日语加油*论著*
高频超声检测吉兰巴雷综合征尺/神经变化对周围神经损害的预测价值
徐竹1，楚兰1，胡小丽2，张艺凡1，黄娴1
!.贵0医科大学附属医院神经内科，贵0贵阳550004；2.贵0医科大学附属医院影像科，贵0贵阳550004
摘要目的探讨高频超声分析吉兰-巴雷综合征(guillain-barre syndrome,GBS)患者周围神经的影像改变对周围神经损害的预测价值#方法随机选取2009年1月一2013年11月就诊于贵阳医学院附属医院的GBS患者及贵阳医学院体检中心健康对照者，各100例，收集上肢尺神经及h神经的直径、横经和横截面积(CSA)；收集尺、h神经的高频超声声像变化；比较GBS脱髓鞘者、轴索损害者和健康对照周围神经参数和声像变化，以预测GBS患者周围神经损害及对患者预后的判断。结果①健康对照组(HCs)h神经长径四分位数4.50(0.55)m、横径四分位数2.12(0.30)m、横截面积(CSA)四分位数7.42(1.98)mm2；HCs尺神经长径四分位数3.18(0.81)m、横径四分位数1.85(0.25)m、横截面积(CSA"四分位数4.65(1.84)mm2；GBS脱髓鞘组(GBS-d) h神经长径四分位数5.40(0.76)m、横径四分位数2.41(0.63)m、横截面积(CSA)四分位数10.05(4.15)mm2；GBS-d尺神经长径四分位数3.83(0.46)m、横径四分位数1.85(0.20)m、横截面积(CSA)四分位数5.51(1.34)mm2；GBS轴索变性组(GBS-a)h神经长径四分位数4.95(0.46)m、横径四分位数2.00(0.25)m、横截面积(CSA"四分位数7.87(1.66)mm2；GBS-a尺神经长径四分位数3.30(0.50)m、横
径四分位数1.90(0.16)m、横截面积(CSA"四分位数5.00(1.11)mm2。经统计分析HCs h神经及尺神经的直径和横截面(CSA)均小于GBS患者，差异有统计学意义(P<0.001)；GBS-d和GBS-a之间超声改变差异有统计学意义(X2=27.440,!< 0.001)；②GBS患者双上肢肌无力、肌萎缩和麻木均与轴索变性相关，差异有统计学意义仪2=15.880,P<0.001；x2=19.290,P< 0.001；x2=7.656,P=0.006)；③GBS患者早期，甚至在电生理改变不明显时，已发生了神经肿大#结论超声检测周围神经的直径和横截面(CSA)可以作为周围神经病定位和定性诊断的可靠依据，脱髓鞘改变为主的GBS患者的周围神经横截面(CSA"通常比轴索变性为主者增大明显。
关键词超声检查；周围神经；吉兰-巴雷综合征；尺神经;h神经
中图分类号R741文献标志码A doil0.11966/j.issn.2095-994X.2021.07.01.11
Predictive Value of High-frequency Ultrasound in Detecting the Changes of the Radial Ulnar Nerve in Guillain-Barre Syndrome to Peripheral Nerve Damage
XU Zhu1,CHU Lan1,HU Xiao-li2,ZHANG Yi-fan1,HUANG Xian1
1.Department of Neurology,Affiliated Hospital of Guizhou Medical University,Guiyang,Guizhou Province,550004China;
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2.Depart-ment of Imaging,Affiliated Hospital of Guizhou Medical University,Guiyang,Guizhou Province,550004China
Abstract Objective To investigate the predictive value of high-frequency ultrasound analysis of peripheral nerve imaging changes in patients with Guillain-Barre syndrome(GBS)on peripheral nerve damage.Methods Randomly lected100GBS patients in the Affiliated Hospital of Guiyang Medical College from January2009to November2013and100healthy controls from the Physical Exami-
收稿日期：2020—12—05；修回日期：2020-12-25
基金项目：贵州省科技厅联合基金项目［黔科合J字(2009)2162号］'
作者简介：徐竹(1972-)，女，硕士，副教授，研究方向为神经免疫性疾病'
通信作者：楚兰(1964—)，女，博士，教授，研究方向为神经免疫系统疾病、脑血管病等,E-mail:*******************o
nation Center of Guiyang Medical College.The diameter and cross-ctional area of the upper limb ulnar nerve#transver diamenter and radial nerve were collected(CSA);Collect the changes of high-frequency ultrasound images of the ulnar and radial nerves;compare the changes in peripheral nerve jamario moon
parameters and acoustic images of GBS demyelinated,axonal damage and healthy controls to predict peripheral nerve damage and the prognosis of patients with GBS judgment.Results l.Healthy control group(HCs)radial nerve quartile of length4.50(0.55)m,transver diameter quartile of2.12(0.30)m,cross-ctional area(CSA)quartile of7.42(1.98)mm2; HCs ulnar nerve long diameter quartile3.18(0.81)m,transver diameter quartile 1.85(0.25)m,cross-ctional area(CSA)quartile 4.65(1.84)mm2;GBS demyelination group(GBS-d)radial nerve long diameter quartile5.40(0.76)m,transver diameter quartile 2.41(0.63)m,cross-ctional area(CSA)quartile10.05(4.15)mm2;GBS-d Ulnar nerve long diameter quartile3.83(0.46)m,transver diameter quartile 1.85(0.20)m,cross-ctional area(CSA)quartile5.51(1.34)mm2;GBS axonal degeneration group(GBS-a) radial nerve long diameter quartile4.95(0.46)m,transver diameter quartile2.00(0.25)m,cross-ctional area(CSA)quartile7.87 (1.66)mm2;GBS-a ulnar nerve length diameter quartile was3.30(0.50)m,the transver diameter quartile was1.90(0.16)m,and the cross-ctional area(CSA)quartile was5.00(1.11)mm2.According to statistical analysis,the diameter and cross-ction(CSA)of HCs radial nerve and ulnar nerve are smaller than tho of GBS patients,the difference was statistically significant(!<0.001);the ultrasound changes between GBS-d and GBS-a were statistically significantly different仪2二27.440,!<0.001);2.The weakness,muscle atrophy and numbness of the upper limbs of GBS patients are all related to axonal degeneration.The difference
was statistically signif-icant(x2二15.880!<0.001；x2二19.290,!<0.001；x2二7.656,!二0.006);3.1n the early stage of GBS patients,nerve enlargement has occurred even when the electrophysiological changes are not obvious.Conclusion Ultrasound detection of peripheral nerve diameter and cross-ction(CSA)can be ud as a reliable basis for the localization and qualitative diagnosis of peripheral neuropathy.The peripheral nerve cross-ction(CSA)of GBS patients with predominant demyelination changes is usually more predominant than axonal degeneration and the increa is obvious.
Key words Ultrasonography；Peripheral nerve；Guillain-Barre syndrome；Ulnar nerve；Radial nerve
吉兰巴雷综合征（guillain-barre syndrome,GBS）与周围神经系统的发现几乎平行发展，至今已历经一个多世纪［1］o GBS是最严重的急性周围神经病，全球每年大约10万患者［2］，季节变化%前驱的各种感染都可能影响发病率，近5年来有报道某些地区发病率的升高可能与当地感染源相关，但尚未发现明显统计学意义小。GBS最常见的病理类型为脱髓鞘型和轴索破坏型［5］,GBS患者临床表现源自周围神经受损后快速发生，但功能又可在较短时间内通过受损神经处胶质和轴索修复而得以恢复，通常，完整的轴索破坏常伴随远端华勒氏变性，尤其当损害临近靶神经分布区域，由于损伤距离长，神经纤维不能有效再生，从而造成永久不可逆损害⑹。迄今,GBS的重要辅助诊断之一仍为神经电
生理检查，但大约13%的期GBS的神经生能显，神经生
近周围神经损有，学者一直寻找能在早期（发病<4d"即发现周围神经异常⑺以及其直观影像改变的。近年来，不断有证据提示周围神经超声检查有利于早期诊断GBS并提供该病的影像变化，尤其是近端神经异常（如颈神经根处），研究人员认为其影像特征为周围神经增粗%水肿［8：。该研究选择2009年1月一2013年11月希望通过运用超声检查，检测并比较该地区100例GBS患者和健康对照者（HCs）周围神经的形态变化，现报道如下。1资料与方法
1.1一般资料
GBS组100例，选择就诊于贵阳医学院附属医院神经内科患者资料，包括62例脱髓鞘为主者和38例轴索变性者，两组患者病程均为2周，年龄18〜68岁，平均年龄38.58岁；HCs组100名，来源于同期贵阳医学院附属医院健康体检中心随机选取的同年龄段正常成人（排除糖尿病%肘管及腕管卡压综合征、其他慢性代谢紊乱疾病）；健康对照组与GBS脱髓鞘组和并发轴索变性组之间性别比较差异无统计学意义仪2二0.893,!二0.640>0.05），见表1。故认为该研究入选各组的患者性别分布相当。GBS的诊断以临床表现、脑脊液改变和电生理表现为依据，根据电生理表现将其分为脱髓鞘为主和轴索变性为主两亚组，该研究经伦理委员会审核通过并取得研究对象知情同意书。
表！不同组别的性别比较
Table1Gender comparison of different groups
组别男女合计x2值!值健康对照组5644100
组3230620.8930.640合并轴索变性组182038
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1.2仪器和测定方法
所有患者均在发病两周后采集超声影像数据！所有超声检查均由同一位放射科医生操作、采集，使用5~13MHz 线阵探头，日立高分辨率超声诊断仪(HITACHI HI VISION Avius Sonographic Systems)。检查时，被检对象仰卧于检查床、上肢外展90。，延上肢长轴(由腋窝至手)分别纵向及横向检测双侧尺、r神经。在前臂距腕关节5cm 处检测尺神经最大截面积、长径和横径；在肱骨外上課上方约3cm处检测r神经最大截面积、长径和横径。探头下找到目标神经后，运用电子光标在神经回声内圈定检测范围。
1.3观察指标
检测研究对象上肢尺、r神经长径、横径和截面积。3个月后复诊患者，也以相同方法、由同一个放射科医生检查。收集所检测神经截面积、长径和横径数值；收集部分声像图。
1.4统计方法
采用SPSS11.0统计学软件对所得数据进行统计分析。GBS组和健康对照组之间进行秩和检验比较患者和健康人周围神经的超声影像差别；复诊的GBS患者，采用卡方检验比较脱髓鞘组和轴索变性组周围神经超声数据。直径和截面积是计量资料，由于数据呈偏态分布，用四分位数M(QU-QL)描述。复诊数据为计数资料，用频数与百分比表示,!<0.05为差异有统计学意义。
2结果
altar200例研究对象均进行了超声周围神经评估，脱髓鞘组GBS患者直径及截面积均较轴索变性组GBS和健康对照组增大，差异有统计学意义(!<0.001)。见表2。
70例GBS患者在出院3个月后复诊，表3包含了复诊患者生和超声象数据，和轴索变性组之间超声改变差异有统计学意义(x2=27.440,!<0.001)。脱髓鞘为主GBS患者周围神经声像改变的特点表
：神经声、神经外，轴者声像神经。轴
变性为主者肌无力及肌萎缩的发生较脱髓鞘为主者明显，差异有统计学意义(x2=24.277、32.831，!<0.001)，见表4。GBS患者双上肢肌无力、肌萎缩和麻木均与轴索变性相关，差异有统计学意义(x2=15.880,!<0.001；x2=19.290, !<0.001；x2=7.656,!=0.006)。见表5、表6、表7。
表3复诊GBS患者超声征象
Table3Ultrasound signs of GBS patients in follow-up visits 声神经外神经殊GBS-d1315210
GBS-a72183
x2值27.440
P:<0,001
表4复诊GBS患者临床特点
德语学习网Table4Clinical characteristics of GBS patients in follow-up
visits
项目
4级以下肌力肌萎缩
有无有无GBS-d535238 GBS-a219219
X2值24,27732,831
直快
P<0,001<0,001
表5GBS-a患者肌无力与神经缩窄的关8
flipped怦然心动Table5The relationship between muscle weakness and nerve
constriction in GBS-a patients
4级以下肌力一
神经
合
有无
有18321
无099
合计181230
X2值15,880
P<0,001
表2神经截面积和直径比较
Table2Comparison of nerve cross-ctional area and diameter
组别
r神经(RN)尺神经(UN)
长径(m)横(m)截面积(mm2)长径(m)横(m)截面(mm2) HCs4,50(0,55)2,12(0,30)7,42(1,98)3,18(0,81)1,85(0,25)4,65(1.84) GBS-d 5.40(0.76)[2,41(0,63)[10,05(4,15)[ 3.83(0.46)[1,85(0,20)5,51(1,34)[
GBS-A 4.95
(0.46)[2,00(0.25)口7,87(1.66)口3,30(0.50)口1,90(0,16)[5,00(1.11)口K-W值113,9117,59036.61056,9707,51022,960
P<0,001<0,001<0,001<0,0010,023<0,001注：*和健康对照比较，！<0.001；口和GBS-d比较，！<0.05
表6GBS-a患者肌萎缩与神经缩窄的关系
Table6The relati o n s hip betwee n muscle atrophy and n e rve
constriction in GBS-a patients
肌萎缩
神经缩窄
合有无
有18321
pillow是什么意思
无099
合计181230
19.290 !值<0.001
表7GBS-a患者麻木与神经缩窄的关系Table7The relati o n s hip betwee n numbn e ss and n e rve
constriction in GBS-a patients
麻木
神经
合有无
有10010
无81220
合181230
X2值7.656
P:0.006
3讨论
吉兰-巴雷综合征(GBS"的发病率为0.6〜4/1000000，且发病率上升与年龄呈线性相关。GBS的主要特征为双侧对称性迅速进展的肢体无力，伴或不伴呼吸肌或颅神经支配肌肉受累，通常伴脑脊液蛋白细胞分离，但一直没有获得周围神经形态改变的资料。由于GBS可呈现不同病理生理改变，其不同分类对疾病的治疗和预后均有临床价值，早期者周围神经形态学变化有利于临床判断[9]o在GBS的诊断和亚型分类中，神经传导检测(NCS)一直起着重要作用[10-11]，而GBS患者周围神经结构改变的学进一，为
确切的支持证据。近年来，神经超声检查在周围神经系统疾病诊断中显示岀了重要作用0122，尽管某些神经的影像仍然有难度，但是高分辨率有助于获得主要的周围神经影像资料,GBS患者早期阶段超声检查即可显示周围神经CSA增大。
Zaidman和其同事噌经检测了17例GBS患者正中神经和尺神经的截面积，其中13例患者的检查在病程的前4周进行，发现47=的患者非嵌压部位周围神经增大1.4倍；而在前4周检查时，发现38%的中规中矩非嵌压处周围神经增大；该研究测得GBS患者正中神经截面积为13.7mm2，而正常对照者为7.5mm2。这些周围神经超声征象改变在GBS发病后前5d以及发病后15年均可探及，但是没有研究涉及这些改变和周围神经功能之间的联系。因此，该研究旨在检测该地区GBS患者周围神经的超声征象，并探讨超声征象改变和周围神经功能障碍、电生理异常的关联。该研究采集了GBS患者发病后2周和岀院后3月的超声参数进行分析。
该文发现，与健康对照组相比,GBS患者尺、.神经超声影像显示神经截面积明显增大，健康对照组(HCs).神经长径4.50(0.55)m、横径2.12(0.30)m、横截面积(CSA) 7.42(1.98)mm2；HCs尺神经长径 3.18(0.81)m、横径 1.85 (0.25)m、横截面积(CSA)4.65(1.84)mm2；GBS脱髓鞘组(GBS-d).神经长径5.40(0.76)m、横径2.41(0.63)m、横截面积(CSA)10.05(4.15)mm2；GBS-d尺神经长径3.83 (0.46)m、横径 1.85(0.20)m、横截面积(CSA)5.51(1.34) mm2；GBS轴索变性组(GBS-a).神经长径4.95(0.46)m、横径2.00(0.25)m、横截面积(CSA)7.87(1.66)mm2。
GBS-a尺神经长径3.30(0.50)m、横径 1.90(0.16)m、横截面积(CSA)5.00(l.ll)mm2，急性期时肿胀明显(表2)，其中脱髓鞘为主的GBS患者尺、.神经各项参数改变尤为明显(!<0.001)，结果与国外同类研究结论基本一致卩3"142。国外学者现神经增大是诊断神经病变最主要的指标，因此神经尺寸的定量在诊断神经受累时非常必要。研究 中看到健康对照者周围神经超声声像图结构类似于电线线缆，由神经束和包绕它的膜构成。神经超声征象横切面，呈“蜂巢”样表现，其内黑色针尖样区域为神经束，这些针尖样结构分散分布在神经束膜的高回声背景中；纵切面上，周围神经呈长形条状结构，由平行的低回声和高回声信号混杂构成，直径和截面积(CSA"测量在横切面上进行；GBS患者神经脱髓鞘的超声改变表现为直径和截面积增大，这可能与神经束膜和神经外膜的炎症水肿相关；以轴索损害为主的GBS患者周围神经横切面上信号模糊，严重者“蜂巢”样表现消失，轴索边缘模糊，提示轴索退行性变；因此该文研究进一步明确超声检查可以获取GBS患者周围神经结构的改变，并根据所获不同超声
值进行诊断和疾病分型，为早期针对性治疗提供确切的影像依据。神经的超声特征性改变与其电生理改变存在一定联系。该研究发现，与健康人相比，脱髓鞘为主的GBS者征主要为神经内回、神经外膜粗糙(!<0.001)；同时，还发现轴索变性为主的GBS患者，神经征表现为神经性(表3)，周围神经退性变与病病分相关，国外研究者也有相似报道[15]o提示肌无力、肌萎缩、麻木和轴索变性相关(表4〜7)，轴索变性为主的GBS患者呈现节段性神经，使得小，导致神经传导复合电位波幅减小、传导速度减慢，从而引起一系列失神经改变表
现。该实验结果提示脱髓鞘为主的GBS与轴索变性为主者之间存在差异$结合既往研究报道提示合并明显自主神经功能失调的GBS患者，其迷走神经截面积(CSA)明 显增大至4mm^,6个月后复查发现神经CSA在病初明显增大的患者，其神经功能恢复较差$
综上所述，该文认为周围神经超声检查在GBS疾病初期即可作为评判神经损伤和预后的无创性指标之一，对不能耐受神经电生理检查的疼痛的患者亦可起到提供周围神经结构损害影像改变和判断预后的作用$
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