节镜下前交叉韧带重建中髁间窝成形的探讨
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【关键词】 关节镜 前交叉韧带重建 髁间窝成形
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随着人们参加体育活动增多、交通事故等高能量创伤的增加以及老龄化，ACL损伤的发病率呈上升趋势。ACL重建是治疗ACL断裂恢复膝关节功能的可靠方法。随着膝关节镜技术的出现与发展，关节镜下ACL重建因其可以动态诊断和治疗、关节内检查细微全面、创伤小、恢复快、治疗完全彻底等无法取代的优势逐渐取代开放式手术成为膝关节交叉韧带重建的主要手段[1]。在关节镜技术日趋成熟的今天，众多学者对于关节镜下ACL重建术的适应证、移植物选取、胫骨及股骨隧道定位、固定方式以及术后康复训练等方面的研究有了一定共识[2]，但在术中是否应做髁间窝成形尚存在争议()。
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1 髁间窝成形的优点
Silence in times of suffering is the best.
肖申克的救赎 台词 1.1 去除病因（术前因素）
Silence in times of suffering is the best.
flushing 正常情况下，当膝关节完全伸直时，股骨髁间窝的空间正好纳入前交叉韧带前下部进入髁间窝内，其形态大小完全匹配。当各种原因造成狭窄时，就会造成前交叉韧带前下部进入髁间窝内受阻，撞击前交叉韧带产生相应临床症状[3]。Cha、Lewis等[4-6]研究表明ACL损伤与髁间窝狭窄及髁间窝顶角角度小有关。Lund-hansn等[7]研究证实髁间窝狭窄者ACL损伤明显多于无狭窄者。Shelbourne等[8]指出髁间窝宽度的绝对值越小ACL损伤发病率越高。还有学者研究显示在双侧ACL断裂的患者中髁间窝宽度与内外髁最大宽度的比值明显偏小[9-10]。Stijak等[11]研究指出ACL损伤的最主要危险因素是髁间窝参数，通过对ACL损伤组和正常组的髁间窝形态学对比发现，NWI(髁间窝宽度指数，髁间窝宽度与髁宽度的比值)与NSI(髁间窝形态指数，髁间窝宽度与髁间窝高度的比值)具有统计学意义(医药学/临床医学论文 )。髁间窝狭窄导致ACL损伤，ACL损伤致使膝关节不稳，一个不稳的膝关节就会进一步增加关节损伤的机会，造成半月板的损伤以及关节软骨的损伤、退变、形成骨赘，使髁间窝狭窄加重进一步损伤ACL[12-13]，所以髁间窝成形是针对ACL损伤病因所采取的一种必要的治疗手段。schiesr
1.2 更好地显露股骨髁间窝外侧面与顶部后缘结构（术中因素）
Beg from beggers and you'll never be rich.
ACL重建术失败原因中占首位的是股骨侧骨隧道定位不正确[14]。股骨侧骨隧道开口位置选择错误的一个主要因素即术中对股骨髁间窝后外部显示不清。髁间窝成形可以通过清除髁间窝外侧壁软组织与ACL的残余，良好地显示“过背(over the back)”或“过顶(over the top)”位区域，由此确保股骨侧骨遂道定位的正确。此外，一些学者报道多数人髁间窝外侧壁后方存在一骨脊，该脊位于ACL股骨止点的前缘水平，由于其既突出又质地坚硬，挡住了真正的髁间窝外后缘，缺乏经验的住院医生往往在ACL重建术时将这一相对突出缘误认为髁间窝后外缘，以此为参照的股骨隧道钻孔必然造成移植韧带位置偏前，使屈膝受限，最终导致重建失败，因此，这一相对突出缘便被称为“住院医生脊( resident's ridge)”[15-17]。因此，探明真正的髁间窝外侧壁后缘，通过髁间窝成形清除“住院医生脊”以防止因疏忽发生股骨隧道定位偏前非常重要[2]。
1.3 预防移植韧带再损伤（术后因素）
中山翻译
髁间窝成形可以防止髁间窝外侧壁对移植物产生撞击，预防术后移植韧带再损伤，甚至再断裂[2]。
总之，支持髁间窝成形者指出，髁间窝狭窄与ACL损伤的密切相关性决定了ACL重建术时行髁间窝成形术的必要性。各种病理性因素（如骨性关节炎骨赘形成等）或先天髁间窝形态即为顶端狭窄的“A”型所造成的髁间窝狭窄既是ACL损伤的原因，也影响到ACL的重建及预后。对于有髁间窝狭窄的患者，髁间窝成形术不仅是ACL重建术中手术步骤的重要组成部分，也是预防移植韧带再损伤的必要前提。在ACL重建术时为使髁间窝能够容纳移植韧带，必须经髁间窝成形术将其改变成倒“U”型。
2 髁间窝成形的缺点
