基于DECIDE模型的空管人为因素分析研究
人为差错是影响航空安全的重要原因,已经得到了业内人士的广泛认同,从早期占航空事故的20%到目前的80%[2]。在现代管制手段不断提高,设备可靠性大大增强的情况下,因空中交通管制原因造成的航空事故及事故症候中,人为因素几乎占了100%[1]。因此对空管人为因素进行深入研究对于评价人为差错,促进空管人员的管理,提高民航安全具有重要意义。
1 航空人为因素
人为因素指有关人的能力、限制、和其他与设计有关的人的特征方面的知识,其研究目标是将与设计有关的人的能力、限制和特征应用到系统或产品的设计、使用和维护方面,使系统或产品更安全、有效、适用。
国际民航组织(ICAO)对航空中人为因素的定义是:研究范围涉及航空系统中人的一切表现,利用系统工程的方法和有关人的科学知识,寻求人的最佳表现以达到预期的安全和效率。由该定义可见研究目标是航空活动中人的表现,而人是航空系统人、机、环中最活跃、最易受到影响的主体;研究手段是系统工程的思想和方法,这些方法对解决像航空系统这样的大型复杂系统
的问题,达到系统的最佳整体效益十分有效;最终目的是提高飞行安全和效益,通过研究、分析人为差错,寻求预防和克服的方法,保障飞行安全like,研究人与系统中的硬件、软件、环境和其他人的相互关系,techsavvy改善设计、使用和维护和人的表现,提高整个系统的效益。
2 空管人为因素
空管中的人为因素的内涵:空管中的人为因素是航空人为因素的重要分支,它通过了解人的能力和局限,使人与系统的设计及要求相匹配,指导人与系统在要求相互矛盾时正确处理相互之间的关系,从而改善系统的安全性,防范可能出现的事故(Hopkin, 1995)。空中交通管制是一个复杂的有机系统,它的目的在于使飞行流量得到安全、有序和快速的调配,在这个系统中人与机器相互作用,共同完成系统功能。
通过了解人的能力和局限,使人与系统的设计及要求相匹配,指导人与系统在要求不相符时如何处理相互之间的关系。这其中涉及到从人类观察、感知、模仿、领会、理解、记忆、信息处理等心理要素去测量管制员的工作成绩,考察其在系统运行中所发挥的作用。作为一门新的学科,空中交通管制中人为因素研究的是管制员与系统之间多种方式的相互作用,这有助于揭示出某一事件的主要影响因素,究竟是系统还是管制员;改善系统的安全性,防范可能出
现的事故。它通过研究与人构成界面的各要素之间的关系,人自身的优势和局限,以寻求各要素与管制员的最佳匹配,使航空系统的整体效益达到最佳,从而保证空管安全,防止事故的发生。
空管不安全事件的发生不仅与管制员有关,还和部门乃至单位的管理有着非常密切的关系。它是各个层面与人相关的因素的综合av是什么意思,因此需要将空管不安全事件中传统的人为因素的外延向外扩展。空管中的人为因素是指一个复杂的、多维的、对空中交通安全有影响的议题,它包括管制员、空管运行单位、监督单位、管理单位、空管设备供应商以及其他相关方面的人的整个一系列行为活动。
3 基于DECIDE模型的空管人为因素分析
该模型是由Detect、Estimate、Choo、Identify、Do、Evaluate六个单词的首写字母组成。
(1)觉察(D—Detect):就是搜索飞行空中交通冲突、发现安全不正常情况。雷达管制依靠雷达、程序管制依靠进程单探测飞行空中交通冲突。空管人员可能出现的错误是“看错”、“听
错”,错误判别飞机呼号、飞行高度、位置报告点以及其它情况报告。例如,将呼号相近的飞机的报告混淆、将雷达显示的地速看成高度,看错、填错进程单等等。另外,空管人员由于个人因素的影响,如疲劳、注意力分散和转移不当等,也会导致对飞行空中交通冲突、安全不正常情况的警觉性降低,甚至视而不见。
(2)估计(E—Estimate):就是空管人员对发现到的空中交通冲突和安全不正常情况进行分析判断。空管人员要对探测到的飞行空中交通冲突、安全不正常情况的严重程度和发展趋势进行必要的估计。在这一过程中,空管人员会发生推理错误、计算错误和遗忘等问题。例如,在程序管制过程中将飞机的相遇点算错、受干扰后将探测到的空中交通冲突遗忘等严重影响安全的问题。
(3)选择(C—Choo):就是空管人员基于对发现到的飞行空中交通冲突和安全不正常情况的分析判断,寻找应对措施。空管人员根据对空中交通冲突和安全不正常情况的估计,结合自己的知识、经验和实际情况,收集若干应对措施。由于空中交通冲突和安全不正常情况出现的突然性和紧迫性,空管人员处理相关问题的时机、时间和精力有限,极可能出现应对措施缺陷。例如,在雷达管制条件下,空管人员习惯使用航向调配空中交通冲突。但由于军方活动等
原因,可供机动飞行的范围经常受到限制。这时,利用高度差调配的效果可能要好于航向调配,而空管人员却往往因为狭视忘记了利用高度差调配这一有效方法。
(4)鉴别(I—Identify):就是空管人员在收集到的众多应对措施中,挑选其中的一个或几个措施准备付诸实施。在这一过程中空管人员需要分析已有措施的特点,综合考虑当时的有关情况,确定哪些措施是需要采取的,同时确定采取这些措施的先后顺序。从理论上说,空管人员应当做出最符合当时情况的最合理取舍,而实际上空管人员却往往受到时间、经验和习惯等因素的制约,做出某些折中的选择或基于条件反射的简单取舍。这样的取舍,主观色彩很浓,甚至产生心理学所说的所谓“虚无假设”,当事者一旦陷入这种虚无假设便常常难以自觉地纠正,最终导致不能自拔的错误结果。
(5)实施(D—Do):就是空管人员将已经鉴别出的措施付诸行动。空管人员要将自己的决策通知有关机组和其它管制单位,需要把已经鉴别的措施转换为语言,以标准的陆空通话格式,区别轻重缓急、组织好语言表达并发送出去。与飞行员的操作不同timi是什么意思,空管人员实现自己决策的途径是通过语言,而空—地通话却是最容易发生差错的环节。除去在传输、执行过程中的干扰、听错、曲解和延误等错误,空管人员自身的发话就可能出现说错(包括说错呼号、高度
、方向等)、漏发、发话太快、发话不完整、发话顺序错误、发话逻辑错误和发话时机不当等错误。空中交通冲突和安全不正常情况的突发性和紧迫性决定了留给空管人员进行语言组织的时间非常有限,很多时候他们是边组织语言边发话,甚至还要思考其它事情,以至于出现了发话错误自己还浑然不知,人为因素所导致的工作差错在这一阶段更为突出。zodiac
(6)评价(E—Evaluate):就是空管人员对自己已经付诸实施的措施进行监控。空管人员一般通过“听”和“看”两个途径来对措施实施的效果做出评价。“听babyonemoretime”就是倾听机组的复诵和报告,“看”就是通过雷达观察飞机动态。在这一阶段,空管人员最容易发生的错误是漏听和误判,也就是不注意倾听机组的复诵,不注意通过雷达监视飞机动态或对飞机动态判断失误。评价过程中的失误会对下一个“探测—估计—选择—鉴别—实施—评价”过程带来不良影响,甚至可能会人为地使原本并不严重的问题变得严重和紧迫。
从上面的分析可以看出,在“觉察—估计—选择—鉴别—实施—评价”中,每一个环节都可能产生人为错误。空管人员在日常工作中,经常要同时处理几件事情,应付多个空中交通冲突,“觉察—估计—选择—鉴别—实施—评价”过程不仅时间短促,而且交织在一起、相互影响干扰。在这样的复杂局面下,出现人为差错的可能性将更大。此外,由于技术方面的限制,在“觉
察—估计—选择—鉴别—实施—评价”过程中,空管人员极少获得类似提供给飞行员FMS、TCAS、近地警告等来自系统的提醒与帮助,一旦雷达上出现间隔告警,特别是垂直间隔告警,可供采取措施的时间也已经非常有限。因此,空管人为因素已经是公认的、必须预先解决、直接涉及空管安全的关键问题。
4 案例分析
2006年1月什么是ie16日,XX区域管制室A航8056航班执行沈阳至杭州航班任务,预计11:46飞越P09,高度8400米保持,B航3983航班执行青岛至沈阳的航班,预计11:43飞越黄城导航台,高度9000米保持,预计P09时间11:49,B航3983航班飞越黄城导航台2分钟后,管制员指挥该航班保持高度9000米脱波再见。3分钟后,A航8056航班报告飞越P09进入XX区域,管制员询问该航班是否需要上升高度,机组申请高度9600,管制员随即指挥该航班上升至9600米保持。当A航8056航班上升置8600米左右时,管制员意识A厦航8056航班与B航fip3983之间存在飞行冲突,随即指挥A航8056下降至8400米来保持,并右转航向270避让,同时协调相邻管制区指挥B航3983航班避让,事后经雷达录象证实,A航8056航班最高上升至8700米,两机相对距离13公里,高度差220米,此时两机保持水平美剧推荐,垂直间隔最小,构成飞行事故征候。(以2006年中国民航局公布飞行间隔规定为基准)
从这起事故征候中可以看到,管制员将B航3983的航班动态遗忘,在发布改变航空器高度指令时,注意力不集中或者精力分配不当,没有检查飞行进程单和观看雷达目标标识,随意的下达了A航8056航班上升9600米保持。这是一起典型的由管制员“错、忘、漏” 造成的飞行事故征候。
5 结论
通过对空管人为因素的分析,本文就空管人为差错的防范提出以下几点建议。
1)建立与完善空管安全管理系统中的自愿报告系统
安全信息通告系统不应只限于报告事故征候,也应该对危险事件进行报告。如:不足以导致事故征候的不安全状况,以补充通过强制报告系统未获得的信息,在这样的系统中报告者递交的自愿报告,不应该作为惩罚报告者信息资源。这种无惩罚的报告必然会鼓励员工把实际工作中具有不安全的因素而又未造成事故征候的事件,及时准确的反馈给管理者。便于管理者的研究分析,以制定出防止再次类似事件发生的合理解决措施,从而从完善工作程序和制度入手,极大可能的降低、减少人为差错。
2)从已有的管制事故中吸取教训
我们必须深刻的认识到,从事故征候中得到的信息可以加强对安全危险的了解,这些危险和事故征候报告得到的数据不仅为我们提供了丰富的经验资源,而且还能够提供关于纠正措施的有价值的建议。
3)提高管制员综合素质
管制员应当充分认识到自身不仅是人为因素的制造者,也是预防人为因素的实施者,believeinyourlf必须把预防人为因素工作作为实施管制过程中的一项必要任务来对待,并且不能忽视非我的错误,始终保持对人为因素的高度理智,不断培养高度的工作自检能力。此外还要建立健全管制员的技术管理制度,主要从两个方面入手,一是建立长期检查考核制度,主要检查管制员对多种规章制度、航行资料的熟悉情况,实际操作技能和特情处置能力;二是建立技术档案,各管制单位对所属管制人员技术训练情况、进修情况、资格检查的结论要相信备案,为管制员使用和担负值勤工作提供可靠依据。
作者简介:
张伟报,男,1981年生,浙江省衢州市民航站空中交通管制员
