二级医院与三级医院应用阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死安全性及疗效的比较
月亮的起源曾昊;黄镪;武剑;马青峰;彭雅卓
【摘 要】Objective To compare the safety and efficacy of intravenous thrombolysis for patients with acute cerebral infarction in a cond-grand class-A hospital and a third-grand class-A hospital. Methods Twenty-one concutive patients with cerebral infarction treated with altepla for intravenous thrombolysis were enrolled in a cond-grand class-A hospital (Fengtai Hospital,Beijing)prospectively from January 2012 to December 2013 as the study group,and 65 patients in a third-grand class-A teaching hospital (Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing)admitted at the same period for intravenous thrombolysis were ud as a control group. The differences of efficacy and safety of intravenous thrombolysis in patients of both groups were compared. The primary outcome measures were Barthel Index (BI)at day14 after ont and the modified Rankin Scale (mRS)scores at discharge. The main safety indicator was the incidence of rious adver events (SAEs)after thrombolysis (symptomatic intracranial hemorrhage and death). Results
(1 )In the primary outcome measures,the proportions of mRS≤2 at discharge in the study group and the control group were 71. 4%(n=15)and 58. 5%(n=38)respectively. At day 14 after thrombolysis,the proportions of BI ≥60 were 61. 9%(n=13)and 64. 6%(n=42)respectively. There were no significant differences between the two groups (P>0. 05). (2)The incidences of the primary rious adver events were 4. 8%(n=1)and 6. 2%(n=4). There was no significant difference (P>0. 05). Other condary outcome measures,such as the early reperfusion rate,recanalization rate,and the proportion of neurological improvement at day 14 after thrombolysis and the overall incidence of cerebral hemorrhage had no significant differences. The ca referral proportion (9. 5%,n=2)of the study group had a trend of lowering than the control group (27. 7%,n=18)P=0. 09. (3)The out-hospital time delay, in-hospital time delay,and overall time delay of the study group were less than tho of the control group, and the mean time was 75 ± 33 vs. 102 ± 50 min,and 72 ± 41 vs. 111 ± 38 min,147 ± 41 vs. 212 ± 47 min. There were significant differences (P<0. 01). Conclusion The cond-grand hospital lected by our study can relatively safely and effectively perform intravenous thrombolys
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is for acute cerebral infarction with altepla. Moreover,the intravenous thrombolysis of the cond-grand hospitals may reduce the ca referral ratio and visiting time.%目的：比较静脉溶栓治疗急性脑梗死患者在二级医院与三级医院的安全性和疗效。方法前瞻性连续纳入1家二级甲等医院（北京丰台医院）2012年1月-2013年12月使用阿替普酶静脉溶栓治疗脑梗死21例，以1家三级甲等教学医院（首都医科大学宣武医院）同期收治的使用同样药物静脉溶栓65例为对照组，比较两组患者静脉溶栓安全性及疗效指标的差异。主要安全性指标为溶栓后严重不良事件（症状性脑出血和死亡）发生率，主要疗效指标为发病14 d的日常生活能力指数（BI）和出院时的改良Rankin评分（mRS）。结果（1）主要终点指标中，研究组和对照组患者出院时mRS≤2分的比率分别为71.4％（15例）和58.5％（38例）；溶栓后14 d BI≥60分的比率分别为61.9％（13例）和64.6％（42例），两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。（2）研究组和对照组的主要严重不良事件发生率为4.8％（1例）和6.2％（4例），差异无统计学意义（P＞0.05）；其他次要指标，如早期再灌注率、血管再通率、溶栓后14 d神经功能改善比率和脑出血发生率差异均无统计学意义。研究组的患者转诊比率（9.5％，2例）低于对照组（27.7％，18例），但差异无统计学意义（P＝0.09）。（3）研究组和对照组的院外时间延误、院内时间延误和总体时间延误，平均时
2011河北中考数学间分别为（75±33）和（102±50）min、（72±41）和（111±38）min、（147±41）和（212±47）min，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论该选择的二级医院可相对安全有效地实施急性脑梗死的阿替普酶静脉溶栓治疗，同时二级医院的静脉溶栓治疗可以减少患者转诊比率和缩短就诊时间。
优美的英文句子【期刊名称】《中国脑血管病杂志》
【年(卷),期】2014(000)007
【总页数】micheal learns to rock5页(P359-363)
【关键词】脑梗死;血栓溶解疗法;组织型纤溶酶原激活物;疗效比较研究
【作 者】曾昊;黄镪;武剑;马青峰;彭雅卓南京师范大学自考网
【作者单位】北京丰台医院神经科 100070;首都医科大学北京市石景山医院;100053北京，首都医科大学宣武医院神经内科;100053北京，首都医科大学宣武医院神经内科;北京丰台医院神经内科
【正文语种】中 文
静脉注射组织型纤溶酶原激活物——阿替普酶溶栓是治疗急性脑梗死有效的方法之一，但其不仅有严格限定的治疗时间窗(发病时间4.5 h内)，还会增加脑出血的风险，尤其是症状性脑出血(symptomatic intracranial hemorrhage,SICH)[1]。尽管国内最新指南对阿替普酶静脉溶栓作出了强烈推荐[2]，但其仍未能在临床实践中广泛应用。有研究表明，不同级别医院的卒中静脉溶栓比例及疗效均存在显著性差异[3]，而卒中患者年诊疗数量和卒中病例床位数可能是影响急性脑梗死患者预后的独立因素[4-5]。近期的研究数据表明，目前国内三级医院对急性脑梗死患者实施静脉溶栓的总比率仅为2.4%[6]。而在二级医院，由于资源欠缺、医师经验不足和出血并发症风险等原因，使得脑梗死静脉溶栓技术开展情况更显薄弱。本研究旨在通过前瞻性病例对照研究来验证急性脑梗死静脉溶栓在1家二级医院应用的疗效及安全性，探讨改善急性脑梗死诊疗质量的方法。
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1.1 对象邯郸三中
连续纳入2012年1月—2013年12月在北京丰台医院(二级甲等医院，脑血管病床位50张，卒中专业组医师12名，平均工作年限约12年)就诊并接受阿替普酶静脉溶栓的急性脑梗死患者
为研究组，以同期首都医科大学宣武医院神经科(三级甲等医院，脑血管病床位约150张，卒中专业组医师约60名，平均工作年限约16年)收治的静脉溶栓病例作为对照组。阿替普酶静脉溶栓方案参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[2]。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)发病时间≤4.5 h；(3)脑功能损害的体征较重[美国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)≥3分]且持续存在>1 h；(4)患者或家属签署知情同意书。排除标准：(1)头部CT提示脑出血或大面积脑梗死(CT低密度区面积>1/3大脑中动脉供血区)；(2)有高危出血风险的合并症或病史，如严重凝血异常、颅内动脉瘤病史等。
1.3 组织化溶栓路径的实施流程
所有病例资料均按照预先设定的病例登记表前瞻性收集，主要包括溶栓前的基线资料、时间指标、溶栓前后的神经功能评价指标,如NIHSS、日常生活能力指数(Barthel index,BI)和改良Rankin评分(modified Rankin scale,mRS)。
急诊医师接诊疑似卒中患者后立即电话通知卒中小组医师，同时开展必要辅助检查(头部C
T、血常规、凝血功能和常规血液生化检查)；卒中小组医师根据体格检查及辅助检查结果确诊急性脑梗死，明确静脉溶栓适应证，同时告知患者及家属溶栓相关事项，获得知情同意书。符合溶栓适应证的患者转入卒中单元病房，接受阿替普酶静脉溶栓和溶栓后常规治疗。在首都医科大学宣武医院，对预计发病时间超过静脉溶栓时间窗或发病时间不明确的急性脑梗死患者有多模式影像(多模式CT或多模式MRI)指导的静脉溶栓或急性血管内介入治疗方案[7-8]。
1.4 溶栓方法
均给予患者静脉注射阿替普酶(德国柏林格殷格翰公司)的溶栓治疗：阿替普酶标准剂量为每公斤体质量0.9 mg，最大剂量<90 mg；给药方法：总剂量的10%在5 min内静脉推注，其余剂量在随后60 min内使用静脉输液泵泵入[2]。若溶栓患者在溶栓后病情恶化，24 h内对头部CT复查，溶栓48 h内行经颅多普勒超声和磁共振血管成像(MRA)或CT血管成像(CTA)进行脑血管再通评估。静脉溶栓后的二级预防治疗方案参照文献[9]。主要疗效指标为溶栓后14 d ，BI≥60分和出院时mRS≤2分患者的比率；主要安全性指标为严重不良事件发生率，包括死亡及SICH事件的发生率，其中SICH定义为：溶栓后24 h复查头部CT显示
脑出血伴有临床表现恶化(即NIHSS增加≥4分)或死亡[10]；次要指标包括：(1)溶栓后早期再灌注，定义为静脉溶栓后2 h的NIHSS改善≥20%[11]；(2)血管再通，定义为溶栓后24～36 h内脑血管评估提示责任血管狭窄<50%；(3)神经功能改善，即发病14 d的NIHSS≤1分或较基线状态改善≥4分[12]；(4)脑出血，包括无症状脑出血和SICH，无症状脑出血指溶栓后24 h内复查头部CT，提示脑出血不伴有NIHSS增加≥4分；(5)时间指标包括发病至入院时间(ont to door time，ODT)、院内评估耗费时间(door to treatment time，DTT)和发病至治疗时间(ont to treatment time，OTT)，其关系为OTT=ODT+DTT；(6)其他指标，如转诊比率和TOAST(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)分型[13]。转诊定义为首次在外院就诊且至少实施头部CT检查等。其中NIHSS由主管医师评定，而BI由主管患者的专业护士评定。对溶栓后14 d内出院的患者采用电话随访记录相应指标，并指导其出院后二级预防措施，评分执行者不参与结果分析。
1.5 统计学分析
使用SPSS 17.0统计软件，以Kruskal-Wallis检验变量正态性。其中连续变量如年龄、基线血糖及血压水平用表示，采用t检验；性别、脑血管病危险因素、卒中亚型比例等计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
研究组医院共收治586例急性脑梗死患者，其中21例(3.6%)接受阿替普酶静脉溶栓治疗；同期对照组医院共收治3565例急性脑梗死患者，有65例(1.8%)发病时间≤4.5 h接受阿替普酶静脉溶栓。
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2.1 两组患者的基线比较
两组患者的基线资料比较见表1。
研究组有高脂血症病史的比率显著高于对照组(66.7%和12.3%，P<0.01)，而其他基线资料，如平均年龄，女性比例，血糖水平、血压水平、基线NIHSS、TOAST分型的分布和其他脑血管病危险因素的比较，差异均无统计学意义。研究组患者的阿替普酶剂量高于对照组，而且ODT、DTT和OTT少于对照组。研究组的患者转诊比率低于对照组(9.5%和27.7%)，但差异无统计学意义(P=0.09)。
2.2 终点指标结果
主要疗效指标中，两组患者出院时mRS≤2分及溶栓后14 d BI≥60分的比率差异均无统计学意义(分别为71.4%和58.5%，P=0.29；61.9%和64.6%，P=0.37)，而主要安全性指标严重
不良事件发生率(分别为4.8%和6.2%，P=0.81)；两组患者出院时mRS评分差异也无统计学意义(Z=-0.39，P=0.70)。此外，两组其他次要指标，如早期再灌注率、血管再通率、溶栓后14 d神经功能改善比率和脑出血发生率差异均无统计学意义。见表2。
本研究显示，研究组在近期主要疗效指标(出院时mRS和BI评分)及安全性指标均与三级医院对照组差异无统计学意义，而且两组的溶栓后严重不良事件发生率差异也无统计学意义。这提示脑梗死患者的阿替普酶静脉溶栓治疗可以在二级医院神经科医师接受规范培训的前提下，安全而有效地实施。同时，还显示二级医院静脉溶栓可能具有减少时间延误的优势。
