Trendelenburg 体位不同通气模式对直肠癌患者上下肢
英语听力mp3下载动脉血PaO 2及乳酸的影响
赵 敏，杨 会，马维浩，李珊珊
（昆明医科大学第三附属医院麻醉手术科，云南 昆明 650118）
[ 摘要 ] 目的 探讨Trendelenburg 体位下不同通气模式对直肠癌患者围术期上、下肢动脉PaO 2、及血乳酸的变化，为合理实施围术期机体功能保护策略提供依据及参考。方法 选择40例行择期腹腔镜下直肠癌根治术患者，随机数字法分成2组：容量控制通气组（VCV 组）；压力控制通气组（PCV 组），每组20例，观察比较Trendelenburg 体位下2种通气模式对直肠癌患者不同时间点同侧上下肢动脉血PaO 2及血乳酸值的变化。结果 2组患者上肢动脉血氧分压较下肢高，VCV 组T1、T4时，上、下肢动脉氧分压，差异有统计学意义（P <0.05）；PCV 组T0、T4时，上、下肢动脉氧分压，差异有统计学意义（P < 0.05）。PCV 组患者上下肢动脉血氧分压均较VCV 组高，2组T2、T3时，上肢动脉氧分压，差异有统计学意义（P < 0.05）；2组T1-4时，下肢动脉氧分压，差异有统计学意义（P < 0.05）。与T0时点比较，VCV 组上肢T2-4时点，氧分压明显下降，下肢T1-4时点，动脉氧分压明显下降，差异有统计学意义（P < 0.05）；PCV 组上、下肢在T5时点，动脉氧分压下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组患者上肢动脉血乳酸较下肢低，VCV 组T2、T4时，上、下肢动脉血乳酸值，差异有统计学意义（P < 0.0
5）；PCV 组T3时，上、下肢动脉血乳酸值，差异有统计学意义（P < 0.05）。PCV 组患者上下肢动脉血乳酸均较VCV 组低，PCV 组T0、T2、T3时，下肢动脉血乳酸明显低于VCV 组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与T0时点比较，2组上、下肢T1-4时点，动脉血乳酸均升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 围术期采用PCV 通气模式，在提高动脉血PaO 2及降低血乳酸值，改善组织灌注方面更具优势，对下肢改善效果更为突出，能够减轻Trendelenburg 体位对患者机体的不利影响。
[ 关键词 ] Trendelenburg 体位； 通气模式； 动脉血氧分压； 乳酸
[ 中图分类号 ] R614 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] 2095 − 610X （2021）04 − 0061 − 06
Effects of Different Ventilation Modes on PaO 2 and Lactic Acid in Arterial Blood of Upper and Lower Limbs in Rectal Cancer
Patients under Trendelenburg Posture
ZHAO Min ，YANG Hui ，MA Wei-hao ，LI Shan-shan
（Dept. of Anesthesiology ，The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical University ，
Kunming Yunnan 650118，China ）
［Abstract ］ Objective To investigate the changes of upper and lower limb artery PaO 2 and blood lactic acid in rectal cancer patients with different ventilation modes in Trendelenburg position during perioperative period，so as to provide basis and reference for the reasonable implementation of perioperative body function protection strategy.Methods Forty patients underwent elective laparoscopic radical rection of rectal cancer were randomly divided into two groups：volume control ventilation group （VCV group，20 cas ） and pressure control ventilation group （PCV group，20 cas ）. In each group，the changes of PaO 2 and blood lactic acid in the ipsilateral upper and lower
[收稿日期] 2020 − 12 − 23
[基金项目] 云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专项基金资助项目[2019FE001（-248）][作者简介] 赵敏（1975～），女，云南昆明人，医学硕士，副主任医师，主要从事临床麻醉工作。[通信作者] 李珊珊，E-mail ：****************
昆明医科大学学报 2021，42 （4 ） ：61~66Journal of Kunming Medical University
DOI: 10.12259/j.issn.2095-610X.S2*******
CN 53 − 1221/R
limbs of patients with rectal cancer at different time points were obrved and compared under Trendelenburg position. Results The PaO2 of the upper limbs was higher than that of the lower limbs in the two groups. In the VCV group，there was statistically significant difference in PaO2 in the arteries of upper and lower limbs at T1 and T4 （P < 0.05）. In PCV group，there was statistically significant difference in PaO2 of upper and lower limb arteries at T0 and T4 （P < 0.05）. PaO2 in the upper and lower extremity arterial blood of PCV group was higher than that of VCV group，and the difference of PaO2in the upper extremity artery at T2 and T3 between the two groups was statistically significant （P< 0.05）.The difference of lower limb artery PaO2between the two groups at T1-4 was statistically significant （P < 0.05）. Compared with T0 time point，PaO2 in the upper extremity of VCV group was significantly decread at T2-4 time point，and that in the lower extremity of VCV group was significantly decread at T1-4 time point，the difference was statistically significant （P < 0.05）. In the PCV group，the upper and lower limbs arterial PaO2 decread at T5，and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The levels of arterial lactic acid in upper limbs were lower than tho in lower limbs in 2 groups，and there was statistical significance in the values of arterial lactic acid in upper and lower limbs in VCV group at T2 and T4 （P< 0.05）. There was statistically significant difference in arterial lactic acid value of upper and lower limbs in PCV group at T3 （P< 0.05）. The arterial lactic acid in the upper and lower limbs of t
he PCV group was lower than that of the VCV group，and the arterial lactic acid in the lower limbs of the PCV group was significantly lower than that of the VCV group at T0，T2 and T3，with statistical significance （P< 0.05）. Conclusion PCV ventilation mode in perioperative period has more advantages in improving arterial blood PaO2，reducing blood lactic acid，improving tissue perfusion. The advantages of PCV were more prominent in the lower limbs which can reduce the adver effect of Trendelenburg posture on patients.
［Key words ］ Trendelenburg position；Ventilation mode；Arterial partial pressure of oxygen；Lactic acid
腹腔镜手术由于具有创伤小、术后恢复快等优点、越来越广泛应用于肠道手术患者。术中为了能给患者提供良好的视野及操作空间，除了建立CO2气腹[1]以外还需要进行体位调节[2−3]。既往研究发现腹腔镜手术后，患者内脏功能会发生改变，为CO2气腹所导致[4−5]。体位的改变是否会引发机体功能的变化，这些变化是否程度相同[6−7]，需进一步证实。
腹腔镜手术中一般采用容量控制通气（volumetric control ventilation，VCV）的通气模式，PCV + PEEP 模式并非常规应用。有研究证明，腹腔镜手术患者围术期采用Trendelenburg体位，应用PCV + PEEP 通气模式与单纯PCV模式相比，在提高动脉PaO2方面更具优势[8−10]。这种优势对于机体的不
同部位的影响是否一致，本研究探讨Trendelenburg体位下不同通气模式对直肠癌患者围术期不同时间点上下肢动脉PaO2及血乳酸的影响，为合理实施围术期脏器保护策略提供依据及参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2020年5～6月择期在Trendelenburg体位下行腹腔镜直肠癌（Mile’ s）根治术患者40例。其中男性患者29例，女性患者11例，年龄52～70岁。40例患者按照随机数字表法分成2组：容量控制通气（VCV组）；压力控制通气组（PCV组），每组20例患者。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：（1）ASA分级Ⅰ级和Ⅱ级；（2）术前肺功能各项指标无异常或仅轻度肺功能障碍[第1秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、最大随意通气量（MVV）的实测值都大于或等于预计值50%，FEV1/FVC比值大于等于50%][9]。
排除标准：（1）不符合纳入标准；（2）术中出现中转开腹手术者；（3）外周血管疾病史。
1.3 方法
1.3.1 麻醉方法 2组患者术前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg，咪达唑仑0.05 mg/kg。采用静脉快速诱导，舒芬太尼0.4 µg/kg、罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg，麻醉维持采用静吸复合麻醉，七氟烷1%～2%，MAC值维持在1～1.5，丙泊酚持续靶控输注3～5 µg/（kg·min），瑞芬太尼持续靶控输注0.05～0.2 µg/（kg·min），根据手术的需要及时调整七氟烷吸入浓度、丙泊酚、瑞芬太尼和维库溴铵的剂量。
62昆明医科大学学报第 42 卷
1.3.2 通气模式 采用麻醉机，将VCV 作为基础通气方式。吸入氧流量为1.5 L/min，氧气浓度100%，体位调节前两组通气模式均采用VCV，VT = 体重（kg ）×10 mL，RR 12次/min，I∶E 为1∶1.5。体位调节后，A 组VCV 模式下调节VT =体重（kg ）×8 mL，麻醉诱导后即刻、头低位30 min、头低位1 h、头低位2 h、手术结束时，5个点分别抽取同侧桡动脉和足背动脉的动脉血查血气。B 组头低位后将VCV 模式换为PCV + PEEP 模式，下调节VT = 体重（kg ）×8 mL，同样以上5个时间点同样方法查动脉血气。
1.3.3 观察指标 记录不同通气模式下，头低位时间，气腹的压力及气腹时间。2组患者均分别于麻醉诱导后即刻（T0），头低位后30 min （T1），头低位1 h （T2），头低位2 h （T3），手术结束时（T4），分别抽取同侧桡动脉和足背动脉的动脉血
样1 mL 行动脉血气分析，观察比较血气分析的PaO 2及乳酸值。
1.4 统计学处理
¯x ±s 试验数据采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。计量资料经正态性检验和方差齐性检验后，正态分布资料以均数±标准差（）。组间计量资料比较采用独立样本t 检验。组内比较采用重复测量资料的方差分析。计数资料组间比较采用χ2检验，P < 0.05时为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料的比较
2组患者在年龄、性别构成比、体重、气腹压力、气腹时间等基础情况方面，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
2.2 2组患者上下肢动脉血氧分压的比较
2组患者上肢动脉血氧分压较下肢高，VCV 组T1、T4时上、下肢动脉氧分压差异有统计学意义（P < 0.05）；PCV 组T0、T4时上、下肢动脉氧分压，差异有统计学意义（P < 0.05）。PVC 组患者上下肢动脉血氧分压均较VCV 组高，2组T2、T3时上肢动脉氧分压，差异有统计学意义（P <
0.05）；2组T1、T4时下肢动脉氧分压，差异有统计学意义（P < 0.05）。与T0时点比较，VCV 组上肢T2、T4时点氧分压明显下降，下肢T1、T4时点动脉氧分压明显下降，差异有统计学意义（P < 0.05）；PCV 组上、下肢在T3时点动脉氧分压下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2，图1A～D。
2.3 2组患者上下肢动脉血乳酸的比较
2组患者上肢动脉血乳酸较下肢低，VCV 组
T2、T4时上、下肢动脉血乳酸值差异有统计学意义（P < 0.05）；PCV 组T3时上、下肢动脉血乳酸
¯x ±s 表 1 2组患者一般资料比较（）网贴翻译论坛
¯x
±s Tab. 1 Comparison of general information of two groups （）项目VCV 组
no morePCV 组
χ2/t
P
例数（n ）20
20
my love 西城男孩
−−年龄（岁）53.67 ± 5.9654.21 ± 4.860.144 90.885 6性别（男/女）14/615/50.012 50.723 2体重（kg ）65.80 ± 7.2068.07 ± 8.550.394 60.495 2体重指数（kg/m 2）21.82 ± 2.3122.01 ± 2.460.487 60.435 4气腹压力（mmHg ）12.05 ± 2.1312.53+1.780.296 80.765 4气腹时间（min ）
125.67 ± 15.56120.32 ± 19.210.301 30.156¯x ±s 表 2 2组患者不同时间点上、下肢动脉血氧分压的比较[（），mmHg ]谷大白话
¯x
±s Tab. 2 Comparison of arterial PaO 2 of upper and lower limbs in two groups at different time points [（），mmHg ]组别项目部位T0T1T2T3T4VCV 组PaO 2上肢312.12 ± 32.07277.34 ± 23.33195.12 ± 33.73a 171.45 ± 40.52a 259.69 ± 26.36a 下肢265.20 ± 28.60198.50 ± 41.10*a 177.00 ± 21.78a 165.00 ± 42.41a 172.65 ± 63.65*a PCV 组
PaO 2
上肢338.01 ± 26.54376.75 ± 80.14359.59 ± 67.21#316.51 ± 50.03#297.75 ± 19.87a 下肢
290.25 ± 21.76*
303.75 ± 35.40#
304.25 ± 62.33#
281.25 ± 25.10#
262.25 ± 28.19*#a
组内与上肢比较，*P < 0.05；与VCV 组比较，#P < 0.05；与T0比较，a P < 0.05。
第 4 期
赵 敏， 等．Trendelenburg 体位不同通气模式对直肠癌患者上下肢动脉血PaO 2及乳酸的影响
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值，差异有统计学意义（P < 0.05）。PCV 组患者上下肢动脉血乳酸均较VCV 组低，PCV 组T0、T2、T3时下肢动脉血乳酸明显低于VCV 组，差异有
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统计学意义（P < 0.05）。与T0时点比较，2组上、下肢T1～4时点动脉血乳酸均升高，差异有统计学意义（P < 0.05），见表3，图2A～D。
3 讨论
腹腔镜直肠癌根治术手术体位为Trendelenburg，即头低臀高位和膀胱截石位[11]。随着体位的改变，重力的作用，呼吸循环功能都会随之发生变化。既往研究表明，腹腔镜直肠癌根治术时头低位角度越大，对患者呼吸力学影响越大[12−13]。本研究
规律英文
在此类手术头低位最适角度40度[14]下进行研究，
用动脉氧分压（PaO 2）及血乳酸来反应体位变化下呼吸循环的变化。在相同角度的体位条件下，机体不同部位的动脉PaO 2及血乳酸是否相同，随着体位改变时间的延长变化如何。本研究结果表明：同侧上下肢的动脉PaO 2（VCV 组T1、T4时，PCV 组T0、T4时）及血乳酸（VCV 组T2、T4时，PCV 组T3时）存在差异，上肢PaO 2高于下肢，
图 1 2组患者不同时间点上、下肢动脉血PaO 2变化趋势图
Fig. 1 Change trend of PaO 2 in arterial blood of upper and lower limbs at different time points in two groups
A：VCV 组上、下肢动脉血PaO 2； B：PCV 组上、下肢动脉血PaO 2；C：2组上肢动脉血PaO 2 D：2组下肢动脉血PaO 2。
¯x ±s 表 3 2组患者不同时间点上、下肢动脉血乳酸的比较[（），mmHg ]
¯x
building缩写
±s Tab. 3 Comparison of blood lactic acid in upper and lower extremity arteries at different time points between the two groups
[（），mmHg ]组别部位T0T1T2T3T4VCV 组上肢 1.22 ± 0.16 1.95 ± 0.25a 2.08 ± 0.27a 2.75 ± 0.52a 2.69 ± 0.56a 下肢 1.45 ± 0.20 2.27 ± 0.41a 2.75 ± 0.38*a 3.50 ± 0.75a 3.65 ± 0.65*a PCV 组
上肢0.90 ± 0.14 1.50 ± 0.24a 1.83 ± 0.47a 2.26 ± 0.53a 2.25 ± 0.51a 下肢
1.15 ± 0.26#
1.87 ± 0.40a
2.35 ± 0.43*#a
2.75 ± 0.52#a
3.05 ± 0.619*a
组内与上肢比较，*P < 0.05；与VCV 组比较，#P < 0.05；与T 0比较，a P < 0.05。
64昆明医科大学学报
第 42 卷
上肢动脉血乳酸较下肢低；随着体位改变时间的延长，上下肢的血乳酸（VCV 组T2、T4时，PCV 组T3时）都存在差异，PaO 2于手术结束时（T4）存在差异。可能因为：（1）上肢距离心脏较近，血液灌注比下肢好，开始就存在差异（VCV 组T1，PCV 组T0时）；随着体位改变时间的延长，重力因素使下肢静脉血回流增多，而动脉灌注不足，导致差异持续存在；（2）T2、T3时上肢的动脉PaO 2在体位因素的作用下，还增加了气腹因素的影响，所以变化比下肢的大，两者的PaO 2数值差值减小；（3）T2、T3、T4时，上肢血管由于受气腹及体位因素的双重影响，灌注比下肢血管受影响更严重，乳酸产生更多。
VCV 通气模式与阻力有关，阻力高的部分肺泡通气不足，阻力低的部分肺泡通气过度，易产生气压伤及通气/血流比值失当。PCV 通气模式，压力是控制的参数，流速先快后慢，压力很快达到预置水平，并在整个吸气期间维持这一水平，压力波形的上升支较陡，而平台时间较长，吸气峰压较低使气体分布均匀，氧合和VT 通气良好。PEEP 能增加呼气末肺容量和跨肺压，增加FRC，改善通气/血流比值，防止肺泡萎陷[15−16]。
相同角度体位不同通气模式下，同侧上下肢动脉PaO 2及血乳酸随着体位改变时间的延长，变化又如何。本研究结果表明：上下肢的血乳酸值逐渐增高；VCV 组患者的PaO 2逐渐降低，手术结束时稍有回升，但仍低于术前水平；PCV 组患者的PaO 2在T1时升高，T2时开始降低，且T1、T2高于术前水平，T3、T4低于术前水平。（1）VCV 通气模式的患者，上肢血流术中同时受体位和气腹的双重影响，PaO 2在T2产生最大降幅；而下肢距离腹腔较远，受气腹影响较小，体位因素持续影响到手术结束，T4降幅最大；（2）PCV +PEEP 通气模式的患者，体位调节后通气模式改变为PCV + PEEP，使肺顺应性、氧合和VT 等都一定程度得到改善，PaO 2升高；此后上肢动脉PaO 2受体位和气腹的双重不利影响，开始逐渐消耗PCV + PEEP 通气模式带来的有利作用，PaO 2开始逐渐下降；而下肢距离胸腹腔较远，动脉PaO 2受气腹和PCV + PEEP 通气模式的影响都较小，产生逐渐平缓降低的一个过程；（3）2组患者上下肢的血管术中由于持续受体位因素的影响，
图 2 2组患者不同时间点上、下肢动脉血乳酸变化趋势图
Fig. 2 The change trend of arterial blood lactic acid in upper and lower limbs at different time points in the two groups A：VCV 组上、下肢动脉血乳酸； B：PCV 组上、下肢动脉血乳酸； C：2组上肢动脉血乳酸 D：2组下肢动脉血乳酸。
申请表英文第 4 期
男性生殖器英语赵 敏， 等．Trendelenburg 体位不同通气模式对直肠癌患者上下肢动脉血PaO 2及乳酸的影响
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