结直肠管型吻合器的应用方法与技巧
杨向东;余腾江;贺佳蓓;辛华;曾文
【摘 要】缝合技术是胃肠道手术中最常用的基本操作之一,传统上采用的都是手法缝合,随着人类在吻合技术上的不断探索,1908年匈牙利Humer设计两排双行的细钢丝缝合器,1966年Ravitch首先介绍用管状吻合器替代手法缝合进行胃肠吻合,1980年Knight等人对吻合器的应用方法进行了改进,首先报道了双吻合器法在直肠前切除中的应用[1].
【期刊名称】《结直肠肛门外科》
【年(卷),期】2011(017)006
【总页数】3页(P394-396)
【作 者】杨向东;余腾江;贺佳蓓;辛华;曾文
【作者单位】成都肛肠专科医院 四川成都 610015;成都肛肠专科医院 四川成都 610015;成都肛肠专科医院 四川成都 610015;成都肛肠专科医院 四川成都 610015;成都肛肠专科医院minimum是什么意思
四川成都 610015
【正文语种】中 文
缝合技术是胃肠道手术中最常用的基本操作之一，传统上采用的都是手法缝合，随着人类在吻合技术上的不断探索，1908年匈牙利Humer设计两排双行的细钢丝缝合器，1966年Ravitch首先介绍用管状吻合器替代手法缝合进行胃肠吻合，1980年Knight等人对吻合器的应用方法进行了改进，首先报道了双吻合器法在直肠前切除中的应用[1]。由于吻合器吻合牢固可靠，黏膜对合整齐，止血效果及血运良好，操作简便，手术时间短，并可提高手术质量，减少并发症等诸多优点，在结直肠外科领域发挥着越来越重要的作用。尤其是PPH的临床使用大大地拓展了吻合器在结直肠的运用。
1 肠道管型吻合器的类型
1.1 直轴型 主要用于结肠和直肠切除的重建，人工肛门的重建。肠道直轴型吻合器有一次性和重复使用两类，一次性价格昂贵；重复使用的价格相对便宜。每一类型有不同型号，根据需要吻合肠管的直径来选择不同的型号。
1.2 弯轴型 仿照人体骶骨的弯曲角度来设计的，使用更加方便，适用于经肛门进行的各种吻合操作。
1.3 PPH 专用吻合器 直肠黏膜环切吻合术（Procedure for Prolap and Hemorrhoids，PPH）是意大利学者Longo在1993年首先报道运用于治疗痔病的新方法。主张不破坏肛垫正常生理功能且显著缩短手术时间并极大减轻术后疼痛的痔吻合术。它通过对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除，可以有效治疗重度脱垂内痔。
TST专用吻合器 一次性使用开环式微创肛肠吻合器（Tissue-Selecting Therapy Stapler）是PPH临床使用以后的一种改良，TST手术运用特制的肛门镜形成不同的开环式的窗口，只暴露有痔区的黏膜，选择性的切除痔上黏膜，保留正常的黏膜桥，以减少创伤，维护肛门功能，降低并发症，从而使手术更加地符合肛管直肠解剖生理，达到更加微创治疗的目的。
2 肠道管型吻合器的临床应用方法与技巧
2.1 腹部人工肛门的重建 吻合器应用于器官组织的吻合已有近百年的历史。与传统的手法
缝合相比吻合器的应用有其独特的优势，在结直肠外科领域发挥着越来越重要的作用。我们近年来利用吻合器的这些优点，将之应用于人工肛门的重建，取得了比较满意的效果。
2.1.1 器械 器械选用直轴或弯轴型管型吻合器，根据造口肠管的大小，选择合适口径的管型吻合器。常用大号（外径31～33mm）及中号（外径28～29mm）。
2.1.2 手术方法与技巧 按外科技术操作常规完成结肠的手术后，确定合适的造口位置，消毒该处皮肤，圆形切除直径＜2cm的皮肤，用电刀切开同样大小的皮下组织，十字形切开腹直肌前鞘，沿肌间钝性分离进入预先建立的腹膜外隧道，并拖出远端结肠，并向四个方向固定结肠浆肌层与前鞘。开放远端结肠，做全层荷包缝合，埋入吻合器抵钉座后收紧打结。沿圆形皮肤切口做一荷包缝合后，收紧打结，安装吻合器。逐步旋紧吻合器至规定刻度，再迅速击发，同步完成结肠与皮肤的切割、吻合。
2.1.3 吻合器人工肛门重建优点 操作方法安全、简单、快捷，造口旁疝发生率低，不易出现造口肠管坏死，造口时间约5～7min，为传统方法耗时的一半。造口外形美观。由于造口是由管状吻合器形成，所以造口规整，大小、形态一致，避免手工缝合造成不同形状及大小的造口。另一方面，肠管不会外露腹壁或回缩腹腔，肠黏膜不会被摩擦损伤而出血。
感染率低：由于肠壁与皮肤呈环形紧密钉合，无任何缝隙，不会因缝线脱落造成皮肤黏膜分离，也避免了粪水渗入皮肤黏膜间隙而引起感染。排便通畅：造口周围皮肤瘢痕少，造口狭窄发生率低。人工肛门常规一期开放，可早期进食，有利于肠功能的恢复。容易护理：造口平整，易与各种类型的造口肛袋相配，粪便污染衣裤机会少，护理方便，提高术后生活质量。
2.2 原位吻合器人工肛门重建
2.2.1 器械 器械选用一次性直轴型管型吻合器，根据造口肠管的大小，选择合适口径的管型吻合器。常用中号（外径28～29mm）。
2.2.2 适应证 肛门异位的重建、肛门狭窄、无肛门的重建。
2.2.3 手术方法与技巧 确定肛门括约肌复合体中心点，充分游离直肠，动作要轻柔勿刺穿直肠壁，游离的深度要能达到新建肛门的长度。十字形切开肛隐窝皮肤，穿过括约肌复合体中心点，用止血钳钝性分离，注意保护括约肌。直肠远端及肛门皮肤分别作荷包缝合，安装吻合器抵钉座，并收紧打结，并将钉座尖端从新建肛门口处拉出，接上吻合器，旋紧
吻合器并击发，这个过程中要注意保护括约肌。缝合原游离直肠处的切口，缝合时应全层缝合。
2.2.4 与传统肛门成形术对比
对比项目 传统肛门成形术 原位吻合器肛门重建术中操作 复杂 费时 简单 省时伤口感染 较多（粪水污染、缝线反应） 较少（缝合严密）肛门狭窄 常见（术后强调长期反复扩肛）少见（感染少、瘢痕小、无需长期扩肛）术后渗血 可见 明显减少直肠回缩 可见（感染、抗张力较弱）明显减少（感染少、抗张力强）外观 不平整 完美更接近生理
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2.3 直肠阴道瘘
2.3.1 器械 器械根据瘘口的位置选用直轴型或弯轴型吻合器或者PPH专用吻合器，根据肛管直肠的大小，选择合适口径的管型吻合器。常用大号（外径31～33mm）及中号（外径28～29mm）。
2.3.2 适应证 阴道后壁下三分之二及其以下的瘘管。回应英语
2.3.3 手术方法与技巧（以使用PPH为例） 修剪直肠阴道瘘瘘口周围组织，纳入扩肛器，固定透明肛镜。在瘘口的上方缝合第一个半荷包，在瘘口的下方缝合第二个半荷包，缝合时稍带肌层，但应注意避免过深造成肠瘘。纳入一次性吻合器进行吻合，检查吻合情况及切下的组织。修剪阴道瘘口周围组织并修补直肠阴道隔，检查修补效果。榴莲的英文
从经验看，选用PPH吻合器的手术效果会更好，因为PPH吻合器钉合时有牵拉线，吻合时可牵拉要切除的组织，帮助其更佳地吻合。但是PPH因其吻合钉较短，荷包缝合的时候需要细致设计，不宜牵拉过多的组织，以防吻合口裂开。
2.4 直肠前突
2.4.1 器械 器械选用TST专用吻合器（用单开环扩肛器）或者PPH专用吻合器。
2.4.2 适应证 直肠前突症。
2.4.3 手术方法与技巧 纳入扩肛器，固定透明肛镜。直肠前壁横行2～3道 “荷包”缝合。下端距齿线1cm，上端至前突囊袋上端或略超过前突囊。“荷包”缝合线略深，应带一部分阴道后壁肌。须谨慎勿致阴道穿孔。击发吻合器，检查切下的组织。
哪有军事夏令营2.5 直肠脱垂
wsdl2.5.1 器械 根据直肠脱垂程度选用1～3把TST、PPH吻合器。
2.5.2 适应证 各期直肠脱垂。
2.5.3 手术方法与技巧 腰俞穴麻醉，纳入扩肛器，固定透明肛镜（如脱垂严重者前两次吻合可不用透明肛镜）。荷包缝合，以双荷包为佳，黏膜下过针，根据直肠脱垂程度可在不同的高度做1～3次吻合器切除也就是说双TST、PPH或三TST、PPH。击发吻合器，检查吻合口及切下的组织。行肛门紧缩术，肛缘后半周作“V”形切口，一般可紧缩肛门全周的1／2。切开皮肤和皮下组织，将皮瓣游离至齿线处，并将游离皮向上牵拉。露出肛门外括约肌深浅部，肛尾韧带和肛管后三角。用1号丝线，将松弛的两侧外括约肌（皮下层浅层深）向后牵拉重迭缝合2～3针，闭合松弛肛门括约肌和肛门后三角间隙。然后将肛门皮作全层对口缝合，以肛管内可伸入1横指为度。最后将游离的皮瓣作棱形切除，使肛管内切口对合良好，缝合1～2针。heao
lackof2.6 直肠息肉
2.6.1 器械 根据息肉的位置及分布选用TST单开环或双开环或三开环扩肛器或PPH吻合器。
2.6.2 适应证 孤立性息肉（活动度好）、成片状绒毛状息肉。
2.6.3 手术方法与技巧 根据息肉的多少选一开环或二开环或三开环的扩肛器或PPH扩肛器。固定透明肛镜。孤立性小息肉经息肉中央下端黏膜下行“荷包”缝合。孤立性大息肉先用电刀将息肉切除，再从息肉基底上下段约0.8cm处做双 “荷包缝合”，片状绒毛状息肉从息肉上下端0.8cm处做双荷包缝合，如较大的息肉宜先用电刀或超声刀平直肠黏膜切除。荷包缝合宜深至肠壁深层但前侧息肉在荷包缝合时宜须谨慎以确保勿切穿阴道后壁形成直肠阴道瘘或切穿直肠前壁导致穿孔，尤其是体型较瘦的患者更当谨慎。击发吻合器，检查吻合口及切下的组织。
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