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中国医刊 2021 年 第56卷 第5期
重症医学核心技术质量控制内涵与边界
孟玫，陈德昌*（上海交通大学医学院附属瑞金医院 重症医学科，上海 200020）
关键词：重症医学；质量控制；核心技术
中图分类号：R4 文献标识码：A 文章编号：1008-1070（2021）05-0472-03doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2021.05.004
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通信作者，E-mail ：
支专业化、规范化的救治队伍，通过保证重症救治资源、规范COVID-19质量控制指标、建立质量控制信息系统实现PDCA 循环导向的闭环通路，形成COVID-19重症病房的质量控制体系，从而实现医疗质量及安全的持续改进，更好地保证重症COVID-19患者的救治质量，降低COVID-19严重并发症发生率及病死率。
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（收稿日期： 2021-03-09）
（本文编辑：安静）
重症患者基础疾病复杂，常发生多器官功能衰竭，如呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、胃肠道功能衰竭等，临床治疗需要器官功能支持技术如血流动力学监测、机械通气、肾脏替代治疗、营养支持治疗、镇痛镇静治疗等。随着科技的不断进步与创新发展，重症患者的治疗方法也不断丰富、日臻完善，现阶段ICU 核心技术包括血流动力学监测（脉搏指数连续心排血量监测、肺动脉导管）、中心静脉置管
、人工气道建立（气管插管、气管切开）、机械通气、支气管镜检查（支气管镜引导气道内分泌物吸引、肺泡支气管灌洗）、镇痛镇静、营养治疗、血液净化［持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy ，CRR T ）、血液灌流、免疫吸附］、血浆置换、体外膜肺氧合、重症超声、俯卧位通气等。这些核心技术是重症医学的重要组成部分，在救治重症患者的过程中发挥决定性作用。质量控制是促进ICU 核心技术健康发展的前提，也是重症患者有效获益的基础。在质you lie
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量控制的范畴内，其内涵与边界需要引起关注和思考。1 重症医学核心技术质量控制的内涵
ICU 核心技术质量控制的内涵包括以患者为中心，确保ICU 核心技术在重症患者治疗中发挥正确作用，防止过度使用，减少医疗差错，降低相关并发症，从而保证重症患者的治疗安全。边界不是画地为牢、故步自封，而是为重症医学打开发展的空间和维度，创造成长的土壤和环境。重症医学核心技术质量控制的边界是攻守兼备、兼容并举、求同存异、共同发展，即严格专业人员技术资质准入，合理把控技术手段的应用范畴，与其他学科交叉融合，开创重症医学的独立技术手段，促进我国重症医学的持续健康发展等。
目前，我国ICU 核心技术质量控制工作已经开始逐渐起步，并走向正规化发展的道路。多个省市或地区成立了质量控制中心，我国重症医学专家主导制定了多项ICU 核心技术的指南或专家共识，内容涉及重症镇静镇痛、CRRT 、重症超声、机械通气、
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专家论坛·473中国医刊 2021 年第56卷第5期
俯卧位通气等。各层级重症医学学会在不同层面开展核心技术的专项培训，核心技术的质量控制得到了重视和逐级推广。但是，我们也必须清醒地认识到，我国重症医学核心技术质量控制工作依然存在巨大的提升空间，核心技术质量控制的内涵建设需要加强以下重点内容：订标准、建流程、抓培训、促规范。
oet1.1 订标准、建流程 即完善核心技术质量控制标准，制定核心技术操作流程。核心技术标准是质量控制的基础，操作流程有助于指导技术的具体实施。需要不断完善ICU核心技术标准和操作流程，尽快推出符合我国国情、与我国ICU发展水平相适应的核心技术质量控制标准、操作流程。以肾脏替代治疗为例，肾脏替代治疗在ICU广泛应用，重症患者的使用率为8%～10%，在过去的十年中，每年使用率增长10%以上[1]。CRRT是肾脏替代治疗的主要应用形式，超过75%的危重患者进行肾脏替代治疗首选CRRT，但是不同医疗单位在实施CRRT的具体过程中存在很大的差异。虽然近年来高质量随机对照研究表明不同剂量强度的CRRT对患者预后均有效[2-3]，但在临床实践中，CRRT的处方剂量和给药剂量仍然存在很大的差异[4-5]，模式选择也高度可变[4]。尽管近期有证据表明，局部枸橼酸盐在维持回路通畅方面具有优势，但肝素在ICU行CRRT治疗中仍占主导地位[5-6]。何时启动CRRT的时间尚不确定，最新的随机对照研究证据显示了相互矛盾的结果[7]，可能会导致具体实施过程中的差别。制定CRRT治疗的技术标准、操作流程，在尽量降低风险的前提下，将复杂的干预措施同质化，有助于
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尽量缩小不同医疗单位实施CRRT过程中操作的差别，提高质量控制管理的水平。在此过程中，还需要进行持续质量改进，评估新流程或修订流程，实施新的方案或干预措施，并促进创新研究。
1.2 抓培训、促规范 对医疗从业人员进行持续教育和培训，提高基础理论知识、更新知识储备；加强临床操作培训，提高操作能力和技术水平，促进规范实施，是核心技术质量控制的重要内容和目的。中华医学会重症医学分会充分发挥学会的学术引领作用，率先开展了核心技术培训，以5C培训为依托，内容包括气管插管、气管切开、机械通气、深静脉穿刺、肺动脉导管、CRRT等ICU常用核心技术。自2007年至今，在全国范围内已经持续开展十余年，培训学员数万名。在此基础上，中华医学会重症医学分会探索进行核心技术师资培训，2019年开始在全国年会上推出支气管镜、肾脏替代治疗、体外膜肺氧合、机械通气、重症超声师资培训班，为各地重症医学培养合格的师资力量，以此带动全国不同地区重症医学核心技术的规范化培训，推动我国ICU核心技术的质量控制同质化建设工作。
在新型冠状病毒肺炎疫情期间，中华医学会重症医学分会利用网络资源，发起线上培训，进行核心技术的继续教育。结合我国国情，整合资源，把帮扶重点放在边远地区、革命老区，定期组织重症医学优质学术力量通过技术下乡、技术扶贫等不同形式，将ICU核心技术培训送到边远地区，通过手把手的传、帮、带，在云南、四川、贵州等地的二级医院建立培训基地，将重症超声、肾脏替代治疗、体外膜肺氧合等技术推广到当地，并培训操作合格的医务人员，做到把技术传出去、留下来，弥补贫困地区技术短板，促进核心技术同质化发展。
2 重症医学核心技术质量控制的边界
ICU核心技术质量控制的边界是以构筑重症医学核心技术整体规范化为目的，推广重症医学核心技术知识，同时设定准入门槛，强化资质准入，监督管理，持续改进；并加强学科之间的交叉融合，兼容并举。
2.1 推广普及、扩大覆盖 重症医学核心技术知识推广普及及扩大覆盖应结合我国重症医学发展的现状和实际需要。目前我国医疗卫生事业的发展，需要建立强大的重症医学专业学术队伍，满足人民群众卫生健康需求、满足社会公共卫生事件需要，所以要不断加强重症医学从业人员的基础理论培训、强化从业人员的临床操作技能培训，目的是打造培养具备一定理论知识储备及快速临床反应能力的重症医学临床专业人才队伍。
重症医学核心技术实践性强，需要从业人员具有扎实的理论基础、熟练的临床操作能力，同时，随着医疗卫生水平的提高，对重症医学的需求不断增加，各个临床专业均有重症患者需要处理，这就要求各临床专业医护人员均需具备一定的重症患者早期识别和初步处理能力，所以重症医学人员培养应广覆盖，理论与实践相结合，将重症医学的基本临床实践原则尽量覆盖到多学科；在人员培养过程中，要积极合理引导科研创新，以促进学科建设、带动人才培养。
2.2 资质准入、培养能力 核心技术规范化需要从业人员具有较强的业务能力。根据我国目前的情况，
建议重症医学从业人员培养采取初级培训和专业培训相结合的方式。重症医学初级培训广覆盖，可整体促进重症患者早期识别水平，有利于尽早识别重症患者并将其纳入重症医学管理流程；重症医学专科培训可促进能力提升、强化科研创新，有利于构建成熟的重症患者救治体系，打造高水平的重症医学救治平台。在此基础上，实现我国重症医学核心技术质量控制的整体规范化发展。
2.3 人员分层、立体管理 通过全科住院医师规范
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化基础培训，使受训者掌握重症医学的基础理论、
基本知识和基本技能，具有能够独立诊治常见急危重症的能力，可对常见重症进行鉴别诊断，掌握重
症患者的病情分级，熟练各种常见的抢救技术和方法，能对常见急重症进行基本正确和独立的救治，并了解临床常用重症医学核心技术的原理和方法。
理论基础知识是保证核心技术合理使用的重要前提。中华医学会重症医学分会充分发挥学术引领作用，制定重症医学理论培训教材并组织理论学习培训，培训内容涉及对重症患者的评价和认识，重症监测的基本原则和方法，心肺脑复苏、血流动力学监测、机械通气、重症血液净化技术，休克、重症心血管疾病、呼吸衰竭及相关疾病、急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征、静脉血栓与肺栓塞、全身性感染与多器官功能障碍综合征、急性肾损伤、重症消化系统疾病的诊断和治疗，以及重症患者的肠内与肠外营养支持、感染与抗菌药物、出血和凝血障碍、内分泌与代谢、内环境紊乱、镇痛及镇静治疗、中枢神经系统重症诊治、创伤后机体反应及基本的创伤支持、重症医学的科研等内容。鼓励地方学会、医疗单位组织培训学习，建立健全重症医学继续教育体系建设，使重症医学从业人员保持持续学习、理论知识不断更新的状态。
2.4 科研创新、打造平台 以科研创新为手段，促进重症医学核心技术质量控制的发展。我国重症医学起步晚，科研能力较弱，这方面需要不断加强，挖掘培养人才，带动学科科研创新的发展。各级学会充分发挥引领导向作用，通过建立人才培养基金、科研启动基金、国际学术交流、创建期刊等多渠道、多形式、多层次的方式，为科研人才的培养、发展创造条件、提供平台，以上措施已经初见成果。2.5 监督管理、持续改进 督促科学合理制定重症医学科医师资格准入制度：重症医学科医师资
格准入制要求，医师具有执业医师资格证书并依法进行注册，经过住院医师规范化培训，掌握基本理论、基本知识和基本技能，经过严格的专业理论和技术培训考核合格人员。制定准入考核标准和内容：重症医学专科医师需要掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息有快速的反应和处置能力。熟练掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。制定技能考核内容和标准，组织考核准入，制定考核流程。使得我国重症医学医师资质准入过程标准化、规范化、程序化，切实保证从业人员的基本素质和业务能力具备重症医学的临床要求，满足重症患者救治的基本需要。规范准入程序、加强监管：在资质考核的基础上，在卫生行政
管理部门的管理下，充分发挥学会的学术带头作用，制定重症医学人员资质准入考核程序，组织专业人员进行监管，保证人员资质准入的科学实施。
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2.6 交叉融合、兼容并举 重症医学的核心技术如CRRT 、纤维支气管镜、体外膜肺氧合、深静脉穿刺、气管切开、气管插管等在其他学科也有一定的临床应用，如何把控这些超越了重症医学具体临床范畴的质量控制，是质量控制需要面对的实际问题。重症医学作为平台学科，要有主动承担意识，不断加强学科之间的交叉融合，合理、动态、弹性地构建ICU 核心技术质量控制的边界。在此过程中，兼容并举，他山之石、可以攻玉，在与不同学科的交叉中吸取成功经验，完善ICU 核心技术质量控制体系。以最大化满足患者治疗需要和治疗安全为目的，用开放、包容的态度接纳其他学科的介入，在开放中学习，在包容中成长。合理参与其他学科的核心技术质量控制，充分发挥重症医学的学科和技
术优势，提供核心技术支持、临床培训、继续教育等，联合医疗管理、学会等不同层面，科学合理地制定技术质量控制标准，进行跨界而不是越界，质量控制而不是管控。
内涵和边界辩证统一、互为补充、有机结合。对于重症医学核心技术的质量控制，只有具有规范和丰富的内在核心内容，才能支撑起重症医学的学术边界，做强内涵，边界才会延伸；同时，边界扩展，内涵才有足够的发展空间和存在价值。完善重症医学核心技术质量控制的内涵和边界，是重症医学学科未来发展和建设的重要内容。
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（本文编辑：安静）
