中国中西医结合急救杂志2019年1月第26卷第1期ChinJTCMWMCrit Care,January2019,Vol.26,No.l・113・
老师英文
.论著.醋酸钠林格液及乳酸钠林格液在小儿麻醉
围手术期液体管理中的应用比较
陈政付楚杰彭拓超朱义安频
湖南省儿童医院麻醉手术科.湖南长沙410008
大嘴外教通信作者：安频，Email:
【摘要】目的观察醋酸林格液和乳酸林格液对1~6岁胫骨假关节联合矫治术患儿麻醉围手术期生命
体征和血气分析等实验室检查指标的影响方法选择湖南省儿童医院麻醉手术科2016年10月至2018年
10月收治的64例全身麻醉复合连续硬膜外麻醉下行胫骨假关节联合矫治术患儿，按随机数字表法将患儿分为
乳酸钠林格液组(LR组)和醋酸钠林格液组(AR组)，两组患儿分别给予相应晶体液用于术中维持比较两组
患儿手术开始前(T1)、手术开始2h(T2)、术毕(T3)生命体征及血气分析等实验室检查结果的差异。结果LR
组最终完成研究22例,AR组最终完成研究28例「两组T1时动脉血二氧化碳分压(PaCO?)、Na'、1C、Ca"、血
糖、血细胞比容(HCT)、碳酸氢根(HC()「)、总血红蛋白(THb)等实验室指标以及心率、收给压、舒张圧、体温等
生命体征比较差异均无统计学意义(均P>0.05)：T2、T3时AR组血乳酸(Lac)水平明显低于LR组(mmol/L：
重阳节 英语T2为 1.01±0.21比 1.42±0.47,T3为 1.38±0.53tt2.07±0.48，均PvO.O5),pH值、碱剩余(BE),HCO，均明显
高于LR组〔pH值:T2为7.35±0.08比7.32±0.07,T3为7.33土0.06比7.28±0.03;BE(mmol/L)：T2为1.02±0.18
比0.67±0.45,T3为0.03±0.28比-0.01±0.57;HCO,'(mmol/L)：T2为21.28±1.20比20.10±0.17,T3为
21.09±0.28比19.96±6.67，均P<0.05〕。结论在小儿先天性胫骨假关节联合矫形手术中输注醋酸钠林格液
既可维持水、电解质和酸碱平衡及循环稳定，又可减少血Lae水平，有利于维持机体内环境的稳定。
【关键词】液体管理；骨科手术；醋酸林格液；乳酸林格液
DOI:10.3969/j.issn.1008-9691.2019.01.027
Application comparison of sodium acetate Ringer's solution and lactated Ringer's solution in perioperative
fluid management of pediatric anesthesia Chen Zheng,Fu Chujie,Peng Tuochao,Zhu Yi,An Pin
Department of A nesthesiology,Hunan Children's Hospital,Changsha410008,Hunan,China
Corresponding author:An Pin.Email:
[Abstract】Objective To obrve the effect of acetated Ringer's solution or lactated Ringer's solution on
consulted
intra-operative vital signs and blood gas analysis indexes in children(aged1-6years)undergoing tibia pudoarthrosis orthopaedic operation.Methods Sixty-four children who underwent tibial pudoarthrosis orthopaedic operation
admitted to the Department of Anesthesiology of Hunan Children's Hospital from October2016to October2018were
enrolled and anesthesia was performed by general anesthesia combined with epidural anesthesia,children were randomly
divided into a sodium lactated Ringer's solution injection group(LR group)and a acetated Ringer's solution injection
group(AR group),and different groups of children were treated with the corresponding crystal solution for intra-operative maintenance.The vital signs and results of blood gas analysis,etc of the two groups were compared at T1(before the operation).T2(2hours after the beginning of operation)and T3(at the end of operation).Results Finally,22patients
in LR group and28patients in AR group had completed the study.The arterial partial pressure of carbondioxide(PaCO2),
blood Na+,K+,Ca2+,glu c o,hematocrit(HCT),bicarbonate(HCO/),total hemoglobin(THb),etc laboratory indicators
as well as vital signs of heart rate,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,body temperature,etc.showed no
statistically significant differences between the two groups at T1(all P>0.05).The lactate(Lac)levels at T2and T3in
AB group were obviously lower than tho in LR group(mmol/L:T2was1.01±0.21vs. 1.42±0.47.T3was1.38±0.53
vs.2.07±0.48,both P<0.05),while pH,ba excess(BE)and HCO3were obviously higher in AR group[pH:T2
was7.35±0.08vs.7.32±0.07,T3was7.33±0.06vs.7.28+0.03:BE(mmol/L):T2was 1.02±0.18vs.0.67+0.45.
T3was0.03±0.28vs.-0.01±0.57;HCOf(mmol/L):T2was21.28±1.20vs.20.10±0.17,T3was21.09±0.28vs.
19.96±6.67.all P<0.05].Conclusion In the orthopaedic surgery of children's tibia pudoarthrosis orthopaedic
operation,acetated Ringer's solution not only can maintain water,electrolyte,acid-ba balan(、e and blood circulatory
stabilities but also can reduce the in c rea of lactate level,which is conducive to main t aining the stability of the in t ernal
environment in the organism.
[Key words】Liquid management;Orthopaedic operation;Acetated Ringer's solution;lactated Ringer's solution
DOI:10.3969/j.issn.1008-9691.2019.01.027
小儿围手术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水和电解质紊乱，均可引起诸多问题，较成人更易危及生命。小儿围手术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要量（生理需要量），补充术前禁食和围手术期的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常：小儿骨科疾病
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有一定的特殊性，常以先天性胫骨假关节、髓关节发育不良、脊柱侧弯等骨发育畸形多见，多采用手术治疗，但长时间手术以及截骨矫形所致的液体丢失均可影响患儿水和电解质的平衡：本研究通过观察醋酸钠林格液和乳酸钠林格液对胫骨假关节联合矫治术患儿术中生命体征和血气分析等实验室检查指标的影响，为该类手术的液体管理提供参考。
1资料和方法
1.1临床资料：选择本院2016年10月至2018年10月收治的64例在全身麻醉复合连续硬膜外麻醉下行胫骨假关节联合矫治术的择期手术患儿。患儿美国麻醉医师协会（ASA）分级I~II级.年龄1~ 6岁，体质量在正常范围内，无心肺等基础疾病，无硬膜外麻醉禁忌证.术前无肝肾功能异常及贫血；患儿及家属签署知情同意书。
1.2分组及处理方法：按随机数字表法将患儿分为乳酸钠林格注射液组（LR组）和醋酸钠林格注射液组（AR组）。LR组术中输入乳酸钠林格注射液；AR组术中输入醋酸钠林格注射液。两组输液速度及输液量由麻醉医生根据“4_2_1”法则及患儿实际情况进行调整，术中补充液体总量为“补偿性扩容+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+再分布量”。进入手术室后常规监测心电图、脉搏血氧饱和度（SpO
2），无创血压。于麻醉诱导后橈动脉穿刺置管测量动脉血压。
boyi1.2.1麻醉诱导：两组均给予咪达哩仑0.1mg/kg，丙泊酚2.5-4mg/kg，顺式阿曲库钱0.1mg/kg，舒芬太尼0.3pg/kg静脉推注（静推）后行气管插管机械通气.根据呼气末二氧化碳分压（P et CO2）调整潮气量及频率，保持P et CO2在35~45mmHg（1mmHg=
0.133kPa）内。
the boss
1.2.2麻醉维持：吸入3%七氟烷（氧浓度50%，氧流量2L/mim），丙泊酚4~12mg•kg-1-h"静脉泵入，于L2-L3行硬膜外穿刺置管，给予0.2%罗哌卡因
0.5mL/kg行硬膜外麻醉，每4h追加1次。
1.3观察指标：于手术开始前（T1）、手术开始2h （T2）、术毕（T3）3个时间点进行血气分析、电解质等实验室检查并记录相应时间点患儿失血量、尿量、手术时间、心率、收缩压、舒张压、体温
1.4统计学方法：使用SPSS20.0统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料以均数土标准差G士s）表示，采用t检验和单因素方差分析；计数资料以例表示，采用X?检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果
2.1两组患儿一般情况比较：共14例患儿退出研究，8例因术中失血过多需输血.1例因术中体温降至35.5T以下，1例因动脉穿刺失败，4例因术中需纠酸补碱。最终50例患儿完成研究，LR组22例，AR组28例。两组患儿性别、年龄、体质量、失血量、尿量、手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05；表1），说明两组资料均衡，有可比性。
表1不同晶体液胫骨假手术联合矫治术液体管理
两组患儿一般资料比较
组别
例数性别（例）年龄体质量
warn（例）男性女性（月，％土S）(kg,x±s) LR组22121023.02±0.8512.02±0.25 AR组28151322.05±1.4311.23±0.74组别
例数失血量尿量手术时间
（例）(mL,x±s)(mL,%±s)(h,x±s)
LR组22105.29±8.24315.20±10.52 4.98±0.26 AR组28103.32±10.11318.12±9.31 5.04±017注：I.A为乳酸钠林格液，AR为醋酸钠林格液
2.2两组患儿T1、T2、T3各时间点心率、血压、体温比较（表2）：两组患儿T2、T3时心率、血压、体温与T1比较虽有不同程度波动，但均在正常范围内，两组各时间点间比较差异均无统I「学意义（均P>0.05）。
表2两组不同晶体液胫骨假手术联合矫治术液体管理
患儿心率、血压、体温比较（F士 s）
组别时间例数（例）心率（次/min）收缩压（mmHg）LR组T122100.76±1.4585」9±1.20 T22290.89±5.7472.21±3.82
T32296.45±2.1173.18±4.23
AR组T128102.24±2.4584.54±2.11
T22892.45±6.4171.69±4.26
T32895.47±3.2172.21±5.33组别时间例数（例）舒张压（mmHg）体温（t）
LR组T1224&21±3.3036.71±0.29
T22236.87±3.0236.04±0.29
T32235.29±1.3036.39±0.25
AR组T12849.34±3.3836.80±0」2
T22838.45±2.4936.19±0.11
T32836.56±2」936.43±0.19注：LA为乳酸钠林格液.AR为醋酸钠林格液.T1为手术开始前. T2为手术开始2h,T3为术毕
2.3两组患儿血气分析和电解质等实验室检查指标的比较（表3）：T1、T2及T3时两组患儿动脉血二氧化碳分压（PaCOJ及血Na*、K+、Ca2+、血糖、血细胞比容（HCT）、总血红蛋A（THb）比较差异均无统计学意义（均P>0.05）o T2、T3时AR组血乳酸（Lae）水平较LR组明显降低，pH值、碱剩余（BE）、碳酸氢根（HCO3-）较LR组明显升高（均P<0.05）。
中国中西医结合急救杂志2019年1月第26卷第1期Chin JTCMWMCrit Care,January2019,Vol.26,Nc.l・115・
表3两组不同晶体液胫骨假手术联合矫治术液体管理患儿不同时间点血气分析及电解质等实验室检查结果比较（x±s）组别时间例数（例）pH值PaCO2(mmHg)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Ca2+(mmol/L)血糖(mmol/L) LR组T1227.39±0.0639.01±0.38139.62±2」0 3.79±0.24 1.16±0.04 5.11±0.1I T2227.32±0.0740.12±1.19140」4±2」6 3.80±0.33±0.036」9±0.53
T3227.28±0.0339.58±2.01139.37±1.73 3.80±0.581」4±0.0X 5.90±0.22 AR组T1287.38±0.0438.11±1.45138.19±3.21 3.82±0」7 1.16±0.03 5.12±0.05 T2287.35±0.08a39.19±1.28139.02±2.19 3.75±0.21 1.14±0.02 6.21±0.34
T3287.33±0.06a40.20±1.24138.33±2.36 3.81±0.111」5±0.04 5.91±0.19组别时间例数（例）Lac(mmol/L)HCT HCO3~(mmol/L)BE(mmol/L)THb(g/L)
complimentLR组T1220.98±0」70.33±0.0123.12±0.18 1.08±0.3411.37±0.82 T222 1.42±0.470.29±0.0120.10±0.170.67±0.459.30±0.28
T322 2.07±0.480.26±0.0119.96±0.67-0.01±0.579.02±0.61
AR组T1280.95±0.320.32±0.0123.11±0.21 1.09±0.2111.38±0.78 T228 1.01±0.21a0.29±0.0121.28±1.20a 1.02±0.18a9.29±0.34
T328 1.38±0.53a0.26±0.0121.09±0.28a0.03±0.28a9.01±0.54注：LA为乳酸钠林格液.AR为醋酸钠林格液,T1为手术开始前，T2为手术开始2h,T3为术毕；与LR组比较.a P<0.05
3讨论
人体内环境的稳定与体液容量、电解质浓度、渗透浓度和P H值等均有关，围手术期患者体液容量、电解质浓度和成分等的变化对器官功能稳定、手术成功、患者术后的恢复均有重要影响门。小儿先天性胫骨假关节是儿童骨科具有挑战、难以治愈的疾病之一⑦'：。长时间的手术打击、血液丢失及术中止血带的应用等各个方面都有可能造成患儿电解质和酸碱平衡紊乱。术中补液为保持组织、器官的有效灌注，维持氧运输、体液、电解质浓度和血糖水平在正常范围起重要作用。本研究以乳酸钠林格液为对照，评估先天性胫骨假关节联合矫治手术中醋酸林格液对患儿内环境的影响。
血Lac主要由骨骼肌和红细胞产生，是机体无氧代谢的终产物，其水平可反映组织代谢、供氧及灌注水平，当氧供减少、代谢增加或循环障碍时均可导致Lac增多。本研究显示，AR组和I.R组T2、T3时Lac水平均较T1时有不同程度的增加,pH值、BE、HCO「较T1有不同程度的下降。可能是由于长时间止血带充气结束后.下肢代谢产物在肢体再灌注时被血浆碳酸氢盐缓冲而造成HCO「浓度降低，以及下肢无氧代谢时大量堆积的乳酸进入体循环造成。而血浆碳酸氢盐缓冲生成的CO?通过呼吸迅速排出体外，因而在T2、T3时PaC®无明显增高。有研究显示，止血带充气至放气30mini Jn这段时间内，动脉
血Lae水平均高于基础值4.止血带放气后pH值10-30min后才能回到基线水平"。而且，术中患儿均有不同程度的血液丢失，虽未达到输血指征，但血液的丢失有可能导致机体微循环灌注不良，携氧能力下降.组织供氧受阻而致Lac增高。另外，手术打击下机体的应激状态导致体内代谢增加也有可能是Lac增高的原因。
动脉血Lac是反映机体病理生理变化的有效指标，当Lac>2mmol/L时，称为高乳酸血症。有研究表明，在临床上大量使用含乳酸盐的液体时可致高乳酸血症*，在对青蛙和大鼠的动物实验表明，Lae增高可以降低氧化磷酸化水平，抑制心肌组织对糖的利用，导致心肌收缩力降低进而影响正常心律7o更有学者认为，早期Lac水平的监测更有临床意义，可作为预测休克及循环衰竭的危险因子之-8o因而在围术期管理中，需要更加注重Lar的监测及处理。
本研究显示，虽然两组Lac水平均有增高，但AR组的增高程度明显低于1.R组：乳酸钠林格液是在1932年由Hartmann在原有林格液基础上，添加了乳酸钠制成的，但作为一个外消旋体，乳酸根必须先氧化成丙酮酸，再在肝内通过三竣酸循环形成碳HCO「，从而起到缓冲作用醋酸林格液利用醋酸根代替乳酸根维持酸碱平衡，其还和脂肪酸一样.可作为能量使用，除肝代谢途径外，少量醋酸根可转化为乙酰辅酶A进入三竣酸循环，生成等物质量的离子发挥缓冲作用.成人醋酸代谢速度为300mmol/h，为Lac的2倍，可发挥最大酸碱平衡缓冲能力，同时减少肝脏负担关于醋酸林格液及乳酸林格液的1篇Meta分析'°也指出，术中使用醋酸林格液作为维持液体的患者pH值高于乳酸林格液组.血Lac则是乳酸
林格液组高于醋酸林格液组。另外，醋酸林格液］卅值更接近生理水平.这也可能是本研究AR组T2、T3时P H值虽有所下降，但相比LR组更接近正常生理值的原因。动物实验也表明，乳酸钠林格液能改善动物凝血功能.减轻肺
・116・中国中两医结合急救朵志2019年I丿]第26卷第1期Chin J TCM WM(同(Mr January2019,Vcl.26,U).l
组织病理损害
本研究显示，T1-T3各时间点两组患儿生命体征和血Na\K\Ca2+浓度及PaCO2,HCT,THb、血糖比较差异均无统计学意义，说明在扩容和维持电解质平衡功能上，二者并无明显差异：
综上所述，在小儿先天性胫骨假关节手术中，由于手术时间长、失血多，易使患儿岀现水、电解质及酸碱失衡.而术中使用醋酸林格液作为维持液体，既可维持水、电解质和酸碱平衡及循环稳定，又可降低血Lae水平，有利于维持机体内环境稳定。
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(收稿日期:2019-01-01)
•学术活动预告•
中华医学会第13次全国重症医学大会
为促进我国重症医学学科繁荣发展，搭建不同学术思想融合，产学研结合转化.为医学发展服务，为医、患服务的综合交流平台.不断推动重症医学进步9创新.提高重症及相关专业医务1：作者诊治水平.保障人民健康和生命安全，中华医学会重症庚学分会经讨论，定于2019年5月23-26日在珠海国际会展屮心召开“中华医学会第13次全国庭症医学大会”此次会议是屮华医学会重症医学分会2019年年会，预计参会人员达到15000人会议将介绍重症医学最新进展，讨论学科前沿问题，币：点交流近年来重症医学领域在临床和科研方面取得的成果大会届时将邀请国内外著名顶级朿症医学和相关专业专家，近I()00个W题报告会议形式与以往相比，更加丰富，包括主题讲座.专傢论述.主题辩论.疋反方陈述(Pm&Con)，病例讨论. II通症专家论述，专家教授查房冲美、中欧论坛，青年论坛.WORKSHOP
会议时间：2019年5月23—26H
会议地点：珠海国际会展中心(广东省珠海市香洲区银湾路1663号)
主办单位：中华医学会，中华医学会重症医学分会
学分授予：参会者将获得国家级•类继续教育学分
中华医学会学术会务部
地址：北京市东四西大街42号.100710
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