天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会
英语同声传译IEC of The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chine Medicine
提请伦理审查申请书
Application Form of Ethical Review
天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会：
临床研究，将在 天津中医药大学第一附属医院 开展临床研究，现报请伦理审查。
提交审查项目的有关资料：（请在提交资料后的□内打“√”）
| 文件名称 | 申请人 | 受理人 |
1 | 提请伦理审查申请书 | □ | □ |
2 | 申办单位企业法人营业执照、医疗器械生产企业许可证复印件 | □ | □ |
goldrush3 | 注册产品标准或相应的国家、行业标准 | □choices | □ |
4 | 产品检验报告、自测报告 | □ | □ |
彭薇薇5 | 主要研究者履历 | □ | □ |
6 | 专业科室人员配备及设备设施情况介绍 | 音标教学视频□ | □ |
7 | 临床试验方案（版本号：第*版 版本日期：**********） | □ | □ |
8 | 临床试验方案摘要 | □ | □ |
9 | 知情同意书（版本号：第*版 版本日期：**********） | □ | □ |
10 | CRF，受试者日记卡和其他问卷（如有） | source是什么意思 □ | □ |
11 | 招募受试者的材料（如有） | □ | □ |
12 | 所有以前其他伦理委员会或管理机构对申请研究项目的重要决定（如有） | □ | □ |
受理人确认签字： | |
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注：第2～12项需各提供11份
请批复。
协调研究者签字：
申办者代表签字：
联系电话：
申办单位：
日 期：
天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会
IEC of The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chine Medicine
受 理 通 知
Document Receipt Form
临床研究项目： 临床试验
临床研究批文：
申办单位：
协调研究者：
受理号：
受理类型：□初始审查
□修改后送审 □修正方案 □不良事件报告
□跟踪审查报告 □违反方案报告 □结题报告
经初步审核，该项目提交资料齐全，同意提交审查。本伦理委员会将于cleavage 年 月
rider什么意思 日 时在天津中医药大学第一附属医院禀告 召开会议。请届时与会并准备接受专家质询。
签发人：
日 期：
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确认回执
我确认已收到该受理通知。
协调研究者签字：
申办者代表签字：id是什么意思啊
日期：
