棉球方块
乳腺癌诊治进展文章编号：1005-2208（2014）01-0073-04
乳腺癌基因检测与临床实践
辛灵，刘倩，徐玲，叶京明，赵建新，段学宁，刘荫华
【摘要】2013年St Gallen专家共识推荐针对乳腺癌进行基因检测，肯定多基因序列分析能够为luminal型乳腺癌进一步分类提供参考，并针对21基因检测评分的必要性进行讨论。在肿瘤基因检测研究中应用乳腺癌21基因检测和70基因检测技术，证实其对预测肿瘤预后、治疗具有价值。但是，现有条件下昂贵的费用和难以达到的技术水平限制了基因检测在临床的推广应用。
【关键词】乳腺癌；21基因检测；70基因检测
中图分类号：R6文献标志码：A
Clinical practice of gene expression tests in bresat cancer XIN Ling，LIU Qian，XU Ling，et al.Breast Dia Center, Department of General Surgery,Peking University First Hospital,Beijing100034,China
Corresponding author：LIU Yin-hua,E-mail：liuyinhua@med⁃
Abstract2013St Gallen Panels recommended gene expression tests in breast cancer patients,which affirmed the value of multi-gene assays in clinical management among patients with luminal dia.Two available tests,Oncotype Dx TM and MammaPrintTM,have exhibited good metric performance in the prediction of prognosis and treatment benefit of early-stage breast cancer.However,the genomic predictors are still not ready for routine clinical practice for high cost and inaccessible technology in most area.We now focus on the hot issues of gene expressions and discuss the current status and limitation in clinical practice as follows. Keywords breast cancer;OncotypeDx TM;Mammaprint TM
2013年St Gallen专家共识推荐针对乳腺癌进行基因检测，肯定多基因序列分析能够为luminal型乳腺癌进一步分类提供参考，并针对21基因检测评分的必要性进行讨论［1］。提示乳腺癌临床诊治已经深入到基因水平。在肿瘤相关基因检测研究中，证实乳腺癌21基因检测（Oncotype DX TM）和70基因检测（Mammaprint TM）对预测肿瘤预后及治
疗具有价值［2］。笔者结合临床关注的热点问题，复习乳腺癌基因检测的相关文献，做如下探讨。
1乳腺癌基因研究回顾
自2000年人类基因组研究成果公布以来，人类已经完成对生命起源进行的深入探索。同年，Perou等
［3］首次针对乳腺癌基因分型进行分析，预示肿瘤本质研究的开始。3年之后，2003年St Gallen专家共识即推荐基因分析用于遗传性乳腺癌，并针对乳腺癌易感基因（BRCA1和BRCA2）阳性表达具有高危险因素病人选择预防性对侧乳腺切除以降低乳癌风险。2007年，乳腺癌领域全球网络调查显示，筛选化疗获益适应证人群是乳腺癌专家最关注的热点问题［4］。在乳腺癌相关基因检测中，已认可21基因检测和70基因检测对预测化疗获益有价值，可用于评估辅助化疗必要性，并批准进入临床应用。
1.1乳腺癌21基因检测2004年Paik等首先提出乳腺癌21基因检测概念，以美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP）B-14研究入组的乳腺癌标本为对象，经福尔马林固定和石蜡包埋处理后，进行逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR），选择与肿瘤复发相关的21个基因，研究基因表达与预后和治疗获益的价值。21个基因中包括增殖相关基因、侵袭相关基因、HER2相关基因、激素相关基因等。根据肿瘤21个基因表达程度进行复发风险评分（recur-rence score，RS），分值为0~100。分析RS得分与10年复发风险之间关系，将乳腺癌分为低度复发风险组（RS＜18）、中度复发风险组（RS18~31），高度复发风险组（RS≥31）［5］。
1.2乳腺癌70基因检测2002年van Veer等提出70基因检测，运用cDNA微阵列技术，检测78例T1~2N0期乳腺癌新鲜冰冻组织的核糖核酸（RNA），随访至少5年，筛选与预后最相关的70个基因组成的检测系统。包括肿瘤浸润、转移、间质侵犯、血管生成相关基因等。根据基因表达情况，在10%允许分
组误差内将乳腺癌病人分为预后良好组（5年内无复发转移）和预后不良组（5年内出现复发转移）。70基因检测技术是第一个通过美国FDA批准，用于预测61岁以下雌激素受体（ER）阳性或阴性、腋窝淋巴结阳性乳腺癌病人预后的基因检测技术［6］。
2乳腺癌基因检测的现状
21基因检测和70基因检测乳腺癌疾病发展和治疗获
基金项目：首都临床特色应用研究项目（项目编号：Z131107002213007）
作者单位：北京大学第一医院外科，北京100034
通讯作者：刘荫华,E-mail：
益的价值已得到广泛关注，其应用价值如下。
2.1乳腺癌21基因检测托收承付
2.1.1对内分泌治疗获益的评价Paik等［5］针对内分泌治疗有效且淋巴结阴性的乳腺癌病人进行21基
因检测及预后评价，低RS组、中RS组、高RS组10年复发风险分别为6.8%、14.3%和30.5%。多因素分析结论：21基因检测远期复发风险的价值显著优于年龄和肿瘤大小等因素（P< 0.001）。与年龄、肿瘤大小、雌激素受体状态、HER2基因扩增情况等因素比较，RS及组织学分级高与远处转移显著相关。Habel等［7］对790例激素受体阳性、淋巴结阴性，未接受全身辅助治疗的乳腺癌病人进行对照研究，接受他莫昔芬（tamoxifen，TAM）内分泌治疗组病人10年病死率，低、中、高危组分别为2.8%，10.7%，15.5%（P=0.003），与此类似，未接受TAM治疗病人10年病死率，低、中、高危组分别为6.2%，17.8%，19.9%（P=0.03）。说明无论是否接受内分泌治疗，RS均与激素受体阳性、淋巴结阴性的乳腺癌病人远期病死率相关。
2.1.2对细胞毒类化疗获益的评价针对雌激素阳性、腋窝淋巴结阴性乳腺癌病人，RS可预测细胞毒类药物辅助化疗的获益程度。Paik等［8］对NSABP B-20入组的651例乳腺癌病人进行研究，随机分为TAM组和TAM联合细胞毒药物化疗组（化疗方案为CMF或MF方案，即TAM+CMF/MF 组）。10年随访结果表明，高危病人应用细胞毒类药物辅助化疗获益明显，10年远期转移率降低27.6%。低危病人接受辅助化疗，10年远处转移率平均降低-1.1%，化疗获益微乎其微。中危病人化疗未见明显获益。因此，针对乳腺癌雌激素受体阳性、淋巴结阴性病人有必要通过21基因检测评价辅助化疗获益情况，对高危病人进行细胞毒类药物辅助化疗，而对低危病人考虑单独内分泌治疗。
Albain等［9］研究证实了21基因检测对绝经后雌激素受体阳性、淋巴结转移阳性乳腺癌病人预后的价
信件英文值。SWOG-8814试验是一项针对符合上述条件病人进行的Ⅲ期临床研究。成对入组病人927例，随机进行CAF化疗联合内分泌治疗或单纯内分泌辅助治疗，其中367例（40%）进行21基因检测。结果发现，RS对5年内辅助治疗获益具有明确的预测价值（P=0.016），对5年以上治疗获益者预测欠佳（P=0.87）。高危病人接受化疗联合内分泌治疗相比单纯内分泌治疗获益显著（P=0.033），尽管低危病人存在淋巴结转移，在内分泌治疗基础上是否行辅助化疗差异无统计学意义（P=0.97）。SWOG-8814试验证明RS可以预测绝经后雌激素受体阳性、淋巴结阳性的乳腺癌病人辅助化疗是否获益。
2.2乳腺癌70基因检测
2.2.1预测淋巴结阴性病人预后的价值Van Veer等对78例淋巴结阴性乳腺癌病人进行70基因检测，根据基因表达情况分为预后良好组和预后不良组，观察5年远处转移发生率。结果发现，预后不良组5年远处转移率明显高于预
后良好组，OR值为后者的15倍（P<0.01）。同时，预后不良组对化疗获益，辅助化疗显著降低远处转移率（HR0.375，P<0.01）。与组织学分级高、T>2cm、脉管侵犯、ER阴性等预后不良因素相比，70基因检测是预测疾病进展的重要因素。因此，推荐淋巴结阴性病人选择70基因检测，若提示预后不良，有必要接受细胞毒辅助化疗［10］。
RASTER试验是针对70基因检测进行的首个前瞻性III期临床试验，并与AOL评分比较预测价值。共427例cT1-4N0M0乳腺癌病人入组，应用70基因检测和AOL评分，观察不同危险度病人5年无复发转移率。中位随访61.6个月的结果发现，70基因检测预后良好、AOL评分高危的124例5年无远处转移者占98.4%［94例未接受辅助化疗病人，5年无远处复发转移率为98.9%］。说明70基因检测提示预后良好者无论AOL评价危险程度如何，5年远处转移发生率的差异无统计学意义。与AOL相比，70基因检测对低危病人预测能力更有价值［11］。
2.2.2预测淋巴结阳性病人预后的价值Mook等对241例T1-3N1M0乳腺癌病人进行70基因检测，预测预后良好组99例（41%），预后不良组142例（59%），分别接受手术和全身辅助治疗，中位随访7.8年。结果发现，预后良好组5年、10年存活率明显高于预后不良组。提示70基因预测乳腺癌淋巴结阳性病人预后具有良好价值，多因素分析结论提示70基因对乳腺癌病人存活率的预测价值优于淋巴结转移个数、组织学分级、雌激素受体状态等因素［12］。
2.2.3预测远期进展情况的价值70基因检测对乳腺癌远期疾病进展情况（>5年）具有良好预测价值。Vijver等对295例新发乳腺癌病人进行70基因检测，其中预后不良组180例、预后良好组115例。经过10年随访，预后不良组和预后良好组10年平均存活率为54.6%和94.5%，10年无病存活率为50.6%和85.2%，远处转移HR值为5.1（P<0.01）。预后良好组即使不接受辅助化疗，仍有90%的病人在10年随访过程中未发生远处转移，证实70基因检测危险度评价（远期预测）的准确性［9］。说明70基因
检测评价系统能指导乳腺癌病人的辅助治疗。
2.3乳腺癌21基因和70基因检测与其他危险度评价体系的相关性Cheng Fan等对295例乳腺癌标本进行分子分型和21基因RS评分、70基因检测、wound评分、2基因评分等4种基因评分系统，以疾病缓解时间和总生存时间为观察指标，分析不同基因检测方法对疾病发展的预测价值及一致性。多因素分析发现，与病人所接受的治疗方案无关，21基因RS评分、70基因检测、wound评分对预后的预测与分子分型基本一致，而分子分型中基底型、HER2+、ER-型，luminal B型经上述四类基因检测评估常提示预后不良［13］。随后又对594例仅进行局部治疗和TAM治疗的乳腺癌标本进行相同研究，同样验证了上述结论，说明21基因检测和70基因检测从基因水平对乳腺癌进行危险分层，分子分型从病理角度对乳腺癌进行预后评估。尽管检测方
法不同，二者对预后预测都表现出较好的相关性［14］。
3乳腺癌基因检测现状与展望
21基因检测和70基因检测技术在美国已经使用，检测费用分别为3460美元和4250美元。多项回顾性研究证实基因检测在乳癌治疗中的价值，每例病人获益3000~40000英镑/质量调整生命年，提示基因
检测技术的卫生经济学效益具有很大的地区差异性［16-18］。但是，基因检测技术在乳腺癌领域的应用已经对辅助治疗决策产生影响，Schneider 等［19］对89例淋巴结阴性乳腺癌治疗方案进行单中心回顾研究，发现21基因检测使辅助化疗比例由61%降至26%（P<0.01），成为影响辅助治疗决策的惟一因素。美国的国立综合癌症网络（NCCN）和美国临床肿瘤学会（ASCO）已将21基因检测纳入ER+、HER2-，N0，肿瘤>0.5cm乳腺癌病人的诊疗规范［20］。
虽然21基因检测、70基因检测等对某些特定乳腺癌病人疾病进展和治疗获益有预测价值，可降低并发症发生率，提高病人治疗依从性。但是，目前大多数研究入组对象多为luminal型病人，对于基底型、HER2扩增型病人尚缺少证据，证实基因检测的预测价值。研究提示，21基因检测所采用RT-PCR技术与HER2临床检测标准结果差距甚远。Dabbs对843例乳腺癌病人进行RS和免疫组化（IHC）/荧光免疫杂交检测（FISH），检测HER2基因状态，发现21基因检测对HER2阴性标本符合度为99%（779/784）。而对23例IHC/FISH提示HER2基因扩增状态不确定标本，经RT-PCR技术检测全部判定为HER2阴性。36例IHC/FISH 判定HER2阳性标本，进行RT-PCR仅有10例结果为阳性，12例为HER2基因扩增状态不确定，14例HER2阴性。RT-PCR对HER2基因状态判定假阴性率过高，提示现阶段21基因检测应用于HER2阳性乳腺癌病人欠妥，仍需更多研究证实其对HER2阳性及三阴型乳腺癌的应用价值［21］。
21基因检测或70基因检测体系在应用中均存在局限性，两种方法判定低危组均有5%~10%的病人出现
复发转移［22］，这种“错判”误差如何处理？对基因检测低危病人不进行辅助化疗是否可靠？对占有相当大比例的中危病人，如何选择辅助治疗方案？在基因检测与病理分型、AOL等目前应用的危险度评价系统结果出现分歧时，应根据哪项检查结果进行治疗决策？在基因检测应用中尚有许多问题亟待论证明确，正在进行的前瞻性RxPONDER试验［23］、TAILORx试验［24］、MINDACT试验［25］可能作出回答。
2013年St Gallen专家共识肯定了多基因序列分析能够为luminal型乳腺癌进一步分类提供参考，包括更精确和可重复的预后信息以及预测全身辅助药物治疗的反应性，并为化疗无效的病人提供更明确的分型依据。今天，分子生物学的研究结论与技术方法应用于乳腺癌临床治疗已经达到新的高度。尽管由于费用高昂和取材要求严格［26］，使应用推广受到限制，分子分型仍然是目前可被广泛接受的预后评价方式，基因检测技术只能作为分子分型的补充和
完善［27］。但是，清晰的科学理念已成为乳腺癌制定严谨治疗决策的重要参考依据，从生物学特性出发揭示肿瘤本质，实现肿瘤个体化治疗必将是肿瘤治疗的方向。
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