姓名 Name | 性别 Sex | □男 Male □女 Female | 出生日期 Birth Day – Month - Year | 照 片 (加盖检查 单位印章) Photo (stamped Official stamp) | ||||||
现在通信地址 Prent mailing address | 血型 Blood typebottled | |||||||||
国籍或地区 Nationality (or Area) | 出生地址 Birth Place | |||||||||
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following deas? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 斑 疹 伤 寒 Typhus fever □No□Yes 菌 痢 Bacillary dyntery □No□Yes 小儿麻痹症 Poliomyelitis □No□Yes 布氏杆菌病 blobBrucellosis □No□Yes 白 喉 Diphtheria □No□Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis □No□Yes 猩 红 热 Scarlet fever □No□Yes 产褥期链球 Puerperal streptococcus infection 回 归 热 Relapsing fever □No□Yes 菌 感 染 □No□Yes 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No□Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No□Yes | ||||||||||
是否患有下列危机公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following dias or disorders endangering the public order and curity? (Each item must be answered “Yes” of “No”) 毒物瘾 Toxicomania ……………………………………………………………………… □No□Yes 精神错乱 Metal confusion ……………………………………………………………… □No□Yes 精神病 Psychosis：躁狂型 Manic Paychosis ……………………………………… hcn□No□Yes 妄想型 Paranoid psychosis ……………………………………… □No□Yes 幻想型 Hallucinatory psychosis …………………………………… □No□Yes | ||||||||||
身高 厘米 reflect Height CM | 体重 公斤 Weight kg | 血压 毫米汞柱 Blood pressure mmHg | ||||||||
发育情况 Development | 营养情况 Nourishment | 颈部 Neck | ||||||||
视力 左L________ Vision 右R | 矫正视力 左L_______ Corrected vision 右R | 眼 Eyes | ||||||||
辨色力 文言文翻译转换器 Colour ns | 皮肤 Skin了不起的盖茨比英文简介 | 淋巴结 Lymph nodes | ||||||||
耳 Ears | 鼻 No | 扁桃体 Tonsils | ||||||||
心 Heart | 肺 Lungs | 腹部 Abdomen | ||||||||
脊 柱 Spine | 四 肢 Extremities | 神经系统 Nervous system | |||||||
其它所见 Other abnormal findings | |||||||||
胸部X线 检查结果 （附检查报告单） Chest X-ray Exam (attached chest X-ray report) | 心电图 ECG | ||||||||
化验室检查 （包括艾滋病、梅毒等血清学检查） Laboratory exam (Attached test report of AIDS, Syphilis etc) | |||||||||
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病： None of the following dias of disorders found during the prent examination. 霍 乱 Cholera 性 病 Venereal Dia 达成协议英文黄热病 Yellow fever 肺结核 Lung tuberculosis 鼠 疫 Plague 艾滋病 AIDS 麻 风 Leprosy 精神病 Psychosis | |||||||||
意 见 检查单位盖章 Suggestion Official Stamp 医师签字 日期 Signature of physician Date | |||||||||
本文发布于:2023-06-07 14:34:03，感谢您对本站的认可！
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