此我们认为打破“填塞”作用的原发脑损伤减压手术和强力高渗脱水治疗是迟发硬膜外血肿发生的促进因素。另外有学者[8]认为低血容量休克，严重脑脊液漏也参与了“填塞效应”机制，理论上讲这是可能的，但本组病例未发现此类患者，在今后的临床工作中需要我们进一步观察。
Poon[2]报道迟发硬膜外血肿的死亡率为18%，致残率为23%，而原发硬膜外血肿分别为0和10%，两种血肿预后差异具有显著性。朱妍[9]认为迟发硬膜外血肿的预后取决于患者意识状态, ICP(颅内压)高低和血肿量的大小，我们采用Logistic回归分析的方法，以患者年龄，入院时GCS评分，迟发血肿量，迟发血肿持续时间，中线移位，手术治疗作为迟发硬膜外血肿预后的判别指标，结果显示入院时GCS评分和迟发血肿持续时间对预后的判别起显著性作用。这一结果说明原发脑损伤的轻重和发现迟发血肿的时间是影响患者预后的决定性因素。本组死亡率高达1516%,18例迟发血肿发现时已出现脑疝，说明我们发现迟发血肿的时间比较迟，而朱妍[9]报道的一组病例，死亡率仅为711%，这可能是因为其采用了颅内压监测系统，使迟发血肿发现较早之故。颅内压监测指导及时的CT复查有可能使迟发硬膜外血肿在最短时间内被发现，从而在原发脑损伤一定的情况下改善患者的预后。
4 参考文献
[1]Borovich B,Braun J,Guicburd J N,et al.Delayed ont of
traumatic extradural hematoma[J].J Neurosurg,1985,63
(1):30-34.
[2]Poon WS,Rehman SU,Poon GY,et al.Traumatic extradural
hematoma of delayed ont is not a rarity[J].Neurosurgery, 1992,30(5):681-685.
[3]Domenicuccin M,Signorini P,Strzelechi J,et al.Delayed post2
traumatic epidural hematoma[J].Neurosurg Rev,1995,18
(2):109.
[4]Milo R,Razon N,Schiffer J.Delayed epidural hematoma[J].
Acta Neurochir,1987,84:13.
[5]Riesgo P,Piquer J,Botella C,et al.Delayed extradural
hematoma after mild head injury:report of three cas[J].
Surg Neurol,1997,48(3):226-231.
[6]Piepmeir J M,Wagner FC.Delayed post2traumatic extracerebral
hematomas[J].J Trauma,1982,22:255.
[7]沈建康，刘承基，史继轩，等.迟发性外伤硬外血肿[J].解
放军医学杂志,1990,25(1):27-29.
[8]廖文涛，石玉春.外伤性迟发性颅内血肿[J].国外医学神经
病学神经外科分学册,1988,15(4):188-190.
[9]朱妍，张楷文，刘敬业，等.外伤性迟发性硬膜外血肿的临床
特点与诊治[J].中国神经精神疾病杂志,1999,25(6): 337-339.
(责任编辑：曲爱娜)
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