【摘要】目的
探讨一氧化二氮（N 2O ）滥用致中毒性周围神经病患者的神经电生理特点。方法回顾性分析10例N 2O 滥
用导致的周围神经病患者的神经电生理（神经传导速度测定、针极肌电图检查、F 波、H 波）特点。结果
与正常参考值相比，
上、下肢近端所检运动纤维及上、下肢远端所检运动纤维异常率分别为0、40%、37.5%、90%，异常运动纤维远端潜伏期（MLAT ）分别延长0、36.1%、17.8%、37.2%，复合肌肉动作电位（CMAP ）分别下降0、88.6%、31.4%、64.5%；上、下肢远端运动纤维运动传导速度测定（MCV ）分别延长10.4%、16.4%；上、下肢远端感觉纤维异常率分别为7.5%、80%；上、下肢异常感觉纤维波幅分别下降7.5%、79.4%，感觉传导速度测定分别延长0、8.6%；上、下肢F 波异常率分别为0、50%；双下肢H 波异常率100%；双上肢针极肌电图异常率30%，双下肢针极肌电图异常率90%（P ＜0.05）。结论
N 2O 滥用致周围神经损害可同时累及运动纤维与感觉纤
维，以轴索损害为主，下肢受累为著，远端受累较近端受累为重，具有长度依赖性及对称性。针极肌电图可早期出现中-多量失神经电位，大力收缩募集减少，伴或不伴运动单位时限增宽。神经电图提示F 波出现率减少或H 波波幅降低，伴或不伴潜伏期延长。【关键词】一氧化二氮；周围神经病；轴索损害；神经电生理；针极肌电图；神经电图【中图分类号】R744
【文献标志码】A
日语学学习【文章编号】1673-5110（2021）01-0025-06
DOI ：10.12083/SYSJ.2020.24.015
·论著临床诊治·
一氧化二氮滥用致周围神经病患者的神经电生理特点
徐雪儿周玥周
琼吴宇飞△
宁波市第一医院，浙江宁波315010基金项目：浙江省医药卫生科技计划项目（编号：2020KY823）
名词所有格作者简介：徐雪儿，Email ：△通信作者：吴宇飞，Email ：Neuroelectrophysiological characteristics of peripheral neuropathy patients caud by nitrous oxide abu
XU Xueer ，ZHOU Yue ，ZHOU Qiong ，WU Yufei Ningbo First Hospital ，Ningbo 315010，China
【Abstract 】Objective To explore the neuroelectrophysiological characteristics of toxic peripheral neuropathy caud by the abu of nitrous oxide （N 2O ）.Methods
Retrospective analysis of the neuroelectricity of 10patients with peripheral neuropathy
caud by N 2O abu.Features of physiology （measurement of nerve conduction velocity ，needle electromyography ，F wave ，H wave ）.Results Compared with the normal reference value ，the motor fiber detected in the proximal end of the upper limb and the lower limb ；motor fibers detected at the distal end of the upper limb and the lower limb were 0，40%，37.5%，90%；the distal latency （AT ）of the abnormal motor fibers detected was longer than normal by 0，36.1%，17.8%，and 37.2%，respectively ；compound muscle action potential （CMAP ），they were decread by 0，88.6%，31.4%，and 64.5%；the detected motor fiber velocity of the upper and lower extremities （MCV ）was 10.4%longer.The abnormal rate of the nsory fibers and the nsory fibers
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detected at the distal end of the lower limb were 7.5%and 80%，respectively.The abnormal nsory fiber amplitudes of the upper and lower limbs examined were decread by 7.5%and 79.4%；the measurement of nsory conduction velocity was extended by 0and 8.6%.Upper and lower limb F wave abnormal rate 0，50%；H-wave abnormality rate of both lower limbs is 100%.The abnormal rate of needle pole electromyogram detected by both upper limbs was 30%，and the abnormal rate of needle pole electromyogram detected by both lower limbs was 90%（P <0.05）.Conclusion Peripheral nerve damage caud by N 2O abu can
involve motor fibers and nsory fibers at the same time ，mainly axonal degeneration ，can be accompanied by demyelinating damage ，lower limb damage is more vere than upper limbs heavily affected ，the distal involvement is more vere than the proximal involvement ，with length dependence and left-right symmetry.EMG can show early-to-large amount of denervation potential ，reduce vigorous contraction and recruitment ，and widen the time limit with or without motor unit.The electroencephalogram indicates that the frequency of F waves is reduced or H waves decread ，with or without incubation period extension.
【Key words 】Nitrous oxide ；Peripheral neuropathy ；Axonaldamage ；Neuroelectrophysiology ；Electromyogram ；Electroneurogram
一氧化二氮（nitrous oxide ，N 2O ）俗称笑气，具有
轻微的麻醉作用，常被用于牙科手术的麻醉和止痛，其使用剂量及次数有严格规定［1］。近年来国内外部
officer分青年群体为寻求刺激，出现严重的滥用现象［2］，长期或一次性大量吸入笑气可出现脊髓亚急性联合变性和周围神经病等神经系统病变［3］。本文主要探讨
west是什么意思N2O致中毒性周围神经病的神经传导速度测定、针极肌电图检测、神经电图等神经电生理特点。
1对象和方法
1.1研究对象回顾性分析2017-06—2020-05宁波市第一医院10例N2O中毒性周围神经病（伴或不伴脊髓损害）患者，有明确的吸食N2O史，根据临床特点及实验室检查排除糖尿病、酒精中毒、感染及免疫炎性、遗传代谢性等其他因素。其中男4例，女6例，年龄15~29岁。吸入N2O至起病时间为10d～5 a，来我院就诊时病程10d～2个月。
1.2神经电生理检查应用Keypoint肌电图仪，采用标准神经传导检测方法［4］检测（图1）。正中神经记录腕-拇短展肌DML和CMAP，肘-腕MCV和CMAP，指Ⅰ、指Ⅲ-腕SCV和SNAP；尺神经记录腕-小指展肌DML和CMAP、肘-腕MCV和CMAP波幅、指V-腕SCV和SNAP；腓总神经记录踝-趾短伸肌DML
和CMAP、腓骨小头-踝MCV和CMAP（趾短伸肌记录异常时加做胫前肌记录DML和CMAP波幅）；胫神经记录内踝-踇收肌DML和CMAP、腘窝-踝MCV和CMAP；肌皮神经记录Erb’s点-肱二头肌DML和CMAP；股神经记录腹股沟-股内肌DML和CMAP。记录腓浅神经、腓肠神经SCV和SNAP。采用标准化针极肌电图检测方法［4］检测（图2）双侧胫前肌、双侧伸指总肌静息状态是否存在自发电位、轻收缩收集不同象限10-20对运动单位、大力收缩时募集电位。采用标准化神经电图检测方法［4］记录（图3）双侧正中神经、双侧尺神经、双侧腓总神经F波出现率及潜伏期，双侧胫神经H波的出现率及波幅大小。检测结果与本肌电图室（主要参考北京协和医院正常值）正常人参考值对照。
1.3统计学处理应用SPSS21.0统计软件进行统计学分析，率的比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1实验室、影像学检查1例患者血清维生素B12水平降低，为85pg/mL（正常参考值200～400pg/mL）。2例患者血清同型半胱氨酸水平升高，分别为20μmol/L、29.3μmol/L（正常参考值≤15μmol/L）。1例血红蛋白减低，为84g/L。颈椎及胸椎MRI检查，其中1例可见颈髓肿胀，后缘为主，片状长T1、T2信号，提示颈髓肿胀伴异常信号，考虑脊髓炎。1例可见胸髓部分区域信号略不均匀。
2.2神经电生理检查结果10例患者均进行神经电生理检查，包括神经传导测定、神经电图测定、针极肌电图检测。10例患者均进行双侧肢体对照及近远端神经检测，共检测运动神经120条（包括正中神经、尺神经、股神经、肌皮神经、腓总神经、胫神经各
20条）、感觉神经80条（包括正中神经、尺神经、腓浅神经、腓肠神经各20条），F波测定60条（包括正中神经、尺神经、腓总神经各20条），H波测定20条，针极肌电图检测共40块肌肉（包括胫前肌20块、伸指总
图1神经传导检测，采用鞍状刺激电极进行刺激，表面电极记录，地线置于记录电极与刺激电极之间，记录MLAT、CMAP、MCV、SNAP、SCV等相关参数，可见以下肢为著的运动、感觉波幅下降，伴或不伴传导速度减慢
Figure1Nerve conduction detection,using saddle-shaped stimulation electrodes for stimulation,surface electrode recording,ground wire placed between the recording electrode and the stimulation electrode,recording MLAT,CMAP, MCV,SNAP,SCV and other related parameters,it can be en that the lower limbs are active decread motor and nsory amplitude,with or without slowing of conduction velocity
A
图2A：针极肌电图检测，消毒局部皮肤，针电极快速刺入皮下肌肉，在肌肉放松状态，多部位观察自发电位，观察波形及监听声音，下肢所检肌静息状态可见中至大量自发电位发放；B：嘱患者小力收缩肌肉，不同象限采集10-20对运动单位，测定单个运动单位的参数，主要包括波幅及时限。本组患者轻收缩运动单位时限、波幅为正常范围
Figure2A:Needle electromyography test,disinfect the local skin,quickly pierce the subcutaneous muscle with the needle electrode,obrve the spontaneous power position at multiple locations in the relaxed state of the muscle,obrve the waveform and monitor the sound,the resting state of the muscle under examination can be en from medium to A large number of lf-powered spaces issued；B:Instruct the patient to contract muscles with low force,collect10-20pairs of motor units in different quadrants,and determine the parameters of a single motor unit,mainly including amplitude and time limit.The time limit and amplitude of the motor unit of light contraction in this group are within the normal range
B
A
肌20块）。
2.2.1神经传导速度测定结果：共检测运动纤维120条，其中近端神经40条，远端神经80条，上肢神经60条，下肢神经60条。上肢近端运动纤维（肌皮神经）共20条，其运动远端潜伏期、复合肌肉动作电位均为正常范围。下肢近端运动纤维（股神经）共20条，4人共8条神经出现异常，异常率40%。远端潜伏期异常神经7条，平均潜伏期较正常值延长36.1%；复合肌肉动作电位异常神经6条，平均波幅较正常值下降88.6%。上肢远端运动纤维（正中神经、尺神经）共40条，4人共15条神经出现异常，异常率37.5%。远端
潜伏期异常神经2条，平均潜伏期较正常值延长17.8%；复合肌肉动作电位异常神经6条，平均波幅较正常值下降31.4%；神经传导速度测定异常神经8条，平均传导速度较正常值延长10.4%。下肢远端运动纤维（腓总神经、胫神经）共40条，9人共36条神经出现异常，异常率90%。远端潜伏期异常神经6条，平均潜伏期较正常值延长37.2%；复合肌肉动作电位异常神经32条，完全未引出共10条，平均波幅较正常值下降64.5%；神经传导速度测定异常神经18条，平均传导速度较正常值延长16.4%。上肢感觉纤维（正中神经、尺神经）共40条，1人共3条神经出现异
图3神经电图检测，记录电极置于肌肉肌腹，阴极在近端，阳极在远端，刺激电极在支配肌肉的神经干，地线置于记录电极与刺激电极之间
Figure3Electroneurogram detection,the recording electrode is placed in the muscle abdomen,the cathode is at the proximal end,the anode is at the far end,the stimulation electrode is at the nerve trunk that innervates the muscle,and the ground wire is placed between the recording electrode and the stimulation electrode
常，异常率7.5%。感觉波幅较正常参考值下降29.3%，感觉传导速度测定均为正常范围。下肢感觉纤维（腓浅神经、腓肠神经）共40条，9人共32条神经出现异常，异常率80%。感觉波幅异常共32条，完全未引出共17条，平均波幅较正常参考值下降79.4%；感觉传导速度异常共3条，平均传导速度较正常值延长8.6%。
2.2.2针极肌电图测定结果：共检测40块肌肉（包括胫前肌20块，伸指总肌20块），其中9人共24块肌肉出现针极肌电图异常，异常率60%。所检下肢远端肌肉（胫前肌）共18块异常，占下肢所检肌90%，表现为静息状态中-大量自发电位（纤颤波、正锐波）发放；大力收缩募集减少，呈单纯相或单混相。所检肌采集20对动作单位平均时限均为正常范围，仅少量肌肉轻收缩时部分运动单位偏宽大。所检上肢远端肌肉（伸指总肌）共6块异常，占上肢所检肌30%，表现为静息状态少-中量自发电位（纤颤波、正锐波）发放；轻收缩时运动单位时限、波幅均为正常范围，大力收缩募集均正常，呈混合相或干扰相。
2.2.3神经电图测定结果：共检测神经电图80条，其中上肢神经电图40条，下肢神经电图40条。F波测定60条（包括正中神经、尺神经、腓总神经各20条），H波测定20条。上肢F波潜伏期、出现率均为正常范围。下肢F波（腓总神经）异常10条，异常率50%，其中8条未引出，2条潜伏期分别延长26%、36%。下肢H波（胫神经）异常20条，异常率100%，其中14条未引出，6条H波偏小（波幅＜1.5mV）。
3讨论
笑气中毒以青年多见［5］，既往可有长期滥用笑气史，当大量、多次吸食笑气后可出现急性、亚急性神经系统病变，包括亚急性联合变性样的脊髓损害、周围神经病变以及共济失调等［6-7］。临床表
现最突出为双下肢无力、远端受累为主，可伴四肢麻木、行走不稳症状，部分患者可有谵妄、幻觉等精神症状［8］。本组10例患者病程10d～2个月不等，呈急性或亚急性起病，发病前有数月～5a的N2O吸入史。LI等［9］通过回顾性分析33例笑气中毒患者的神经电生理特点指出，笑气中毒电生理主要表现为下肢运动及感觉的波幅下降明显，即混合性的轴索损害。宁波市第一医院10例笑气致周围神经病变神经传导检查结果显示，腓、胫神经复合肌肉动作电位（CMAP）波幅下降程度均重于正中、尺神经；上下肢远端运动纤维CMAP均较近端更易出现异常，40条近端所检运动纤维仅4人共8条神经出现异常，异常率20%，且均为股神经，主要表现为波幅下降（异常者平均波幅较正常值下降88.6%），出现于下肢肌力严重减退者（远端运动纤维均未引出）；下肢感觉神经SNAP波幅下降亦较上肢神经更为显著。运动纤维远端潜伏期（MLAT）、远端运动纤维传导速度测定（MCV）、感觉纤维传导速度（SCV）等正常或轻度异常。神经电图上肢F波均正常，而下肢F波及H波异常率分别为50%、100%，且主要表现为F波、H波出现率减少及H 波偏小，而潜伏期为正常范围。针极肌电图可早期出现急性失神经电生理表现，下肢90%所检肌可见中-大量自发电位发放，较上肢（30%）更易受累且严重程度更高。因本组病例均为急性、亚急性起病，所检肌轻收缩时运动单位时限为正常范围，仅少量运动单位偏宽大。上述电生理特点为分布广泛的双侧对称的四肢远端为重的多发性周围神经损害，感觉纤维及运动纤维均受累，以轴索受累为主，下肢显著。神经传导的主要变化为复合肌肉动作电位或（和）感觉神经动作电位波幅降低，降低的程度与疾病的严重程度一致，可伴远端潜伏期延长、神经传导速度减慢等脱髓鞘受累表现，但相对于波幅来说，潜伏期或传导速度几乎无变化或仅有
轻度异常。该电生理检查结果与上述研究［9］一致，即以运动、感觉轴索损害为主的混合性周围神经病变，具有长度依赖性。轴索性周围神经病在中毒性及代谢性病变中特别常见，由弥漫性作用于周围神经的因素引起，如中毒、营养缺乏、全身代谢病、某些免疫障碍等［10］，该病主要累及轴突，表现为弥漫性变性或轴突远端性、逆反性坏死，较早出现轴突变性，而神经的传导往往是维持正常的，故早期无明显脱髓鞘受累表现或仅为轻度异常［11］。如果许多大轴索丧失，传导速度可轻度减慢，但不会低至正常范围的70%以下［12］。本组病例运动神经传导速度测定异常神经18条，平均传导速度较正常值延长16.4%，感觉传导速度异常共3条，平均传导速度较正常值延长8.6%，可见脱髓鞘受累并非N2O致周围神经病变的主要表现。中毒性远端轴突病［13］临床症状是突然开始的，反映了毒性作用的急性过程。大量毒素可导致轴突丧失，电生理上呈现为CMAP和SNAP波幅的减小。在这种情况下，由于相当数量的快传导的大纤维变性，可引起末端潜伏期轻度延长，以及传导速度的轻度减慢，肌电图可显示纤颤电位和正锐波［14-15］。反之，如果是长期小
量接触，则起病隐袭［16］。本病为长度依赖性周围神经病，最初毒性作用一般是先累及下肢，可能是因轴突越长越容易受损，故首先出现下肢的症状和体征［17］。病人早期的体征包括肌力减退、感觉减退或手套袜套样分布的感觉异常以及反射消失或减弱［18］，如果去除神经毒性作用可逐渐恢复［19］。相关研究表明笑气引起神经系统损伤可能与维生素B12缺乏及继发性高同型半胱氨酸血症有关［20-21］。Vit
B12对髓鞘的合成和维持至关重要，缺乏会导致神经系统的脱髓鞘改变，尤其容易累及脊髓和周围神经［22］。N2O不可逆氧化维生素B12的钴离子，氧化钴离子抑制甲钴胺作为蛋氨酸的辅酶产生蛋氨酸和随后的S-腺苷甲硫氨酸，而S-腺苷甲硫氨酸是髓鞘磷脂甲基化所必需，最终导致神经系统脱髓鞘，是维生素B12缺乏的主要病理变化，发生于脊髓后索后数和侧束，周围神经也可有髓鞘脱失和轴索轴突变性［23］。目前国外相关文献认为大量摄入笑气可引起维生素B12缺乏进而引起相关神经系统受损，而且接触时间、剂量可以影响临床表现的严重程度［24］。Vit B12缺乏还可妨碍同型半胱氨酸向蛋氨酸的转化，导致高同型半胱氨酸血症，后者可以通过促进活性氧（ROS）的形成而产生一系列损伤［25］。HATHOUT等［26］研究指出高同型半胱氨酸水平具有细胞毒性作用，可能致严重的CMAP和SNAP波幅下降，提示其严重的轴索损伤。鉴于近年国内N2O滥用趋势渐增［27］，对于青年患者出现长度依赖性的轴索性周围神经病，伴亚急性联合变性样脊髓病、精神症状、认知下降、共济失调等症状，要警惕笑气中毒，结合肌电图、颈椎MRI、血清维生素B12、同型半胱氨酸测定有助于该病的明确诊断。神经电生理检测对于N2O致周围神经病患者的诊断及鉴别诊断至关重要，可明确周围神经损害的范围、程度及其类型，其神经电生理表现为长度依赖性多发性轴索性周围神经病，需与其他代谢性疾病、Guillian-Barre综合征等免疫相关性疾病、HIV/梅毒感染性疾病等继发性周围神经病相鉴别。
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